中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (10): 1158-1162
三种评分体系对急性肺血栓栓塞症预后评估的比较
王晓芳1, 张运剑1, 刘春萍2     
1 100035 北京积水潭医院呼吸与危重症医学科 ;
2 100700 北京,陆军总医院心内科
摘要: 目的 比较简化改良版Geneva预后评分(sGPS)、肺栓塞严重度指数(PESI)及简化肺栓塞严重度指数(sPESI)对急性肺血栓栓塞症(PTE)患者的预后评估价值。方法 采用回顾性队列研究方法,将北京积水潭医院1997年1月至2016年12月确诊的276例急性肺血栓栓塞症(PTE)患者,根据sGPS、PESI、sPESI分别分为低危组和高危组,以30 d病死率为预后指标,通过受试者工作特征曲线(ROC)评估各评分体系对预后的预测价值。结果 (1)276例急性PTE患者的30d总病死率为22.5%,sGPS、PESI、sPESI低危组及高危组患者的30 d病死率分别为7.6% vs. 47.1%、1.0% vs. 34.3%、2.4% vs. 30.9%,其中高危组患者的30 d病死率均显著高于低危组患者(均P < 0.01);sGPS及PESI低危组患者的30 d病死率之间具差异有统计学意义(P=0.020),sGPS与PESI、sPESI高危组患者的30 d病死率之间差异均有统计学意义(P=0.033,P=0.006)。(2)sGPS、PESI、sPESI评估急性PTE患者30 d预后的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.824、0.891、0.846;其中PESI评分的特异度(84.6%)、准确度(84.4%)及阳性预测值(61.2%)最高,同时也具有较高的敏感度(83.9%)及阴性预测值(94.8%),而sPESI评分的阴性预测值(98.6%)最高。结论 PESI评分能够更准确地对急性PTE患者进行总体危险分层,而sPESI评分则更有助于识别可早期出院的急性PTE患者。
关键词: 肺血栓栓塞症     简化改良版Geneva预后评分     肺栓塞严重度指数     简化肺栓塞严重度指数     危险分层    
Comparative study of three clinical scoring systems in patients with acute pulmonary thromboembolism
Wang Xiaofang1 , Zhang Yunjian1 , Liu Chunping2     
1. Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China;
2. Department of Cardiology, Beijing Army General Hospital, Beijing 100700, China
Abstract: Objective To compare the prognostic value of simplified revised Geneva Prognostic Score (sGPS), Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) and simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) in patients with acute pulmonary thromboembolism(PTE). Methods A retrospective cohort study was carried out on 276 consecutive patients with identified acute PTE admitted to our hospital from January 1997 to December 2016. We dichotomized patients as low vs. high risk in all three scoring systems. The 30-day mortality of the patients were used as prognostic factors. The prognostic value of each scoring system was evaluated by the area under the receiver operating characteristic curve(ROC). Results (1) The overall 30-day mortality of 276 patients with acute PTE was 22.5%. The 30-day mortality of patients in low vs. high risk groups according to sGPS, PESI and sPESI were 7.6% vs. 47.1%, 1.0% vs. 34.3%, 2.4% vs. 30.9%, respectively. The 30-day mortality of patients in high risk groups according to sGPS, PESI and sPESI were significantly higher than those of patients in low risk groups(P < 0.01). The 30-day mortality of patients in low risk groups according to sGPS and PESI were significantly different(P=0.020). The 30-day mortality of patients in high risk groups according to sGPS were significantly different from those of patients in high risk groups according to PESI and sPESI, respectively (P=0.033, P=0.006). (2) The areas under the receiver operating characteristic (ROC) curves for evaluating the prognosis of patients with acute PTE according to sGPS, PESI and sPESI were 0.824, 0.891 and 0.846, respectively. The specificity (84.6%), the accuracy (84.4%) and the positive predictive value (61.2%) of PESI were the highest among the three prediction rules, the sensitivity (83.9%) and the negative predictive value (94.8%) of PESI were also relatively high. The negative predictive value of sPESI (98.6%) was the highest among the three prediction rules. Conclusions PESI can be more accurate for the overall risk stratification of patients with acute PTE, while sPESI is more helpful for identifying those patients with acute PTE who can be discharged early.
Key words: Acute pulmonary thromboembolism     Simplified revised Geneva Prognostic Score     Pulmonary Embolism Severity Index     Simplified Pulmonary Embolism Severity Index     Risk stratification    

