急诊分诊作为患者来院就诊的首要环节，承担着对患者病情进行快速评估，以便医生施予迅速急救的任务。建立一套完善的急诊分诊系统不仅可以保障患者的生命安全，极大地提高医护人员的工作效率，还可以减少资源浪费，甚至可以降低患者病死率、减少患者的住院时间等。自20世纪90年代初，欧美地区国家已经开始着手定制本国的急诊分诊量表并不断给予更新^[1-3]，发展至今已成为国标标准，本文将对这些国际主流的急诊分诊系统进行具体阐述并对其应用效果进行综述。

1 急诊分诊量表评价的相关概念

研究表明，调查表必需考评其效度和信度^[4]。国际分诊专家曾指明，有效可靠的分诊工具在应用之前必须经过信效度检验^[5]。信度（reliability）即使用某种研究工具重复测量某一组研究对象所获得结果的一致性程度。用于观察测量工具能否稳定地测量所测事物或变量，如果所得结果的一致性越高，则该工具的信度就越好^[6-7]。分诊工具的信度主要由两种因素综合衡量，即评分者间一致性（inter-reliability）、评分者内部一致性（intra-reliability）^[6-7]。大多数量表的信度评价均通过评分者间信度测量，并模拟分诊场景、盲法配对、回顾分诊记录法等，对患者进行实际分诊，以此来检验量表的信度^[8]。效度（validity）指测量结果的有效性或正确性，即某一研究工具反映它所期望研究概念的程度，如果反映期望研究概念的程度越高，效度就越好^[9]。通常效度的测定根据评估患者住院资源利用率、住院率、病死率、急诊科滞留时间及分诊不准（mis-triage）的比例（包括分诊等级过度和分诊等级不足）来衡量^[10-11]。信度与效度的考评大多是计算各种相关系数（如评估信度的Kappa值），因此其取值越接近1越好，越接近0则越差，但还没有公认的判断标准^[4]。

2 国际常用分诊工具及应用效果评价 2.1 澳大利亚分诊量表（Australasian triage scale, ATS）

ATS是澳大利亚地区广泛使用的5级分诊量表。ATS已被澳大利亚大学授权在其医院急诊科内推广使用并正式作为评价护理标准的绩效指标^[12]。其分诊标准是根据患者候诊的时间将患者分为5个等级，依次为：1级即刻危及生命，需立即复苏；2级紧急危及生命，需10 min内救治；3级有危及生命的潜在风险，30 min内救治；4级为潜在严重性的次紧急情况，在来诊之后的1 h内救治；5级为非急诊类，2 h内救治^[13]。Ebrahimi等^[12]对ATS信效度评价相关研究进行了Meta分析，其信度集合系数Kappa值为0.428，在4 409例研究病例中，有39.19%的病例存在分诊结果有误，其中过度分诊率为20.70%，分诊等级不足为18.49%。Chamberlain等^[14]对995例脓毒症患者进行分诊，观察ATS使用效果后发现，ATS对于识别严重脓毒症患者的敏感度为71%，其3级被认为是最准确的等级，2级识别诊断严重脓毒症的效果最好，曲线下面积（AUC）为0.567。在儿科急诊方面，Allen等^[15]使用ATS对儿科急诊患者分诊后，发现其结果准确性在15%~88%之间，从每家医院内评价到跨院使用后评价得到的结果一致性较低，Kappa值为0.26~0.42，这与每家医院评估患者的方式不同有关。江敏等^[16]结合我国国情制订了改良版的ATS，实施后发现其效果与目前国内急诊科常用的损伤严重评分（AIS-ISS）相比，评估时间更短，分诊准确度、抢救成功率、患者满意度更高。

2.2 英国曼彻斯特分诊量表（Manchester triage system，MTS）

MTS共由52个流程图组成，每个流程图都代表了一种相应的主诉，这些主诉可以被划分成5类：疾病、损害、儿童、反常行为、重大事件。每个流程图之间的鉴别点都是通过评估患者的临床表现及其症状的严重程度来区分的。MTS根据分诊级别的严重性分别使用了5种颜色：红（0 min，立即抢救生命）、橙（10 min之内予以救治）、黄（60 min之内予以救治）、绿（2 h之内予以救治）、蓝（4 h之内予以救治）^[17]。Mirhaghi等^[18]对MTS的信度研究做了Meta分析，其信度集合系数Kappa值0.751，在9 439例分诊病例中，分诊结果有误约为59.51%，其中过度分诊为46.65%，分诊等级不足为12.86%。在分级病情危重的患者方面，Parenti等^[19]发现MTS的敏感度为17%~63%，特异度为78%~100%。Gräff等^[20]对MTS（德语版）使用效果评价后发现，在总共45 469例患者实施分诊后，信度Kappa值为0.954；效度方面，其预测患者住院和入住ICU的能力均较好，曲线下面积（AUC）分别为0.749和0.871。谢建飞等^[21]为了观察MTS在中国急救部门管理中的应用效果，对36 798例患者实施了分诊，其分诊结果总准确率高达86.5%，以红、橙、蓝色级的准确率较高，分别为90.0%、92.8%、100.0%。过度分诊率为6.3%，分诊等级不足为7.2%。

