急性有机磷农药中毒（acute organophosphoruspesticide poisoning，AOPP）是目前临床急危重症之一，具有起病急、病情凶险特点，病死率为10%以上^[1-2]。AOPP对人体多个脏器造成不可逆的损伤，出现诸多并发症，其中以心肌细胞受损最为明显。目前研究认为超敏肌钙蛋白I（high-sensitivity cardiac troponin I, hs-cTnI）能够对轻微心肌损伤作出早期诊断，其敏感性是传统肌钙蛋白检测的100倍^[3]。可溶性致癌抑制因子2（soluble suppression of tumorigenicity 2, sST2）是白介素1受体家族成员之一，是心肌细胞、心肌成纤维细胞受负荷变化时分泌的一种血清蛋白，与心肌坏死具有相关性^[4]。本研究旨在探讨hs-TnI和sST2与AOPP患者心肌损伤的相关性。

选择2014年3月至2018年10月在衡水市人民医院住院治疗的AOPP患者168例。纳入标准：符合第九版《内科学》AOPP诊断标准^[5]，均为口服中毒，中毒剂量50~150 mL，中毒时间小于2 h。排除标准：心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、自身免疫及血液系统疾病、严重肝肾功能不全、急慢性感染性疾病及恶性肿瘤等患者。168例患者包括甲拌磷中毒42例，对硫磷中毒36例，氧化乐果中毒26例，甲胺磷中毒24例，乐果中毒21例，敌敌畏中毒19例。其中男78例，女90例，年龄16~56岁，（42.37±2.18）岁。

所有患者入院后均行催吐、洗胃、导泻，抗胆碱和胆碱酯酶复能剂等常规治疗等。按照第九版《内科学》AOPP中毒诊断分级：分为轻度中毒45例，中度中毒55例，重度中毒68例。中毒患者病情稳定好转后出院，未发生死亡。另选取同期本院健康体检者30例作为对照组。其中男女各15例，年龄35~50岁，（43.31±3.84）岁，各组间在年龄、性别、体质量等方面差异无统计学意义(P > 0.05)，具有均衡性。

AOPP患者分别于入院后1、4、12 h，抽取肘静脉血3 mL，应用Cardiac Reader自动检测分析仪测定cTnI(参考值0~0.5 ng/mL)、hs-cTnI(参考值0~0.08 ng/mL)、NT-proBNP(参考值0~250 pg/mL)。同时采血5 mL，3 000 r/min，离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附(ELISA)试验法检测sST2(< 35 ng/mL)，试剂盒由美国C&D公司提供。本研究方案经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属知情同意并签署同意书。观察所有患者的临床病情及心电图变化。

所有数据均使用SPSS 21.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料2×2表组间对比采用χ²检验; 相关性分析用Spearman相关检验; 以P < 0.05差异有统计学意义。

不同中毒程度AOPP患者性别、年龄、体质量、中毒就诊时间等临床资料比较，组间差异无统计学意义（P > 0.05）。在中毒剂量方面，各组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。

入院后1 h，不同中毒程度患者hs-cTnI均高于对照组，重度组高于轻度组和中度组; 组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)。但各组间cTnI水平差异无统计学意义(P > 0.05)。入院后4 h、12 h，各组间cTnI、hs-cTnI均明显高于对照组，随着中毒程度增加以及时间延长，cTnI、hs-cTnI均呈递增趋势，并且入院后12 h显著高于入院后4 h，组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 2。

入院后1 h，AOPP患者sST2水平高于对照组，重度组高于轻度组、中度组; 组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)。入院后4 h、12 h，各组sST2均明显升高，以重度组升高最为显著; 入院后12 h各组显著高于入院后4 h各组，组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)。入院后1 h，各组NT-proBNP均在正常范围。入院后4 h、12 h，NT-proBNP随时间逐渐升高，重度组明显高于各组，组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 3。

相关性分析提示，AOPP患者hs-TnI和sST2呈正相关(r=0.776, P < 0.01)。hs-TnI和sST2与AOPP患者中毒程度呈正相关(r=0.958, P < 0.01; r=0.844, P < 0.01)。即患者中毒程度越重，hs-TnI和sST2浓度越高，心肌损伤越重，见图 1~2。

图 1 hs-TnI与AOPP中毒程度的相关性 Fig 1 Correlation between hs-TnI and the severity of AOPP