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是一种高发病率、高病死率、高致残率的疾病,已成为全球普遍关注的焦点[1]。根据现有流行病学模型估计,PTE年发病率为100/10万~200/10万人[2-3]。PTE患者的预后迥异,从早期出院到猝死均可能发生。因此,基于预后的危险分层极为重要。证据表明,对于经过筛选的、血流动力学稳定的PTE患者进行门诊治疗是安全的[4]。近年来,研究人员已建立并验证了多个有效的PTE预后评估体系[5-7],可帮助临床医师识别低风险PTE患者,以从中进一步筛选可接受门诊治疗的患者。临床常用的有简化改良版Geneva预后评分(simplified revised Geneva prognostic score, sGPS)、肺栓塞严重度指数(pulmonary embolism severity index, PESI)及简化肺栓塞严重度指数(simplified pulmonary embolism severity index, sPESI)。虽然2014年欧洲心脏病学会(ESC)已推荐sPESI用于急性PTE的初始危险分层[8],但这三个评分体系所纳入指标各有侧重点,其预后判断价值应有所差别。国内外同时对这三个评分体系作比较的研究甚少。近期国外一项研究对sGPS、PESI、sPESI三者的预测价值进行对比[9],但该研究的局限性在于纳入的研究对象包括了疑似或临床诊断PTE。本研究回顾性比较sGPS、PESI、sPESI对急性PTE患者短期预后的评估价值,以期对急性PTE患者进行更合理的危险分层,从而更好地指导临床治疗决策,改善患者预后。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取北京积水潭医院1997年1月至2016年12月确诊的急性PTE住院患者共276例。

1.2 诊断标准

根据中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》诊断标准[10],并至少符合以下3项中1项:(1)CT肺动脉造影(computed tomographic pulmonary angiography,CTPA)发现肺动脉内血栓直接证据;(2)肺动脉造影结果阳性;(3)肺核素通气/灌注扫描结果是高度可能者。

1.3 临床及检查指标

包括年龄、性别、合并症(肿瘤、心功能不全、慢性肺部疾病、外伤骨折)、近期手术史(4周以内)、生命体征(血压、脉搏、心率、呼吸频率、体温、意识状态)、动脉血气分析(动脉血氧分压及动脉血氧饱和度)、深静脉彩超或造影(是否伴有深静脉血栓形成)、超声心动图(估测肺动脉收缩压)。

1.4 预后指标

以sGPS、PESI、sPESI(见表 1~3)及30 d病死率作为预后指标。将276例急性PTE患者根据sGPS、PESI、sPESI分别分为低危组、高危组。

表 1 急性PTE简化改良版Geneva预后评分(sGPS)及危险分层 Table 1 Simplified revised Geneva prognostic score of acute pulmonary thromboembolism and risk stratification
  内容 评分
肿瘤 +2
心功能不全 +1
既往深静脉血栓形成病史 +1
收缩压 < 100 mmHg +2
动脉血氧分压 < 60 mmHg +1
伴有深静脉血栓形成 +1
注:通过将各项指标得分相加计算出总分;总分≤2分者为低危组,> 2分为高危组;1mmHg=0.133kPa

