急性心肌梗死是指冠状动脉急性狭窄或闭塞导致的严重心肌缺血坏死。因其具有极高的病死率和致残率，也是急诊科常见的急危重症之一。急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）是急性心肌梗死患者的常见并发症^[1]。尽管随着医疗技术的提高及经皮冠脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）的应用，急性心肌梗死发生AHF的比例逐渐减少，但是其一旦发生，会严重影响患者预后。有研究显示，急性心肌梗死发生AHF一年内病死率超过30%^[2]。因此，寻找一种对AHF的发生及预后准确有效的评估方法具有重要意义。强离子隙（strong ion gap, SIG）是一种反映体内酸碱平衡紊乱的指标。有研究显示，SIG与危重患者的预后密切相关，高水平的SIG往往提示患者预后不良^[3]。国内有学者已经在呼吸衰竭、百草枯中毒等疾病中证明了SIG在临床应用中的价值^[4-5]。但目前还没有其对急性心肌梗死患者发生AHF预后的相关报道, 本文旨在通过研究急性心肌梗死发生AHF的危险因素，初步探讨入院SIG水平与急性心肌梗死院内发生AHF的关系，为临床早期识别AHF高危患者提供参考。

前瞻性收集2015年7月至2016年12月苏州大学附属第一医院收治的189例急性心肌梗死患者。急性心肌梗死纳入标准：急性胸痛发作24 h内伴或不伴心肌标志物水平异常，并满足以下条件之一者：（1）心电图有明显ST段抬高或病理性Q波形成；（2）心脏超声提示节段性室壁活动异常；（3）冠脉造影提示冠状动脉狭窄 > 50%以上。排除标准：（1）合并慢性肝肾功能不全；（2）合并糖尿病酮症酸中毒等急性并发症；（3）近期合并严重感染；（4）合并肿瘤或自身免疫性疾病；（5）合并其他器质性心脏病。本研究已通过苏州大学附属第一医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

急性心肌梗死后AHF诊断标准：采用Killip分级法^[6]评估心功能，Ⅰ级为无心衰，Ⅱ级为轻中度心衰，Ⅲ级为重度心衰，Ⅳ级为心源性休克。Killip分级≥Ⅱ级诊断为AHF。根据研究对象入院后是否发生AHF，分为心衰组（n=76）和无心衰组（n=113）。

记录患者入院时临床特征，包括性别、年龄、吸烟史、血压、糖尿病史等。同时记录入院时血清学指标，包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T（TNT）、C反应蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）、电解质等，抽取动脉血检测血气分析各项指标。

本研究动脉血气分析采用丹麦雷度ABL90血气分析仪，美国强生vitros5600生化免疫分析仪测定血清学各指标。

SIG = AG+K⁺-ALB（g/dL）×（1.2×pH-6.15）-PO₄^3-×（0.097×pH-0.13）；PO₄^3-（mg/dL）= P（mmol/L）/0.323。其中PO₄^3-表示磷酸盐，P表示磷，AG表示阴离子隙（anion gap）。

应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用LSD-t检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P₂₅, P₇₅）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以n(%)描述，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。采用单因素和多因素Logistic回归分析以筛选独立危险因素。数据之间的相关性采用Spearman相关性分析；绘制受试者工作特征曲线（ROC），比较曲线下面积评价相关指标的预测价值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

共纳入患者189例，其中男157例，女32例，年龄（57.42±15.63）岁，心衰组入院时年龄、糖尿病史比例、血清CRP、AG、SIG水平均高于无心衰组，ALB低于无心衰组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表 1。

通过对两组患者相关因素进行比较发现，年龄、糖尿病史、血清ALB、AG及SIG水平为急性心肌梗死后心功能影响因素（均P < 0.05）。将上述因素纳入多因素Logistic回归模型，最终显示糖尿病史和SIG是急性心肌梗死后发生AHF的独立危险因素。见表 2。

