中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (10): 1169-1170
特发性肾性低尿酸血症相关的运动诱发急性肾衰竭一例
朱虹1, 徐燕琳1, 牟利军2     
1 311600 杭州,建德市第一人民医院肾内科 ;
2 311600 杭州,浙江大学医学院附属第二医院肾内科

特发性肾性低尿酸血症是一种罕见的常染色体隐性遗传的肾小管疾病,因编码肾小管尿酸转运子的基因出现失活性突变,造成肾小管对尿酸的转运功能受损,尿酸重吸收减少和(或)排泄增多,从而引起低尿酸血症。特发性肾性低尿酸血症可引起运动诱发急性肾衰竭(exercise-induced aute renal failure, EIARF),肾结石和慢性肾脏病等并发症。该病罕见,往往以EIARF起病,除日本外,其他国家罕有报道,容易漏诊误诊。现报道一例SLC22A12基因突变引起的特发性肾性低尿酸血症,并发EIARF如下。

1 资料与方法

患者,男,30岁,警察,因“运动后恶心、尿量减少10 d,血肌酐升高1 d”于2017年4月17日入院。患者于2017年4月7日进行体能测试(1 000米往返跑4圈)后感乏力、腰酸,伴恶心、呕吐一次。其后出现尿量减少(约600 mL/d),夜尿次数增多(2~3次/晚),无尿色改变,无腹泻,无发热,无肌肉疼痛。4月12日因“恶心呕吐”在外院消化科就诊,查胃镜示“慢性浅表性胃炎伴糜烂”,服用“雷贝拉唑片”共2粒。乏力、恶心无缓解,4月16日到本院门诊就诊,查血生化提示血肌酐(serum creatinine, SCr)明显升高(710.5 μmol/L), 次日复查血肌酐626.7 μmol/L。故肾内科拟“急性肾损伤”收住院。患者既往体健,之前连续3年体检发现有低尿酸血症,血尿酸最低仅39 μmol/L,肾功能正常,未诊治。个人史:无殊。家族史:父母非近亲结婚,兄弟2人,父母及哥哥体健(血尿酸正常,SCr正常),否认家族中同样疾病患者。入院后查体:T: 36.8℃,BP:125/79 mmHg(1mmHg=0.133kPa);心肺腹无殊,双肾区叩击痛阴性,全身无水肿。实验室检查:2017年4月16日:血常规:白细胞10.5×109/L,血红蛋白127 g/L,血小板196×109/L;血生化:肌酐546.4 μmol/L(正常范围:59~104 μmol/L),尿素氮16.08 mmol/L(正常范围:1.69~8.34 mmol/L),尿酸211.0 μmol/L (正常范围:202.3~416.5 μmol/L),肌酸激酶121(正常范围:25~195 U/L),钾5.26 mmol/L(正常范围:3.5~5.5 mmol/L),磷1.09 mmol/L(正常范围:0.51~1.72 mmol/L);尿常规:尿比重1.005,红细胞、蛋白及葡萄糖均阴性。辅助检查:双肾B超:左肾110 mm×51 mm×53 mm;右肾108 mm×55 mm×52 mm,皮质回声偏强。余无殊。

青年男性患者,急性起病,临床突出表现为剧烈运动后出现急性肾损伤(AKI),但血肌酐升高后,血尿酸未同步升高。既往体检有低尿酸血症,血尿酸最低仅39 μmol/L。鉴别诊断:(1)横纹肌溶解综合征:多表现为剧烈运动后出现AKI、肌红蛋白尿、肌酶升高等。该患者发生AKI前有剧烈运动史,但其无肌红蛋白尿,肌酶谱正常,肌红蛋白正常,不支持横纹肌溶解综合征。(2)肾前性AKI:患者有剧烈运动史,大量出汗,进食减少,尿量减少,可能合并有肾前性因素。此种情况下,血尿酸会随血肌酐升高而升高,但该患者在血肌酐明显升高情况处于正常水平,故不支持。(3)肾性低尿酸血症:患者运动后AKI伴血尿酸未随血肌酐同步升高,既往体检有持续低尿酸血症,根据既往文献报道,特发性肾性低尿酸血症导致的运动后AKI,血尿酸可不随血肌酐升高而同步升高,可进一步查尿酸排泄分数(fractional excretion of uric acid, FEUA)以明确。

入院后给予护肾、补液等对症、支持治疗。2017年4月19日复查SCr下降至468.6 μmol/L,血尿酸166μmol/L。检测尿酸排泄分数(FEUA),为12.45%(正常值2%~10%),说明尿尿酸排泄明显增加。2017年4月30日患者SCr逐渐下降至81.2 μmol/L,血尿酸88 μmol/L,再次检测FEUA为31.27%。故考虑患者存在特发性肾性低尿酸血症[1]。因此笔者进一步对该患者进行了基因检测,发现编码尿酸转运子之一的SLC22A12基因有一个纯合突变:c.650C > T (编码区第650号核苷酸由胞嘧啶变异为胸腺嘧啶),导致氨基酸改变p.Thr217Met(第217号氨基酸由苏氨酸变异为甲硫氨酸)(图 1),突变分别来源于父母的c.650C > T杂合突变(图 2~3),但其父母的肾功能与血尿酸均正常。因此,患者的最终诊断为Ⅰ型特发性肾性低尿酸血症,运动诱发的急性肾衰竭(EIARF)。