表 2 急性PTE肺栓塞严重度指数(PESI)及危险分层 Table 2 Pulmonary embolism severity index of acute pulmonary thromboembolism and risk stratification
  内容 评分
年龄 以年龄为分数
男性 +10
肿瘤 +30
慢性心功能不全 +10
慢性肺部疾病 +10
脉搏≥110次/min +20
收缩压 < 100 mmHg +30
呼吸频率 > 30次/min +20
体温 < 36℃ +20
意识状态改变 +60
动脉血氧饱和度 < 90% +20
注:通过将各项指标得分相加计算出总分;根据总分进行危险分层:≤65分为Ⅰ级,66分~85分为Ⅱ级,86~105分为Ⅲ级,106分~125分为Ⅳ级,> 125分为Ⅴ级;其中Ⅰ级及Ⅱ级患者为低危组,Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级患者为高危组

表 3 急性PTE简化肺栓塞严重度指数(sPESI)及危险分层 Table 3 Simplified pulmonary embolism severity index of acute pulmonary thromboembolism and risk stratification
  内容 评分
年龄>80岁 1
肿瘤 1
慢性心功能不全或慢性肺部疾病 1
脉搏≥110次/min 1
收缩压<100mmHg 1
动脉血氧饱和度<90% 1
注:通过将各项指标得分相加计算出总分;0分者为低危组,≥1分为高危组
1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0软件及MedCalc 15.8软件进行统计学分析。对所有数据进行正态性检验,符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,统计方法采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料以中位数(范围)表示,采用两个独立样本的非参数Mann-Whitney U检验;计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。分别以sGPS、PESI、sPESI评分作为判断30 d内死亡与否的临界值,绘制患者30 d的受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线, 用ROC曲线下面积(area under curve,AUC)分别衡量sGPS、PESI、sPESI评分系统判断预后的能力。根据Youden指数(灵敏度+特异度-1)的最大值确定PTE患者30 d生存与否的最佳临界值。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 急性PTE患者的人口学特征及临床资料

276例急性PTE患者中男性150例,女性126例,男女比为1.19:1,年龄18~96(中位数67.0)岁。将276例急性PTE患者根据sGPS、PESI、sPESI分别分为低危组、高危组,各组PTE患者的人口学特征及临床资料见表 4

表 4 276例急性PTE患者的人口学特征及临床资料 Table 4 Demographic characteristics and clinical data of 276 patients with acute pulmonary thromboembolism
指标 sGPS评分 PESI评分 sPESI评分
低危组(n=172) 高危组(n=104) 低危组(n=98) 高危组(n=178) 低危组(n=82) 高危组(n=194)
人口学特征
  男性(例,%) 92(53.5) 58(55.8) 49(50.0) 101(56.7) 48(58.5) 102(52.6)
  年龄,[中位数(范围)] 67.0(22~95) 69.5(18~96) 61.0(22~90) 75.0(18~96) 59.0(22~80) 71.0(18~96)
PTE的危险因素例数(%)
  外伤骨折 57(33.1) 37(35.6) 32(32.7) 62(34.8) 28(34.1) 66(34.0)
  近期手术史 78(45.3) 41(39.4) 46(46.9) 73(41.0) 35(42.7) 84(43.3)
  既往静脉血栓形成病史 4(2.3) 24(23.1) 2(2.0) 26(14.6) 2(2.4) 26(13.4)
合并症(例,%)
  肿瘤 9(5.2) 36(34.6) 5(5.1) 40(22.5) 0(0) 45(23.2)
  心功能不全 27(15.7) 38(36.5) 5(5.1) 60(33.7) 0(0) 65(33.5)
  慢性肺部疾病 18(10.5) 12(11.5) 3(3.1) 27(15.2) 0(0) 30(15.5)
临床表现(例,%)
  伴有深静脉血栓 108(62.8) 48(46.2) 74(75.5) 82(46.1) 68(82.9) 88(45.4)
  脉搏≥110次/min 17(9.9) 29(27.9) 4(4.1) 42(23.6) 0(0) 46(23.7)
  收缩压 < 100 mmHg 2(1.2) 55(52.9) 0(0) 57(32.0) 0(0) 57(29.4)
  动脉血氧饱和度 < 90% 48(27.9) 67(64.4) 14(14.3) 101(56.7) 0(0) 115(59.3)
  呼吸频率 > 30次/min 33(19.2) 19(18.3) 10(10.2) 42(23.6) 8(9.8) 44(22.7)
  体温 < 36℃ 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0)
  意识状态改变 12(7.0) 40(38.5) 0(0) 52(29.2) 4(4.9) 48(24.7)
  肺动脉收缩压[中位数(范围)a] 43.0(19~94) 48.0(24~75) 41.0(19~82) 48.5(24~94) 41.5(19~82) 47.0(24~94)
注:a为超声心动图估测的肺动脉收缩压,以mmHg为单位
2.2 急性PTE患者的30d病死率比较