2.3 加拿大检伤与急迫量表（Canadian triage and acuity scale, CTAS）

CTAS作为北美地区应用最广泛的分诊工具之一，是一种精准高效的5级分诊量表。其特点是将患者的主诉和症状陈列在一个列表中，然后对每一个级别都逐一进行详细地描述^[22]，包括高危的既往史、临床症状、体征、生理参数等。其1级需立即复苏治疗；2级要求候诊时间在15 min内；3级要求候诊时间在30 min内；4级候诊时间在60 min内；5级在120 min内。4级和5级在保证了真正急诊患者救治的同时又兼顾了非急诊患者的医疗需求。Mirhaghi等^[23]对14项CTAS信度研究行Meta分析后发现，其信度集合系数Kappa值为0.672，在29 225例分诊病例中，分诊结果有误占42.82%，其中，25.52%为过度分诊，17.30%为分诊等级不足。为证明CTAS可在其他地区开展，Alquraini等^[24]将CTAS引入沙特阿拉伯地区观察其在当地急诊科的分诊效果后发现，各等级结果一致性良好，Kappa值为0.770。Lee等^[25]对1 903例患者实施CTAS分诊后，发现随着患者分诊级别的增高，患者病情的严重性（即病死率和ICU住院率等）及资源利用率也在增高。其对于识别需立即给予生命干预治疗的老年患者（评分≤2）的敏感度为97.9%，特异度为89.2%。徐凌燕等^[26]将CTAS引入了妇产科急诊领域。通过删减和修改CTAS的部分等级，并加入专属于妇产科的评估方法，制订了改良版的CTAS。改良的CTAS共有四个等级，通过对6 198例患者实施分诊后，其Ⅰ级到Ⅳ级的危重患者比例分别为19.3%，3.8%，0.2%和0.0%，说明分诊等级越高，危重患者占比越高。认为CTAS较适合我国妇产科专科领域的分诊工作，但今后仍需进一步大范围多中心的操作和证实。

2.4 美国急诊严重指数（emergency severity index, ESI）

1998年，美国两位急诊科医生Richard Wuerz和David Eitel共同制定了ESI，随后在两家急诊科实施。发展至今，ESI已为第四版^[27]。ESI的特点在于将分诊的重心放在了对资源需要的预估，其3~5级主要是由资源需求与利用的性质决定的。ESI分诊的流程图中有四个关键的决策点ABCD，分诊护士需根据四个点依次向患者采集信息，并在最短的时间之内对患者做出评分评估。其四个决策点分别为：A是否需紧急抢救措施？B是否存在高危情况？是否有意识不清、昏睡、定向障碍，或者严重疼痛及功能紊乱等？C是否需要多种不同的医疗资源？D针对需2项及以上医疗资源的患者，依据年龄判断生命体征是否平稳^[9]？整个流程需要分诊护士快速检查患者，并对每个关键点的问题作出判断，因此ESI对分诊护士的要求较高。Mirhaghi等^[28]对ESI信度评估的研究行Meta分析后发现，ESI信度集合系数Kappa值为0.791，在40 579例病例中，结果一致率高达78.55%。为证明ESI可应用于其他地区。Bergs等^[29]将ESI在比利时医院应用后发现，其评分者间信度值Kappa值为0.72。效度方面，分诊等级不足的发生率比过度分诊的发生率高，ESI 2级是最容易发生分类错误的等级，占比37.8%，这其中的99.2%均为分诊等级不足。对于识别病情危重的老年患者，Grossmann等^[30]发现其敏感度为46.2%，特异度为99.8%。目前国内暂未形成基于ESI译制与改良的中文版及其信效度的研究^[29]。未来国内专家可以继续以ESI为原型探讨其在我国急诊或各专科领域的应用效果。

上述四种分诊量表从制订到完善的过程中已经经过了大量反复的应用和研究。在信度评估中引入了Kappa值，使得各量表的信度可以更直观地呈现。研究表明，Kappa值在0.6以上，代表该量表具有良好的临床意义^[31-32]。综上，ESI和CTAS具有良好的信度，而ATS和MTS的信度Kappa值相对较低。未来四种量表仍需要不断完善，使其在分诊评分者间所得结果的一致性更好。效度方面，四种量表的分诊等级均与住院率、ICU住院率、病死率等效度指标成正相关。但分诊的目的并非预测患者临床结局，诸如病死率、ICU住院率等关于患者临床结局的指标是否能反映分诊准确性，从而作为分诊标准评价的指标仍值得进一步研究与思考^[33]。

3 我国急诊分诊量表的研究现状及开发展望

我国对急诊预检分诊制度引入的时间较晚，应用时间短，导致方法和管理上存在诸多不足^[34]。由于传统使用较多的分科分诊方式缺乏统一的规范，应用效率低，分诊护士只能依据临床经验对患者进行分诊，除了对病情十分危急的患者开放绿色通道外，并不严格按病情分级。随着急诊科就诊人数的增加，这种传统的分级方式使急诊拥挤度和滞留度增加，存在较大的安全隐患^[35]。在我国近20年的急诊分诊工作的探索中，已逐步从“分科分诊”模式转化为“病情分诊”模式，部分地区或医院根据国外的分诊标准加以修改后制定了新的分诊标准^[36-38]。我国原卫生部于2011年颁布的《急诊患者病情分级指导原则（征求意见稿）》将分诊级别定为四级，并对分级分层流程作了说明^[39]。到现阶段，我国的急诊分诊标准已经统一，但方式方法尚未规范统一。分诊量表在制订过程中还需注意许多问题：①分诊准确率不够对医疗资源的占用与浪费^{[10, 40]}；②分诊量表过度繁琐，分诊护士操作时间长，耽误危重患者抢救时间^[41]；③分诊护士经验不足对分诊实际操作中的影响^[41-42]。目前，移动客户端电子挂号系统已成为信息化时代患者就医的首要选择。未来，电子化分诊系统、电子化分诊叫号系统将逐步取代传统的预约取号方式，成为分诊工作开展的主要研究方向，这不仅可以使分诊工作井然有序进行，而且可以缓解患者看病的焦虑情绪。同时研究发现，信息化分诊系统不仅可以提高分诊结果的准确率、提高分诊流程效率^[43-45]，也可以减少护士间接护理时间，最终使得分诊更加规范化、流程化^[46-47]。