中华急诊医学杂志  2019, Vol. 28 Issue (2): 203-207   DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.02.015
比较HEART、GRACE评分对急诊科急性胸痛患者30天心血管不良事件的预测价值
黄振华 , 肖孝勇 , 叶子 , 蒋鹏 , 陈伟栋 , 廖瑾莉 , 熊艳 , 詹红     
中山大学附属第一医院急诊科,广州 510080
摘要: 目的 评价HEART评分、GRACE评分对急诊科急性胸痛患者危险分层及30 d心血管不良事件的预测价值。方法 使用前瞻性观察研究的方法,收集2016年1月1日至2017年9月1日在中山大学附属第一医院急诊科首诊的年龄≥18岁急性胸痛的患者,记录患者临床基本资料并完成HEART、GRACE评分的计算,并对纳入的病例进行30 d的随访,随访内容主要为心血管不良事件。结果 本研究纳入1 004例急性胸痛的患者进行分析,本研究入选600例患者,年龄20~98岁(63.28±15.47)岁,男性351例(58.5%),女性249例(41.5%)。MACE组患者年龄、既往史(吸烟、冠心病、糖尿病)比率、GRACE评分、HEART评分均高于非MACE组患者,两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。HEART评分对30 d心血管不良事件的评估ROC曲线下面积(95%CI)为0.817(95%CI:0.771 ~0.863),而GRACE评分为0.739(95%CI:0.687~0.791);不同GRACE评分和HEART评分危险分层发生MACE概率6.2%、19.7%、35.1%和4.1%、15.1%、56.5%。结论 HEART评分对急诊科急性胸痛患者30 d心血管不良事件预测价值优于GRACE评分。
关键词: HEART评分     GRACE评分     急性胸痛     预后    
Comparison of HEART and GRACE scores for 30-day predictive value in patients with acute chest pain in emergency department
Huang Zhenhua , Xiao Xiaoyong , Ye Zi , Jiang Peng , Chen Weidong , Liao Jinli , Xiong Yan , Zhan Hong     
Department of Emergency, The First Affiliated Hospital of Sun Sat-sen University, Guangzhou 510080, China
Abstract: Objective To evaluate the predictive value of HEART and GRACE scores for risk stratification and 30-day major adverse cardiovascular events (MACE) in patients with acute chest pain in emergency department. Methods This is a prospective observational study. Patients with acute chest pain aged 18 years or older who were first diagnosed in our emergency department were enrolled from January 1, 2016 to September 1, 2017.The clinical data were collected, and HEART and GRACE scores were calculated. All causes of MACE in each patient were followed up for 30 days. Results This study included 1004 patients with acute chest pain for analysis. Finally this study enrolled 600 patients with an age range of 20-98 years (mean 63.28±15.47 years), 351 males (58.5%) and 249 females (41.5%). The age, past history (smoking, coronary heart disease and diabetes), GRACE score and HEART score in MACE patients were significantly higher than those in non-MACE patients (P < 0.05). The area under the ROC curve of HEART and GRACE scores were 0.817 (95%CI 0.771-0.863) and 0.739 (95%CI: 0.687-0.791), respectively. The percent of patients with 30-day MACE with GRACE score and HEART score were 6.2% vs 4.1% in low-risk stratification, 19.7% vs 15.1% in medium-risk stratification, and 35.1% vs 56.5% in high-risk stratification, respectively. Conclusions The HEART score is superior to the GRACE score in predicting 30-day MACE in patients with acute chest pain in emergency department.
Key words: HEART risk score     GRACE risk score     Acute chest pain     Prediction    

急性胸痛是急诊科最常见症状之一,但即便在美国,急诊科排除ACS后回家的急性胸痛患者仍有2%~4%发生了心肌梗死[1-3]。因此,快速而准确对急性胸痛患者进行危险分层至关重要。

GRACE评分最初由Granger等创建[4],是基于目前全球最大的前瞻性多国多中心注册研究GRACE研究制定。其主要变量包括年龄、血压、心率等八个因素,得分列于表 1。GRACE评分对所有ACS患者住院和6个月内心血管不良事件(MACE)包括心肌梗死、血运重建、死亡等具有良好的预测价值,目前国际指南推荐其为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一。HEART评分模型是近期荷兰Backus等共同创立的针对胸痛患者的评分工具,它由五个元素组成:病史、心电图、年龄、危险因素和肌钙蛋白,具有很高的敏感性和特异性。HEART评分使用简单,容易操作,价格廉价,均在接诊胸痛患者1 h内做出评分,并对胸痛患者MACE具有良好的预测价值,特别适用于急诊科急性胸痛的快速鉴别诊断。一项由2 442例急性胸痛患者组成的前瞻性研究证实HEART评分对6周或30 d MACE预测价值明显优于GRAECE[5]

