机械通气患者易并发急性胃肠功能障碍一直受到关注，2012年欧洲危重病学会针对重症患者胃肠道功能障碍，提出了急性胃肠道损伤（acute gastrointestinal injury, AGI）分级及相关治疗措施^[1]，有一定的临床价值，AGI分级与ICU喂养不耐受具有较强的相关性^[2]，现已广泛应用于指导重症患者早期肠内营养支持和肠康复治疗^[3-4]。但是AGI分级主要依靠临床症状和体征，主观性强，临床应用时可能出现一定差异。与其他器官损伤相比，肠道损伤的血清学指标也较少，例如血乳酸水平^[5]和凝血时间^[6]等指标可作为脓毒症的观察指标，但却不具备肠道特异性。

近年来国内外多项研究显示，血清瓜氨酸（citrulline, CIT）和肠型脂肪酸结合蛋白（intestinal type fatty acid binding protein, IFABP）可在一定程度上反映危重症患者的肠道功能，但CIT受患者肾功能影响较大。

故本研究试图探讨腹内压（intra-abdominal pressure, IAP）联合IFABP在机械通气患者并发AGI中早期诊断价值，为临床早期诊断和治疗AGI提供量化的客观指标。

本试验采用前瞻性研究，选择2015年8月至2015年12月天津市第一中心医院ICU收治的有创机械通气患者。主要原发病包括重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作、肺栓塞、急性心肌梗死、病理产科、脑血管意外、大面积烧伤和严重创伤等危重症患者，纳入标准：①有创机械通气≥72 h；②无胃肠道创伤或手术史者；排除标准：机械通气前已存在AGI、膀胱术后及肾移植术后等患者及特征人群（孕妇、哺乳期妇女、年龄小于14岁、精神病患者等）。

经本院伦理委员会讨论通过（E2013004K），并征得家属知情同意后，最终纳入患者119例，其中并发AGI患者共78例（AGI组），机械通气未并发AGI患者41例（非AGI组）。记录全部患者开始机械通气时的APACHE Ⅱ评分、身高质量指数（body mass index, BMI）、动脉血乳酸（lactic acid, Lac）、平均动脉压（mean arterial pressure, MAP），并记录患者机械通气时间；记录患者机械通气期间呼气末正压（end-expiratory positive pressure, PEEP）、氧合指数、IAP（AGI组记录确诊AGI时指标，非AGI组记录开始机械通气时指标）。

非AGI组患者随机（随机数字法）取血，AGI组为确诊AGI时采集患者静脉血2 mL，经3 000 r/min离心5 min（中国北京白洋医疗器械有限公司CDB3-32离心机），上清液液置于-80℃冰箱保存（中国青岛海尔特种电器有限公司DW-86L388立式超低温保存箱）。采用ELISA法检测静脉血液中CIT和IFABP的表达量（中国武汉华美公司ELISA酶免试剂盒）。

依据Bodnár等^[7]使用的间接测量法：患者仰卧位，排空膀胱，采用前茂企业（中国上海）AbViser膀胱内静压监测包（ABV300），通过三通将换能器与导尿管连接，换能器与导联线连接通过模块将数字显示在监护仪上，每次测量时通过三通向膀胱内注入20 ml生理盐水将换能器置于耻骨联合水平面，测得的数据即为膀胱内压值，亦即IAP。

使用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，两组患者年龄、APACHE Ⅱ、BMI、Lac、MAP采用成组t检验分析；Logistic回归分析分析AGI的危险因素；计算CIT、IFABP、机械通气时间、PEEP、氧合指数及IAP评估患者AGI的特异性和敏感性，绘制ROC曲线（受试者工作特征曲线），采用Pearson线性相关对本研究中IAP与IFABP进行相关分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

两组患者行机械通气时基线水平指标如：性别、年龄、APACHEⅡ评分、BMI指数、Lac及MAP在两组患者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

分析结果显示：协变量机械通气时间、氧合指数、PEEP、CIT、IFABP及IAP的OR值均大于1，提示机械通气时间、氧合指数、PEEP、CIT、IFABP及IAP均是危险因素，可增加机械通气患者并发AGI的发生率。见表 2。

ROC曲线结果显示：危险因素IAP、IFABP、机械通气时间及PEEP的曲线下面积均大于0.5，对机械通气患者并发AGI有一定的预测诊断价值；而危险因素CIT和氧合指数的曲线下面积均小于0.5，对机械通气患者并发AGI没有预测诊断价值。其中，IAP的敏感性、特异性分别为95.0%、80.0%，IFABP的敏感性、特异性分别为87.5%、50.0%，机械通气时间和PEEP的特异性及敏感性相对较低，提示这两项指标对机械通气患者并发AGI的预测诊断价值较小。见表 3, 图 1。

