创伤性主动脉损伤是严重创伤患者一类合并症，病情紧急，病死率高，且易发生漏诊。近年来，我院应用TEVAR(thoracic endovascular repair, TEVAR)手术治疗创伤性主动脉损伤患者18例，预后良好，本文将结合病例特点及相关文献探讨创伤性主动脉损伤的发生机制及治疗方案。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2013年10月至2017年10月浙江大学医学院附属第二医院共收治创伤性主动脉损伤18例，均由主动脉CTA确诊，年龄22~73岁，均为多发伤，其中男17例，女1例，高处坠落伤9例，车祸伤9例，纵隔血肿4例，胸腔积液17例，肋骨骨折14例，肺挫伤10例，头部外伤7例，肾挫伤3例，脾挫伤2例，椎骨骨折7例，骨盆骨折4例，合并其他部位骨折10例，所有主动脉损伤部位位于左锁骨下动脉远端1~5 cm处，所有患者均行TEVAR手术。

1.2 入院处理方式

所有多发伤患者入院后均行常规抽血化验及相关检查，如怀疑有主动脉损伤，立刻行主动脉增强CT检查，明确诊断，同时将收缩压控制在120 mmHg以下(1mmHg=0.133kpa)，心率控制在80次/min以下，如患者无致命性合并症，尽快予以介入干预。本研究纳入18例患者中急诊(明确诊断后24 h以内)17例，限期1例。

1.3 手术方式

手术均于杂交手术室进行，麻醉方式可根据患者病情严重程度以及手术需要来选择，对于生命体征不稳定，手术过程中无法有效配合患者均采用全麻，反之可选择局麻手术。患者取平卧位，麻醉后，常规铺巾消毒，切口暴露右侧股动脉，肝素化(100 U/kg)15例，比伐卢定抗凝3例，置入造影导管，造影后确认主动脉真腔及破口位置，标记左锁骨下动脉开口位置，更换超硬导丝，导入主动脉覆膜支架释放系统，确定锚定区后，收缩压降至90 mmHg后释放支架，支架置入后再次造影确认破口封闭是否完全，有无内漏，支架近、远端有无夹层形成，左锁骨下动脉显影是否良好。

2 结果

应用Hercules主动脉覆膜支架11例(Microport公司)，Captiva主动脉覆膜支架5例(Medtronic公司)，Ankura主动脉覆膜支架2例(Lifetech，深圳先健)；局麻5例，全麻13例，术后无死亡病例，1例患者术后1 d因家庭原因自动出院，2例患者破口距离左锁骨下动脉开口距离小于1.5 cm，左锁骨下动脉开口部分被覆盖，造影延迟显影。所有患者术后均未出现脊髓缺血，上肢缺血，脑梗等并发症。

随访时间3个月至3年不等，除1例自动出院患者无随访信息，其余17例患者术后复查主动脉CTA均未出现支架内漏，支架移位，截瘫，脑卒中等相关并发症。

3 讨论

创伤性主动脉损伤病死率极高^[1]，超过%的患者当场死亡，余送至医院患者如不及时处理，将有超过30%患者24 h内死亡^[2-3]。

3.1 创伤性主动脉损伤发生机制

钝性外力以及锐性外力均可导致创伤性主动脉损伤，锐力导致的损伤大多当场死亡，来不及救治，当遭遇钝性急减速外力时，主动脉损伤约80%~90%发生于主动脉峡部^[5]，主动脉峡部的动脉韧带位置相对固定，与活动度较大的主动脉弓以及降主动脉近端产生剪切力，容易引起主动脉弓降连接处撕裂，即创伤性主动脉夹层。此外，胸部的前后位受压导致的升主动脉扭转损伤，垂直减速导致的“水锤效应”等都是造成主动脉峡部以外部位损伤的原因^[4]，本研究中18例患者均为主动脉峡部损伤。