表 1 GRACE危险评分系统 Table 1 The system of GRACE risk score
年龄(岁) 得分 心率(次/min) 得分 收缩压(mmHg) 得分 肌酐 得分 Killip分级 得分
< 30 0 < 50 0 < 80 58 35 1 Ⅰ级 0
30~39 8 50~69 3 80~99 53 36~70 4 Ⅱ级 20
40~49 25 70~89 9 100~119 43 71~105 7 Ⅲ级 39
50~59 41 90~109 15 120~139 34 106~140 10 Ⅳ级 59
60~69 58 110~149 24 140~159 24 141~175 13    
70~79 75 150~199 38 160~199 10 176~351 21 心肌标志物上升 14
80~89 91 ≥200 46 ≥200 0 ≥352 28 ST段偏移 28
≥90 100             心脏骤停 39

国内比较两种评分对胸痛MACE预测价值的研究并不多,本研究拟比较HEART、GRACE评分对急诊科急性胸痛患者30 d MACE预测价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

连续收集中山大学附属第一医院急诊科2016年1月1日至2017年9月1日因“胸痛、胸闷”为主诉的1 004例患者,其中不符合入组108例(肿瘤、外伤、风湿引起的全身痛),失访48例(3次电话均无人接听或关机),最终600人符合条件,年龄20~98岁(63.28±15.47)岁。

1.1.1 入选标准

(1)年龄≥18周岁;(2)在急诊科就诊;(3)符合以下2条中的任何一条:主诉为急性胸痛,包括压榨样痛、针刺样痛、钝痛、烧灼痛、闷痛、胀痛等所有性质的疼痛首诊医生怀疑为ACS;(4)患者就诊前24 h内有症状;(5)签署知情同意书。

1.1.2 排除标准

(1)入院时诊断明确为STEMI患者;(2)外伤引起的胸部疼痛;(3)风湿性疾病、癌症引起的全身性疼痛累及胸部;(4)转院患者;(5)初次就诊30 d内再次就诊患者。

1.2 资料采集 1.2.1 一般资料

(1)详细询问病史,记录患者一般情况(年龄、性别、高血压病、糖尿病、吸烟、饮酒史等);(2)记录入院时的基本生命体征(血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸);(3)对所有入组的患者随访1个月期间心血管不良事件(全因死亡、心肌梗死、紧急血运重建等)的发生情况进行登记。

1.2.2 GRACE评分和HEART评分标准

根据所有急性胸痛患者根据年龄、心率、收缩压、肌酐与Killp分级等八项指标进行GRACE评分,积分 < 108分为低危,109~140为中危,> 140分为高危,具体评分见表 1

HEART评分包括病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白五个变量,每个变量0~2分,总分10分[6]。0~3分为低危组,4~6分为中危组,7~10分为高危组[7]。见表 2

表 2 HEART评分系统 Table 2 The system of HEART risk score
  胸痛患者HEART评分 得分
病史a 高度怀疑 2
  中度怀疑 1
  轻度怀疑 0
心电图 典型ST段抬高 2
  非特异性复极异常 1
  束支传导阻滞 1
  左室肥厚 1
  正常心电图 0
年龄 > 65 2
  45~65 1
  < 45 0
危险因素b > 3个或有冠脉重建史,心肌梗死、卒中、外周动脉疾病史 2
  1~2个 1
  0 0
肌钙蛋白 > 2倍标准值 2
  1~2倍标准值 1
  ≤标准值 0
注:a胸痛医生根据详细病史制定,此部分不参考ECG、实验室结果和后来病情的进展。如果表现的症状无特定的典型缺血性改变症状(最初表现症状、持续时间、与运动的关系、位置、含服硝酸甘油是否可以缓解等),且无高危既往史,被认定0分;如无典型缺血性症状,但首诊医生高度怀疑(根据年龄、既往史等),被认定为1分;若既有典型缺血症状,首诊医生高度怀疑,被认定为2分。b危险因素:糖尿病、吸烟、高血压、高血脂症、肥胖、冠心病家族史等
1.3 统计学方法

