重症患者容量的监测与管理至关重要，同时也极具挑战性，容量状态的正确评估是容量治疗的前提^[1-2]。目前常用的监测方法有被动抬腿（passive leg raising，PLR）试验、下腔静脉（inferior vena cava，IVC）变异率、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、脉搏指示持续心排量测定（pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO）等。PLR试验常用于评估容量反应性^[3-4]。研究指出，PLR和心输出量变化（cardic output，ΔCO）用于评估容量反应性，指导患者液体治疗，相关性可高达81%^[5]。但PLR不仅耗时、耗力，而且限制因素多。此外，超声测定IVC变异率评估容量状态已广泛应用^[6]。2018年Meta分析显示，超声评估IVC变异率似乎不是预测容量反应的可靠方法^[7]，其可靠性备受争议。

最新研究显示，重症休克患者IJV/CCA（internal jugular vein/common carotid artery，IJV/CCA）截面积比值与CVP之间存在一定的相关性。目前国内外尚无重症患者IJV/CCA截面积比值评估容量反应性的研究，本文旨在研究IJV/CCA截面积比值与PLR引起的ΔCO变化相关性，同时寻找该比值预测容量反应性的数值截点。

采用前瞻性研究，选取2016年6月至2017年6月南京医科大学附属苏州医院ICU收治的重症患者55例，其中重症感染26例，多发伤20例，糖尿病酮症酸中毒5例，急性重症胰腺炎4例。该项研究获得医院伦理委员会审批，并取得患者或家属知情同意。

入选标准：①患者未使用血管活性药物；②无躯干及四肢骨折。

排除标准：①年龄 < 18岁；②颈内静脉置管者；③颈内静脉血栓形成；④颈总动脉内斑块形成；⑤颈部肿块；⑥机械通气患者；⑦任何禁忌进行PLR试验患者（颅内高血压、腹内高压、下肢深静脉血栓、骨折等）；⑧患者或家属拒绝参加或中途退出者。

所有超声测量由2位经过超声资质培训的ICU医师完成，每个指标测量3次，取平均值。采用Edge便携式彩色超声仪（Sonosite公司，美国）2~4 MHz相控阵探头测量CO值，6~13 MHz线阵探头测量颈部血管相关指标。

患者取去枕平卧位，充分暴露颈部，选择甲状软骨最低位，将超声探头轻放于颈部血管处，分别测得头部正位时，双侧颈内静脉与颈总动脉横截面，冻结超声图像，使用电子标记界定颈内静脉和颈总动脉横截面的长径，同时，使用电子标记测得横截面周长，并且使用预先加载到超声单元中的程序计算颈部血管的横截面积，最后计算IJV/CCA截面积比值（图 1）。

图 1 超声电子标记的颈内静脉(A)和颈总动脉(B)周长 Figure 1 The perimeter of the internal jugular vein (A) and common carotid artery (B) electronic marked by ultrasound

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（1）半卧位抬高45°维持2 min，用超声测得CO指标，作为基线数值；（2）取仰卧位，下肢抬高45°维持1 min，用超声记录CO指标；（3）取步骤一体位，维持2 min，测量超声CO数值，评估CO指标是否回至基线数值^[8]。见图 2。

图 2 PLR试验操作步骤 Figure 2 The procedure of passive leg raising test

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充分暴露前胸部，于胸骨旁长轴切面，选取主动脉瓣根部测量左室流出道直径与截面积。选取心尖五腔心切面，通过脉冲多普勒测量动脉流速，计算左心室流出道收缩高峰期的流速时间指数，测量心率，最后通过心脏检查软件包自动计算出CO（图 3、4）。通过上述PLR试验，联合超声获得的CO，最后计算ΔCO值，ΔCO≥15%定义为容量反应性阳性；反之为容量反应性阴性。

图 3 胸骨旁长轴主动脉根部 Figure 3 The aortic root at parasternal long axis

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图 4 心尖部五腔心流速时间指数测量 Figure 4 The measurement of apical velocity time index at five-cavity flow

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采用SPSS19.0进行统计学分析，计量资料0以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ²检验。对IJV/CCA截面积比值和PLR试验引起的ΔCO值进行相关分析，采用Pearson分布方法。采用受试者工作特征（ROC）曲线评价超声下IJV/CCA截面积比值和PLR试验引起的ΔCO值预测容量反应性的准确性和阈值。计算曲线下面积[95%可信区间（CI）]、阈值、灵敏度及特异度，以P < 0.05为差异有统计学意义。本次样本量确定使用PASS软件计算，检验效能为90%（1~0.1）。