3.2 创伤性主动脉损伤的诊断

对于外伤尤其是车祸和高处坠落伤患者，都要排除主动脉损伤。X线通常是第一手资料，当发现纵隔增宽、移位或是胸腔积液的时候，应积极完善主动脉CTA，纵隔血肿，血胸，主动脉轮廓，假性动脉瘤位置以及内膜撕裂程度均可通过CTA进行详细评估^[6]。超声对于评估患者心功能和整体情况有重要作用，但是对主动脉损伤诊断的灵敏性较差^[7]。

3.3 创伤性主动脉损伤的治疗

创伤性主动脉损伤的治疗有开放性手术、TEVAR以及保守治疗三种。开放性手术风险大，尤其对于多发伤急诊入院的患者，没有完善的术前检查，无法对患者的手术耐受程度进行精确评估，手术过程中的麻醉，体位摆放，单肺通气，肝素化，主动脉夹闭等环节都有可能对患者造成致命性的后果，有文献表明，创伤性主动脉损伤的开放手术病死率达20%，术后并发症尤其是截瘫率达14%^[8]，相比较而言，TEVAR手术安全性更高，对患者的创伤更小，文献数据表明，TEVAR术后病死率，截瘫等发生率明显低于开放手术^[9]，最新的指南均将TEVAR作为创伤性主动脉夹层的首选治疗方案^[10-11]。保守治疗病死率高^[9]，仅适合于损伤轻微，有内膜撕裂而无血肿形成患者，或是有其他致命合并症无法及时手术患者，保守治疗期间应积极复查CTA判断病情进展情况。

本组共18例患者，均采用TEVAR手术，除1例术后出院无随访资料，其余患者均未出现死亡，截瘫，卒中等相关并发症，治疗效果良好。

关于TEVAR手术的手术时机，多数文献主张尽早对损伤的主动脉进行处理^[12]，也有文献报道明确诊断后7~14 d再行治疗^[13]。欧洲血管外科学会指南建议，仅对主动脉血肿小于1.5 cm且无破裂风险的患者，可考虑延迟处理^[11]。但是目前仍缺乏足够的临床依据对TEVAR的手术时机进行准确划分，更多还是靠临床经验以及患者本身的情况来决定。

3.4 左锁骨下动脉的处理

由于动脉韧带位置靠近左锁骨下动脉，对于左锁骨下动脉的处理，目前仍存在较多争议^[14]。有学者认为在创伤性主动脉损伤的TEVAR手术中覆盖左锁骨下动脉是安全的，患者在术后疼痛，上肢麻痹，感觉异常，卒中等方面均差异无统计学意义^[15]。也有研究表明覆盖左锁骨下动脉后，右锁骨下动脉会出现代偿性增粗^[16]。另一方面，左锁骨下动脉重建无论是烟囱技术还是开放手术，同样会带来手术风险^[17]，但是有左乳内动脉冠脉搭桥病史，左椎动脉优势型等患者，还是建议同期行左锁骨下动脉重建，对于术后延迟出现上肢缺血等症状，可二次行锁骨下动脉重建术^[18]。近年来开始应用的单分支支架可能是解决左锁骨下动脉问题较好的办法，但是由于应用时间较短，其安全性及有效性仍有待验证^[19]。

3.5 支架大小的选择

关于支架大小的选择，指南中建议支架较血管直径扩大在10%左右，减少内漏，支架移位等并发症的发生，对于血压偏低的患者，可适当增加选择支架的直径，但不得超过20%。而对于血压偏高且难以控制患者，可适当减小支架直径^[11]。对于年轻人，血管弹性较大，IVUS可以用于对血管直径的评估，此外IVUS对支架置入后效果的评估也有着较好的效果^[20]。

综上，TEVAR是治疗创伤性主动脉损伤安全、迅速而有效的办法，但其长期的疗效仍有待进一步评估，随着手术技术及支架材料的进一步发展，相信主动脉损伤患者必将得到更好的救治。