所有的数据利用EpiData3.1软件双录入方式,若发现录入错误数据在核对原始问卷的基础上后进行修改更正,再将数据库导入并转化成SPSS 20.0软件,进行数据筛选、整理和分析。所有入选病例的临床基线资料、治疗情况、随访预后情况等进行数据描述性分析。其计量资料均采用均数±标准差(Mean±SD)表示,两组间比较采用成组t检验,或秩合检验的方法进行比较;计数资料以频数或率等指标来表示,组间差异性运用卡方检验。描绘GRACE、HEART积分评估急性胸痛30 d预后的ROC曲线。以上所有统计学的检验均为双侧检验, 以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者纳入情况

共纳入1 004例患者,其中不符合入组108例(外伤、肿瘤、风湿病引起胸痛),失访48例(电话无效、),最终600例符合条件,具体流程见图 1

a包括3例心脏骤停,1例心源性休克,b包括STEMI和NSTEMI 图 1 患者流程图和30 d主要心血管不良事件(MACE)的分析 Fig 1 The analysis of flow chart and 30-day MACE for research target population
2.2 入选患者的一般资料分析比较

根据30 d内是否发生心血管不良事件分为MACE组与非MACE组,其临床基线资料比较见表 3。本研究入选600例患者,年龄范围20~98岁(63.28±15.47)岁,男性351例(58.5%),女性249例(41.5%)。临床基线资料包括年龄,性别,体质量指数(Body Mass Index,BMI),既往病史(吸烟、冠心病、糖尿病、高血压病等),入院情况(血压、脉搏、呼吸),住院情况,30 d预后(心血管不良事件)。其中MACE组患者年龄、既往史(吸烟、冠心病、糖尿病)比率、GRACE评分、HEART评分均高于非MACE组患者,两组比较差异有统计学意义(P < 0.05);其余差异无统计学意义。

表 3 MACE组和非MACE组间临床基线资料比较 Table 3 Comparison of clinical baseline data between MACE and no MACE group
指标 非MACE组(n=498) MACE组(n=102) P
年龄(岁,Mean±SD) 61.5±12.3 69.7±13.6 0.035b
男性(例,%) 284(57.0) 67(65.7) 0.237
BMI(kg/m2) 23.3±3.5 24.0±3.3 0.056
既往史(例, %)      
  高血压 255(51.2) 61(59.8) 0.113
  吸烟 123(24.7) 40(39.2) 0.03b
  冠心病 69(13.9) 30(29.4) 0.023b
  糖尿病 82(16.5) 26(25.5) 0.031b
  高血脂 131(26.3) 31(30.4) 0.397
  脑卒中 25(5.0) 9(8.8) 0.13
入院情况(Mean±SD)      
  入院收缩压(mmHg) 142.3±25.7 137.2±32.2 0.083
  入院舒张压(mmHg) 77.9±13.6 77.4±17.5 0.718
  心率(次/min) 82.3±19.7 83.2±21.3 0.673
  呼吸频率(次/min) 20.0±2.5 20.3±1.8 0.142
  GRACE(Mean±SD) 109.2±33.5 140.3±37.9 < 0.01a
  HEART(Mean±SD) 3.55±2.1 6.24±2.1 < 0.01a
注:aP < 0.01差异有统计学意义;b与非MACE组相比,P < 0.05,标识差异有统计学意义
2.3 比较HEART、GRACE评分对急性胸痛的危险分层及心血管不良事件ROC曲线

分析数据可得知,HEART评分对30 d心血管不良事件的评估AUC=0.817,95%CI:0.771 -0.863,GRACE评分对30 d心血管不良事件的评估AUC=0.739,95%CI:0.687-0.791,统计学检验P < 0.01,说明HEART评分判断心血管不良事件的发生较GRACE可靠,差异有统计学意义。见图 2

图 2 HEART、GRACE评分对30 d急性胸痛的心血管不良事件ROC曲线 Fig 2 ROC curve of HEART and GRACE score for 30-days MACE in patients with acute pain
2.4 HEART、GRACE评分危险分层比较

根据GRACE评分和HEART评分危险分层,纳入患者在低危组、中危组、高危组分别为273例(45.5%)vs 243(40.5%)、193例(32.2%)vs 265(44.2%)、134(22.3%)vs 92(15.3%),不同危险分层30 d发生MACE患者的百分比分别为6.2%,19.7%,35.1%(GRACE评分)和4.1%,15.1%,56.5%(HEART评分)。见表 4

