1 资料与方法

患者，男，67岁，因“乙状结肠癌术后造口状态9个月余，拟行造口回纳”于2017年11月23日收住入院。入院后完善各项检查，血压150/97 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体温36.7 ℃，脉搏81次/min，肛门指检：距肛6 cm以下未及肿块，指套未染血。腹部增强CT报告：直肠癌术后改变，右侧中下腹造瘘，左肾及肝脏多发异常强化灶，转移考虑；肝脏多发囊肿；右肾囊肿，两肾结石；前列腺增生伴钙化。患者因拟于2017年11月29日行造口回纳术，11月28日19:00开始术前常规口服复方硫酸钠聚乙二醇散，共2盒，每盒药含有A/B包，将第1盒A/B包倒入量杯中，泡2 000 mL水，0.5 h内先喝1 000 mL复方硫酸钠聚乙二醇散溶液，自觉无腹痛腹胀后，剩下1 000 mL仍在0.5 h内喝完。喝完2 000 mL泻药后，进行腹部按摩，室内散步活动，待开始排便后，将第2盒A/B包倒入量杯中，泡2 000 mL水，缓慢喝泻药，2 h内喝完。该患者于家中19:00口服复方硫酸钠聚乙二醇散1 800 mL后，自觉胃部不适，约20:00左右，患者呕吐鲜红色胃内容物约1 000 mL，遂急送至病房，测血压86/53 mmHg，脉搏112次/min，立即心电监护、吸氧，输液港上港，开通两路静脉通路，医嘱予以林格液1 000 mL，万汶30 g静脉补液，潘妥洛克40 mg静脉滴注护胃治疗，酚磺乙胺750 mg静脉滴注止血治疗，急诊查血常规、凝血功能，备红细胞及血浆，请消化内科急会诊，予以插胃管进行胃肠减压，生理盐水500 mL+去甲肾上腺素40 mg，胃管内缓慢注入，患者呕血未缓解，持续呕血，量共计约3 000 mL，患者血红蛋白从入院时150 g/L下降至81 g/L，医嘱予行急诊胃镜下介入治疗，内镜下见贲门后壁撕裂，长约1.5 cm，予5枚钛夹夹闭裂口，黏膜下注射血管硬化剂聚桂醇5 mL后出血停止(图 1)。返回病房后，医嘱予输注红细胞2 U，血浆370 mL，禁食禁饮24 h后温凉流质饮食，72 h后进食半流质，未再出现呕吐和呕血，生命体征平稳，于12月3日出院。

2 讨论

食管贲门黏膜撕裂综合征又称Mallory - Weiss综合征^[1-2]。食管-贲门黏膜撕裂症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是其重要诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症^[3]。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端黏膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.3~2 cm。出血量有时较大甚至发生休克^[4]。

一般认为酒后剧烈呕吐、化疗引起呕吐、麻醉下呕吐、大便用力过度等均可引起这种撕裂^[5]，口服泻药导致的贲门撕裂非常罕见。贲门撕裂病情凶险，致死率高，属于内科急症，典型的症状是剧烈恶心、先呕吐胃内容物后呕血^[6]。由于贲门撕裂症患者往往有明显的诱因，因此临床的问诊非常重要，个别患者为干呕一段时间后，再次呕吐时呕吐出咖啡色物或鲜血样物。另外，详细的查体和急诊检验、仪器检查也是必不可少的，这些可以为鉴别诊断提供确切的依据。由于大多数出血患者都能够短期内自行止血，少数患者病情严重，出血量大。

针对急性上消化道出血临床上一般采用的抢救原则为快速扩容和积极止血^[7]。上消化道出血病情来势凶猛，患者及家属精神高度紧张，临床医生、护士需要短时间内给予有效救治，各项措施中首当其冲的是监护生命体征、保证患者呼吸循环的稳定，积极备血、输血、补液等抗休克、止血治疗; 其次是同时进行的问诊和查体，初步鉴别患者出血原因; 再次是急诊完成血常规、血型、肝功能、胆红素、血浆蛋白、凝血全套等检查，必要时急诊行床旁上腹部超声或CT等检查。贲门撕裂症的患者基本都在剧烈呕吐(个别为干呕)后，由于胃强大的逆蠕动力，胃内容物和胃组织通过贲门时超过了贲门括约肌的最大张力，导致黏膜撕裂，黏膜下血管断裂而出血，导致呕血的发生。出血量因人而异，大多数出血能够自行止血，无需特殊的治疗；撕裂严重者需要给予相应的药物、镜下止血治疗甚至外科手术治疗。

近年来由于胃镜技术的普及，很多以前不能及时诊断的上消化道出血的患者得到了及时诊断，引起出血的疾病越来越明确，从而为治疗奠定了坚实的基础，也为患者的预防提供了明确的指导意见。

考虑患者上消化道出血的病因为贲门撕裂症，在行胃镜检查时一定要做好术前及术时充分的准备，患者的血液动力学要保证稳定。急诊胃镜检查时要充分考虑到贲门撕裂症以外的其他疾病，如溃疡病出血、胃黏膜血管异常、食管胃底黏膜静脉曲张等，备好镜下黏膜注射针、钛夹、套扎器及硬化剂等，检查时如遇其他出血疾病，则给予相应处理。

胃镜检查为确诊本病的重要手段，胃镜检查最好在发病后48 h内进行^[8]。按Forrest^[9]分级为Ⅰ a级(动脉喷射样出血)；Ⅰ b级(活动性渗血)；Ⅱ a级(血管显露无出血)；Ⅱ b(溃疡基底部附着血凝块)；Ⅱ c(溃疡基底呈平坦的黑色状)；Ⅲ(溃疡基底面洁净)。该患者镜下表现为Ⅰ a级，术中图片见图 1。而钛夹应用于上消化道内镜下止血治疗始于1975年，目前已得到广泛应用，技术亦日趋成熟^[10]。

通过对本病例的治疗，笔者体会对上消化道出血患者，在快速扩容、积极止血的情况下，应把胃镜检查作为首选诊治手段，不但可以即刻明确诊断，而且可以为下一步的治疗提供可靠的方案，少走弯路，节约住院费用。同时，护理人员术前耐心解释和快速配合，术后密切病情观察、详细的健康指导及各项周到的护理措施，对内镜下治疗的成功起到了非常重要的作用。