图选项

图 2 sST2与AOPP中毒程度的相关性 Fig 2 Correlation between sST2 and the severity of AOPP

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AOPP主要是乙酰胆碱蓄积，产生一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。临床易忽视中毒对心肌的损害，其机制可能是：①毒物直接导致心肌细胞损伤^[6]; ②乙酰胆碱大量蓄积，离子通道异常，心脏传导系统抑制^[7]; ③中毒后诱发全身炎症反应，导致心肌细胞炎症性损伤及心功能抑制^[8]; ④治疗过程中呕吐、洗胃等导致电解质紊乱，血液浓缩，血黏度增高^[9]; ⑤中毒导致交感神经兴奋，同时抗胆碱药物治疗导致心率增快，心肌耗氧量增多，加重细胞缺血。表现为冠状动脉供血不足、心律失常，心肌收缩力减弱等。若患者错过最佳治疗时期，会导致心源性猝死。早期识别有助于早期诊断和早期干预^[10]，降低患者病死率、提高生存质量。

cTnI是心肌特异的调节蛋白，是心肌损害特异度与敏感度较好的标志物，其中cTnI仅存在于心肌，当各种原因引发心肌损伤时，大量cTnI会进入血液循环，导致血中cTnI明显增加，多于发病后3~6 h被检测到，18~24 h达到高峰，持续6~10 d^[11]，近年被用于中毒性心肌损伤的诊断。但血循环内cTnI水平往往较低，其检测血样的血清浓度过低，加之检测技术、方法敏感性有限，仍有误诊、漏诊的风险^[12]。由于中毒程度不同，cTnI浓度上升时间还需延后。但随着hs-cTnI测定技术的广泛运用, 其较低浓度阈值就可检测出心肌坏死。相关报道发现^[13]，心肌损伤发生后的3 h内，血清hs-cTnI水平即可上升。对于可疑患者合并微弱心肌损伤的症状，通过检测hs-cTnI来提高检出率并且可联合其他心肌标志物。本研究结果提示，hs-cTnI在早期诊断AOPP患者心肌损伤中发挥着重要作用，比cTnI检测时间提前，浓度升高明显，能更好地进行临床评估和指导治疗策略。此外，hs-cTnI水平可以有效地对患者疾病情况进行客观反映，协助判断中毒的程度。

ST2是白细胞介素-1 (IL-1)受体家族成员之一，分为跨膜ST2（ST2L）和可溶性ST2（sST2）。sST2是受机械应力诱导产生的一种蛋白，参与机体多种病理生理学过程，与心血管疾病的关系密切。作为一种能同时反映炎症、纤维化及心肌牵张力的新型生物标志物，可预测不良心血管事件的发生^[14-15]。sST2在机体发病后2~4 h增高，在6~17 h达到峰值，在发病1周后逐步下降，变化趋势独立于NT-proBNP^[16-17]。机制可能是心肌缺血、缺氧后，心肌细胞损伤和坏死引起局部单核巨噬细胞系统激活，损伤组织中的促炎细胞因子激活相邻的心肌细胞分泌sST2^[18]; 其次，心肌坏死后，产生的心脏机械超负荷诱导sST2产生。本研究结果发现重度AOPP患者入院后1 h，sST2高于对照组，重度组高于轻度组、中度组; 组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)。入院后4 h、12 h，各组sST2均明显升高，重度组升高最为明显; 入院后12 h与入院后4 h比较，sST2升高明显，组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)。相关分析结果，hs-TnI浓度和sST2浓度呈正相关。两者与AOPP病情程度亦呈正相关关系。提示hs-TnI联合sST2可以更好地早期评估中毒后心肌损伤，其浓度越高，心肌损伤就越重。

血清胆碱酯酶下降程度并不能将有机磷农药的中毒程度充分反映出来，更无法评估患者心肌损伤的病情。N末端B型钠尿肽（N-terminal probrainnatriuretic peptide，NT-proBNP）是评价AOPP病情的另一个重要指标，它是一种具有多种生物学效应的肽类激素。有研究表明，心肌缺血、缺氧是NT-proBNP释放的重要启动因子，直接由损伤和（或）坏死的心肌细胞释放^[19]; 并且心肌坏死后增加心室张力，导致局部室壁牵张力、负荷变化，引起室壁运动异常和心功能下降，进一步刺激其合成和分泌^[20-21]。NT-proBNP水平与心功能及心肌缺血坏死程度密切相关^[22]，但易受年龄、肾功能及体质量等影响。本次研究证实，NT-proBNP可评估AOPP心肌损伤的严重程度。心肌损伤越严重，NTproBNP水平越高。而且随着AOPP患者中毒程度的加重，NT-proBNP水平逐渐升高。

综上所述，当AOPP引起心肌损伤后，尽早检测hs-cTnI、sST2水平，可以早期识别心肌损害，积极评价心肌损害的程度，及时指导和调整治疗措施，减轻心脏功能的进一步恶化，提高远期预后。