容量反应阳性组和容量反应阴性组患者一般临床资料比较（年龄、性别、APACHEⅡ评分），差异无统计学意义（表 1）。

IJV平均直径为（14.01±4.82）mm，IJV直径与PLR试验引起的ΔCO值有较弱的相关性（r=-0.385，n=55，P=0.04）。IJV平均截面积为（100.33±61.89）mm²，IJV截面积与PLR试验引起的ΔCO值有清弱的相关性（r=-0.483，n=55，P < 0.01）。

CCA平均直径是（8.33±1.61）mm，CCA直径与PLR试验引起的ΔCO值没有显著相关性（r=-0.168，n=55，P=0.219）。CCA平均截面积（57.53±19.49）mm²，CCA截面积与PLR试验引起的ΔCO值无相关性（r=-0.104，n=55，P=0.452）。

容量反应阳性组IJV/CCA截面积比值（1.38±0.55）明显小于容量反应阴性组截面积比值（2.16±0.68），差异有统计学意义（t=-4.66，P < 0.001）。IJV/CCA截面积比值为（1.68±0.71）mm，IJV/CCA截面积比值与PLR试验引起的ΔCO值有显著相关性（r=-0.67，n=55，P < 0.01）（图 5）。应用ROC曲线评价IJV/CCA截面积比值与PLR试验引起的ΔCO值, 其曲线下面积为0.823（95% CI: 0.703~0.943），相应阈值为1.65（灵敏度86.4%，特异度78.8%）（图 6）。

图 5 IJV/CCA截面积比值与ΔCO值呈显著负相关性 Figure 5 A significant negative correlation between the ratio of IJV/CCA cross-sectional area and ΔCO value

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图 6 IJV/CCA截面积比值与ΔCO值的ROC曲线 Figure 6 The ROC curve of IJV/CCA cross-sectional area ratio and ΔCO value

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容量的监测与管理对于重症患者至关重要，同时也极具挑战性，容量状态的正确评估是容量治疗的前提。实际上，仅靠心率、平均动脉压和CVP评估容量状态具有一定的误导性^[9]。

国内外大量文献证实，PLR试验能够预测重症患者的容量反应性^[10-13]。一项Mate分析提示PLR联合ΔCO能够准确评估患者容量反应性，其灵敏度和特异度分别是89.4%和91.4%^[14]。有研究显示，超声测得的CO和PiCCO获取的CO具有显著的相关性（r=0.97，P < 0.01），说明超声评估容量状态具有较高的准确性^[15]。但是PLR试验不仅耗时、耗力，而且受诸多因素限制，因此数据获取率和准确性较高的评估方法极为需要。颈部有双侧血管，超声影像数据极易获取，数据测量不易受病情危重程度等因素限制。此外，IJV/CCA截面积比值从一定程度上消除了颈部血管个体差异的影响。

本研究发现IJV/CCA截面积比值与PLR试验引起的ΔCO值评估容量反应性有相关性，其灵敏度86.4%，特异度78.8%。同时，IJV直径、截面积与ΔCO值也存在较弱的相关性。说明IJV/CCA截面积比值评估容量反应性比IJV直径、截面积更可靠；此外，本研究发现CCA直径与截面积不适合评估容量状态。

IJV/CCA截面积比值最早用于小儿烧伤患者研究，该比值与CVP具有较强的相关性^[16]。随后的一项研究表明，IJV/CCA截面积比值与CVP存在显著的相关性，敏感度90%，特异度83.36%^[8]。研究还指出吸气末与呼气末IJV/CCA截面积比值分别为1.89±0.83和1.90±0.83，差异无统计学意义。这说明该比值不受呼吸影响。根据先前研究，该比值用于评估容量状态主要基于和CVP的比较，但CVP评估容量状态的准确性不高。本研究以PLR试验引起的ΔCO值为参考标准，结果显示IJV/CCA截面积比值小于1.65时具有较高的敏感度和特异度，可信度更高。

本研究的局限性：首先，绝大多数患者颈部血管超声图像均可获得，符合本研究快速获得容量状态指标的目的，但IJV/CCA截面积比值是静态指标，本研究尚缺乏补液后的参数变化，有待进一步研究。其次，颈部血管结构异常、PLR禁忌、机械通气患者不在此次研究范围，而且样本量相对较小，检验效能稍弱，需更进一步的大样本研究。此外，颈内静脉自主弹性较差，受外力影响易变形。

综上所述，超声测定IJV/CCA截面积比值评估容量反应性是一种可靠、简便、快速、安全的方法，为评估重症患者容量状态提供了新思路。