对急性心肌梗死患者发生AHF进行Killip分级，对分级情况与SIG进行相关性分析。可见SIG与Killip分级呈正相关（r=0.352，P < 0.05）。SIG在Killip Ⅱ~Ⅳ级AHF患者中分别为（3.98±2.84）mmol/L、（6.25±3.51）mmol/L、（10.43±4.76）mmol/L。

SIG的ROC曲线下面积为0.837，95%CI：0.781~0.893，明显大于ALB和AG结果（图 1、表 3）。以5.24 mmol/L为最佳截断值，其预测急性心肌梗死发生HF的敏感度和特异度分别为76.32%，78.36%。

图 1 各指标预测急性心肌梗死发生AHF的ROC曲线 Figure 1 ROC curves for predicting acute heart failure after acute myocardial infarction

图选项

急性心肌梗死后AHF是在心肌严重缺血坏死的基础上出现心功能障碍，病情变化迅速，若抢救不及时，病死率高。因此，早期对心肌梗死后AHF病情严重程度及预后评估尤为关键。

AHF往往导致血流动力学紊乱和组织缺氧，容易引起内环境紊乱, 包括水钠潴留、代谢性酸中毒、电解质紊乱等^[7]。传统的诊断酸碱失衡的方法是基于Henderson-Hasselbalch方程、AG及临床情况来综合判断的。AG是血浆中未测定的阴离子和未测定的阳离子之差，采用Stewart-Figge方法基于电中性原则，根据血清中的Cl^-、Na⁺、K⁺、HCO₃^-等离子的含量计算所得。但这种方法没有考虑低白蛋白血症、磷酸盐异常等带来的影响。故传统方法不能很好地反映酸碱失衡。近年来提出一种全新的评估内环境的指标——SIG，亦称为未测定阴离子，它是AG减去磷酸盐(乳酸根)及白蛋白电荷量后剩余的阴离子。SIG的计算方法与传统的AG不同，是在检测血气指标、血电解质等结果的基础上校正了由乳酸、白蛋白等影响后应用Stewart-Figge方程式计算得到的，因其不受呼吸性酸碱紊乱影响，结果比AG更加稳定可靠^[8]。

ALB是血浆中含量最多的蛋白，由肝脏合成，除了是重要的营养物质外，还具有维持胶体渗透压、调节炎症反应等功能^[9]。有研究表明约30%的AHF患者存在低白蛋白血症^[10]。营养不良和炎症反应是引起AHF低蛋白血症的重要原因。多项研究显示低白蛋白是急性心肌梗死院内死亡及长期预后不良的独立危险因素^[11-12]。Hartopo等^[13]研究表明，血清白蛋白（< 3.5 g/dL）与院内不良事件的发生密切相关，这些事件包括患者死亡、急性心功能衰竭、心源性休克、再次心肌梗死等。

SIG可以很好地评估患者内环境状况，用来预测患者的院内不良事件的发生和病情危重程度。研究发现，在入ICU时以代谢性酸中毒为主要特征的脓毒症或脓毒症休克患者中，SIG的降低将显著减少患者死亡的风险^[14]。Funk等^[15]研究证实，SIG与心脏骤停复苏后患者预后情况密切相关，SIG水平越高，心肺复苏后存活患者的脑损伤就越严重。本研究通过多因素回归分析显示，SIG每增加一个单位，发生AHF的风险提高1.445倍（OR=2.445，95%CI：1.538~4.297）。相关性分析发现，增加的SIG水平与反映心衰严重程度的Killip分级呈正相关。通过绘制ROC曲线对ALB、AG和SIG进行比较，发现预测急性心梗发生AHF风险的AUC分别为0.671、0.728、0.837，三者均大于0.5，提示三者均具有良好的预测价值，但经过ALB、AG校正过的SIG比单纯的ALB和AG预测价值更好。

综上所述，SIG不但是急性心肌梗死发生AHF的独立预测指标，而且与AHF的严重程度具有相关性。临床上应当密切关注SIG的变化，以早期评估急性心梗患者的预后。