276例急性PTE患者中死亡62例,30 d总病死率为22.5%(95%可信区间为17.5%~27.4%)。将276例急性PTE患者根据sGPS、PESI、sPESI分别分为低危组、高危组,各组急性PTE患者的死亡例数及30 d病死率见表 5

表 5 276例急性PTE患者的30 d病死率比较 Table 5 Comparison of 30-day mortality of 276 patients with acute pulmonary thromboembolism
指标 sGPS评分 PESI评分 sPESI评分
低危组
n=172)
高危组
n=104)
低危组
n=98)
高危组
n=178)
低危组
n=82)
高危组
n=194)
死亡例数 13 49 1 61 2 60
30 d病死率(%) 7.6 47.1 1.0a 34.3b 2.4 30.9b
95%可信区间(%) 3.6~11.5 37.4~56.9 0~3.0 27.2~41.3 0~5.8 24.4~37.5
与sGPS相应组别比较
  χ2 5.428 4.553 2.619 7.648
  P 0.020 0.033 0.106 0.006
与PESI相应组别比较
  χ2 0.548 0.472
  P 0.459 0.492
注:与sGPS评分低危组患者相比,aP < 0.05;与sGPS评分高危组患者相比,bP < 0.05

表 6 三种评分体系ROC曲线下面积比较及理想界值对应的检验效能 Table 6 Comparison of the area under the ROC curve of the three scoring systems and the test efficiency corresponding to the ideal boundary value
AUC(SE,95%CI 敏感度(%) 特异度(%) 准确度(%) 阳性预测值(%) 阴性预测值(%) 最佳临界值
sGPS 0.824(0.027,0.771~0.878) 79.0 74.3 75.4 47.1 92.4 2.5
PESI 0.891(0.023,0.845~0.936) 83.9 84.6 84.4 61.2 94.8 127
sPESI 0.846(0.027,0.793~0.899) 90.3 67.8 74.3 46.5 98.6 1.5
注:AUC为曲线下面积,SE为标准误,95%CI为95%可信区间

sGPS低危组与高危组之间、PESI低危组与高危组之间、以及sPESI低危组与高危组之间,急性PTE患者的30 d病死率均具差异有统计学意义(均P < 0.001);三种模型低危组患者的30 d病死率之间差异有统计学意义(χ2=7.243,P=0.027),三种模型高危组患者的30d病死率之间总体差异有统计学意义(χ2=7.986,P=0.018);三种模型相应组别之间的两两比较结果见表 5

2.3 sGPS、PESI、sPESI判断急性PTE患者30 d预后的ROC曲线

sGPS、PESI、sPESI判断急性PTE患者30 d预后的ROC曲线见图 1。sGPS、PESI、sPESI判断急性PTE患者30 d预后的AUC、敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、最佳临界值见表 4

图 1 判断急性PTE患者30d预后的ROC曲线 Figure 1 Receiver operating characteristic curve for evaluating 30-day prognosis in patients with acute pulmonary thromboembolism
3 讨论