图 1 ROC曲线分析AGI危险因素 Fig 1 ROC curve analysis AGI risk factors

图选项

使用Pearson线性相关对其分析，发现两者具有一定的相关性，IAP与IFABP相关系数r = 0.621，P = 0.031。散点图分布见图 2。

图 2 IAP与IFABP的关系 Fig 2 The relationship between IAP and IFABP

图选项

研究显示，危重症患者AGI发生率很高，最常见的症状是胃肠音减弱和消失^[8]。接受机械通气治疗的患者AGI的发生率可达42.7%，明显高于非机械通气患者^[9]，突出表现为IAP升高。IAP可以作为AGI分级的重要依据，也是AGI患者院内死亡的重要因素；有研究显示，IAP和腹腔灌注压水平均与危重病患者的病情严重程度和预后密切相关^[10]。本研究分析了AGI发生的诸多危险因素，结果显示，机械通气时间、氧合指数、PEEP、CIT、IFABP及IAP均是AGI发生的危险因素（OR值均大于1），均可增加机械通气患者并发AGI的风险。其中IAP、IFABP、机械通气时间及PEEP的ROC曲线下面积均大于0.5，提示这些指标对机械通气患者并发AGI有一定的预测诊断价值。

IAP是AGI的重要客观指标，随着IAP的不断升高，其对患者肾脏系统、呼吸系统、神经系统和心血管系统的影响也越严重^[11]。本试验结果显示，IAP诊断AGI的敏感性、特异性分别为95.0%、80.0%，故可作为AGI早期诊断的可靠指标。IFABP仅存在于成熟的绒毛上皮细胞中，相对分子质量约为15 000，正常情况下，血清中的IFABP含量极少，但在肠上皮细胞受损、细胞通透性增加时，IFABP则通过毛细血管和毛细淋巴管释放入血^[12]，且IFABP较为稳定，室温中可保持24 h，因此适合作为评价肠细胞早期损伤的标志物^[13-14]。朱承睿等^[15]的研究表明，对于重度脓毒症患者，其血清中IFABP的浓度与APACHE Ⅱ评分、TNF-α、IL-6有一定的相关性。本试验结果显示，IFABP诊断AGI的敏感性、特异性分别为87.5%、50.0%，也可作为AGI早期诊断的较好指标。且IAP与IFABP之间具有线性相关关系，有统计学差异（P＜0.05），二者联合可为临床AGI诊断提供一定的客观依据。笔者认为，二者具有相关性的可能原因在于：腹压升高，心排出量下降，下腔静脉压力显著升高，胃肠道血液灌注量减少，造成局部应激性溃疡，胃肠道黏膜淤血；肠屏障功能受损，肠道系统血液灌注锐减，肠黏膜受损，肠上皮细胞发生凋亡和坏死^[16]，肠绒毛内的血管襻呈U型极度弯曲，血供减少导致氧的逆向交换，肠绒毛缺氧，其中绒毛顶端损伤最重，而这正是IFABP特异性存在的部位。

同样作为肠道功能血清学指标，CIT是一种非蛋白质的α-氨基酸，以谷氨酰胺为前体，在小肠黏膜上皮细胞、吸收上皮细胞中特异性合成，当患者发生胃肠功能障碍时，小肠黏膜上皮细胞合成并释放进入血液循环中的CIT数量减少^[17]。但是由于近80%的CIT经肾脏代谢，有实验证实中度肾功能不全患者（内生肌酐清除率≤50 ml/min），瓜氨酸体内浓度水平因肌酐清除率降低而升高，但数据均无统一性^[18-19]。

本试验显示IAP和IFABP均对AGI诊断有一定的价值，IAP的敏感性和特异性均高于IFABP，但在临床操作过程中，IAP的干扰因素较多，测量必须严格按照操作要求进行方能获得准确结果。而机械通气时间和PEEP虽然对AGI诊断的敏感性和特异性均较低，但是也提示长期带机和高PEEP支持的患者需警惕AGI的发生。另外，本试验未对不同级别的AGI患者进行分层分析，也未对不同程度肾功能不全患者的血浆CIT水平进行深入探讨，还需进一步细化研究。

机械通气患者AGI的发生率高，与患者预后密切相关。及早诊断能有效预防和治疗患者胃肠功能障碍，防止病情发展，因此，研究评价胃肠功能障碍的客观指标，具有非常重要的临床意义。