图 1 患者SLC22A12基因携带一个c.650C>T(p.Thr217Met)纯合突变

图 2 患者父亲SLC22A12基因携带一个c.650C>T(p.Thr217Met)杂合突变

图 3 患者母亲SLC22A12基因携带一个c.650C>T(p.Thr217Met)杂合突变
2 讨论

该患者剧烈运动后出现乏力,恶心、呕吐,最初误诊为消化道疾病,治疗后无缓解。后查血生化提示肾功能差,故收入本科。根据血肌酐明显升高时,血尿酸未见同步升高,肾功能好转后,血尿酸逐渐下降至正常范围以下,结合患者连续3年体检均有低尿酸血症(最低仅39 μmol/L),测FEUA明显升高,因此患者存在肾性低尿酸血症,进一步完善了基因筛查,提示SLC22A12基因有一个纯合突变。故明确诊断:Ⅰ型特发性肾性低尿酸血症,运动诱发的急性肾衰竭(EIARF),AKI 3期。

目前临床上低尿酸血症往往被忽视,当伴有肾功能不全,低尿酸被部分掩盖情况下更易被漏诊。尿酸是机体嘌呤代谢的终末产物,主要由肾脏排泄,低尿酸血症源于尿酸生成减少或排泄增加。FEUA是尿中排泄的尿酸占经肾小球滤过的尿酸的百分比。健康人FEUA为2%~10%,合成障碍性低尿酸血症时FEUA则正常或降低。此病例患者FEUA明显增加,首先排除了合成障碍性低尿酸血症。当肾小管功能受损,肾小管对尿酸重吸收障碍和(或)分泌亢进,尿酸排泄增加所致的低尿酸血症称之为肾性低尿酸血症(renal hypouricemia, RHUC)。肾性低尿酸血症有继发性和特发性,继发性多见于Fanconi综合征,Wilson病等或某些药物的使用等所造成的近端肾小管损伤。本病例中患者无低磷低钾血症,骨痛,氨基酸尿,葡糖糖尿;无肝损害、锥体外系症状;无肾损害药物暴露史等继发性情况,故重点考虑到特发性肾性低尿酸血症。尿酸由肾小球完全滤过后,通过位于近端肾小管上皮细胞管腔侧的尿酸盐转运蛋白1(URAT1)和葡萄糖转运蛋白9(GLUT9),98%在近端小管S1段主动重吸收。当编码这两种尿酸转运蛋白基因之一发生失活性突变,其编码的蛋白缺失功能后,S1段尿尿酸重吸收功能丧失,导致尿酸排泄率增加,形成特发性肾性低尿酸血症(iRHUC)。iRHUC为常染色体隐性遗传疾病,有两种类型,Ⅰ型为SLC22A12基因(编码URAT1)失活性突变,Ⅱ型为SLC2A9基因(编码GLUT9)失活性突变[2],最终本病例基因检测明确为Ⅰ型。低尿酸血症导致EIARF的机制目前尚不清楚,多数认为尿酸是人体内最丰富和有效的抗氧化剂,占人体血浆抗氧化能力的一半。当氧化应激发生时,尿酸能维持血管内皮扩张[3]。遗传性低尿酸血症患者,由于血尿酸水平低,无法充分清除增加的氧自由基,最终导致血管收缩,运动能显著增加氧自由基的产生,因此在剧烈运动时更容易发生缺血性肾损伤[4-5]。特发性肾性低尿酸血症平时毫无症状,部分患者可在常规体检时发现不明原因的低尿酸血症(往往被忽视)或肾结石,部分患者于运动后发生AKI,常伴恶心呕吐和腹股沟疼痛,甚至出现神经系统症状。其发病具有一定的突然性,容易误诊、漏诊。国内外报道运动致急性肾功能衰竭的病例不少,但iRHUC为主要原因导致患者运动后AKI的报道罕见[6]。目前为止国内文献报道2例类似病例,其中一例为SLC2A9基因突变[7];一例未做基因检测,有家族低尿酸史,肾病理表现为:肾小球轻度节段系膜增生,肾间质、小管轻度病变[8]。治疗方面,一般对症支持治疗后肾功能可恢复正常;但20%的患者需要透析;肾功能通常在2~3周内恢复;总体预后较好,存活率为100%;罕见有复发和慢性化;男性发病率远高于女性[9]

特发性肾性低尿酸血症罕见,可出现运动诱发急性肾衰竭等并发症,容易漏诊误诊。早期识别并诊断,预后良好。

参考文献
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