表 4 HEART、GRACE评分危险分层比较(例,%) Table 4 Comparison of HEART、GRACE score in differentrisk stratification
分层 GRACE评分 MACE n(%) HEART评分 MACE n(%)
低危 273(45.5) 17(6.2) 243(40.5) 10(4.1)
中危 193(32.2) 38(19.7) 265(44.2) 40(15.1)
高危 134(22.3) 47(35.1) 92(15.3) 52(56.5)

由此可见,HEART评分更能排除低危胸痛人群,预测高危胸痛患者也更精准。

3 讨论

为了早期诊断ACS高危患者,先后建立了GRACE评分、HEART评分等多种评价病情和预后的方法。

GRACE评分始建于2003年,主要由充血性心力衰竭killip分级、心率、收缩压、年龄、肌酐水平、入院后心脏骤停、心电图ST段偏移、心酶学升高八项独立危险因素构成;而HEART评分始建于2008年,主要由年龄、病史、危险因素(肥胖、糖尿病、吸烟、高血压病史、冠心病史等)、ECG、肌酐蛋白五项独立危险因素组成,专门为急诊科急性胸痛患者制定。该两项研究均基于全球多国多中心前瞻性研究建立,对胸痛尤其是ACS患者的早期鉴别和评估及预后具有良好的预测价值,但比较两者孰优孰劣目前相关研究不多。本研究拟比较GRACE评分和HEART评分对急性胸痛30 d MACE预测能力,有效改善急诊科急性胸痛患者诊治决策。

本研究通过比较HEART评分与GRACE评分ROC曲线下面积(0.817 vs 0.739), 证实HEART评分预测急性胸痛患者30 d MACE能力明显优于GRACE评分,这与Backus等[5]和Six等[8]研究结果一致。在他们的研究中,HEART评分预测胸痛患者MACE(6周或者30 d)ROC曲线下面积为0.83。他们的研究显示低HEART评分在排除30 d MACE非常准确,更多低危患者群体ROC曲线下面积就越大。在Backus和Six等的两个研究中,胸痛患者发生MACE(6周或30 d)百分比分别为17%和13%,而本研究中患者发生30 d MACE概率偏低(17%),基本与前研究一致[6, 10]

为了更准确比较GRACE评分与HEART评分对急性胸痛患者30 d MACE的预测作用,本研究根据GRACE评分HEART评分进行危险分层:低危(n=273,45.5% vs n=243,40.5%),中危(n=193,32.2% vs n=265,44.2%)为和高危(n=134,22.3% vs n=92,15.3%)。每个类别的患者发生30 d MACE的百分比分别为6.2% vs. 4.1%,19.7% vs. 15.1%和35.1% vs. 56.5%,与Sakamoto等[11]的前瞻性研究一致。

由此可知,相对GRACE评分而言,针对低危的人群,HEART评分更能准确排除可能发生MACE的患者;针对高位人群,HEART评分亦能更准确预测胸痛患者的MACE发生率。相对于TIMI和GRACE评分,HEART评分危险分层是第一个被急诊科广泛接受、验证和标准化的急性胸痛危险分层的方法。本研究的结果也支持HEART评分的潜在应用价值。

HEART评分可能能够快速有效地传达风险,改善医师间的沟通,同时快速对患者进行风险分层,指导医务人员快速分诊和早期干预,改善医患间的沟通。Visser等[12]发现HEART评分危险分层与临床表现无差异,支持HEART评分对胸痛患者准确的分层,有效用于沟通。

同时,本研究也存在不足之处。首先,有限制HEART得分本身,患者并不能完全正确地汇报病史并非,风险因素并非每次都一致。另外,早期心肌梗死,ECG和肌钙蛋白变化不显著,然而在慢性肾脏疾病或心力衰竭患者中却被错误地升高。最后,这项研究主要参与者是亚洲人口,样本量小,指标数量检测有限,且影响冠心病预后的临床混杂因素较多,近期预后评价无法完全排除其他因素的影响所造成结果的偏倚,可能需要进行一个多国队列研究进一步扩大样本量。

综上所述,本研究发现HEART评分对急诊科急性胸痛患者30 d MACE预测价值优于GRACE评分,因此,HEART评分模型更适用于急诊系统的胸痛患者,它更能为急诊医生鉴别胸痛提供有力的指导依据。

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