PTE是一种较常见且具有潜在致死风险的疾病,严重危害人类健康。急性PTE临床表现差别很大,可无症状或猝死。2004年总人口为4.544亿的欧盟六国与急性PTE有关的死亡超过317 000例[3],给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。美国每年与PTE相关的医疗费用约为15亿美元[11]。对急性PTE患者进行合理的危险分层有助于改善其预后,也有利于医疗费用的合理配置。因此,本研究选择了sGPS、PESI及sPESI三种预后评分体系进行比较研究,以期对急性PTE患者进行更为准确的预后判断,制定更为合理、经济的治疗策略。

本研究显示sGPS评分将较多的患者划分为低危组,而PESI及sPESI评分则将更多的患者划分为高危组。出现这种差异的原因一方面与sGPS评分系统并未包括年龄因素有关,而年龄是影响预后的重要因素之一。另一方面,sGPS评分系统强调既往静脉血栓栓塞史对预后的影响,而PESI/sPESI并未包括该项。本研究所纳入病例受本院骨科特色影响,继发于创伤、下肢骨折、关节置换手术等骨科大手术的PTE病例较多,而这部分患者多无静脉血栓栓塞史,因此更多地被划分为低危组。由于三种评分体系所纳入指标的差异,sGPS、PESI、sPESI对不同PTE群体的预后价值可能各具优势。笔者前期研究也发现sPESI对老年PTE患者预后判断价值略低于年轻患者[12]。sGPS是否更适于非手术相关PTE的危险分层值得进一步研究。

本组病例30 d病死率为22.5%,高于Cohen等[3]报道的9.7%,与本研究纳入病例时间跨度大(1997-2016年)及本院PTE诊治情况的变迁相关。研究[13]表明,2000年之前本院急性PTE患者的抗凝与溶栓治疗均无统一及规范给药方法,病死率高达60%,而2001年我国肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南[10]颁布后,抗凝治疗成为PTE患者的基本治疗方法,本院急性PTE的病死率才有所下降。在本研究的三种预后评分系统中,高危组患者的30 d病死率均显著高于低危组,提示sGPS、PESI及sPESI皆具备初步识别临床高死亡风险患者的能力。以sGPS模型分为低危组和高危组的患者其30 d病死率均高于PESI及sPESI的相应组别,这可能与sGPS评分更容易将患者划分为低危组有关。

临床上快速准确识别需要进行溶栓治疗的高危PTE患者是性命攸关的,但对于可以早期出院和门诊治疗的低危PTE患者的识别也同样重要。这既有利于减少医疗费用,又能使医疗资金更合理地用于治疗预后较差的高风险患者。三种预后评分系统中,PESI具有相对最大的ROC曲线下面积,其特异度、准确度均高于sGPS及sPESI评分,同时也具有相对较好的敏感度,提示PESI评分能够更加精准的对急性PTE患者进行总体危险分层,这与国外学者之前的研究结果一致[6, 14]。PESI评分的阳性预测值较sGPS及sPESI评分高,提示其在高风险PTE患者预后判断方面表现相对更为出色。而sPESI评分敏感度最高、特异度最低,说明其有可能过高估计急性PTE患者的死亡风险。但不可否认,sPESI用于血流动力学稳定的急性PTE患者初步危险分层可以简化诊断流程[11, 14-15],2014年ESC指南已明确推荐sPESI低危组PTE患者(sPESI=0分)可早期出院[8]。本研究中三种预后评分系统均具有较高的阴性预测值,其中以sPESI为著,这提示sPESI评分能更准确地识别真正低风险PTE患者,从而筛选出可以早期出院或门诊治疗的患者,以减少不必要的医疗花费。

急性PTE具有多种危险因素及表现特点,特异性均不高,易误诊误治。我国不同级别医院对急性PTE的诊治尚有一定差距[16]。基于预后的急性PTE危险分层有助于精准的治疗决策,从而进一步规范PTE的治疗。PESI评分在急性PTE患者总体危险分层方面具有优势,而sPESI评分则能够更精准地识别可早期出院的患者。由于本研究是单中心回顾性研究,所纳入研究对象时间跨度达20年,不可避免地存在信息偏倚,使本研究具有一定的局限性,期待更多的前瞻性研究进一步验证。

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