2 100700 北京,陆军总医院心内科
2. Department of Cardiology, Beijing Army General Hospital, Beijing 100700, China
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是一种高发病率、高病死率、高致残率的疾病,已成为全球普遍关注的焦点[1]。根据现有流行病学模型估计,PTE年发病率为100/10万~200/10万人[2-3]。PTE患者的预后迥异,从早期出院到猝死均可能发生。因此,基于预后的危险分层极为重要。证据表明,对于经过筛选的、血流动力学稳定的PTE患者进行门诊治疗是安全的[4]。近年来,研究人员已建立并验证了多个有效的PTE预后评估体系[5-7],可帮助临床医师识别低风险PTE患者,以从中进一步筛选可接受门诊治疗的患者。临床常用的有简化改良版Geneva预后评分(simplified revised Geneva prognostic score, sGPS)、肺栓塞严重度指数(pulmonary embolism severity index, PESI)及简化肺栓塞严重度指数(simplified pulmonary embolism severity index, sPESI)。虽然2014年欧洲心脏病学会(ESC)已推荐sPESI用于急性PTE的初始危险分层[8],但这三个评分体系所纳入指标各有侧重点,其预后判断价值应有所差别。国内外同时对这三个评分体系作比较的研究甚少。近期国外一项研究对sGPS、PESI、sPESI三者的预测价值进行对比[9],但该研究的局限性在于纳入的研究对象包括了疑似或临床诊断PTE。本研究回顾性比较sGPS、PESI、sPESI对急性PTE患者短期预后的评估价值,以期对急性PTE患者进行更合理的危险分层,从而更好地指导临床治疗决策,改善患者预后。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取北京积水潭医院1997年1月至2016年12月确诊的急性PTE住院患者共276例。
1.2 诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》诊断标准[10],并至少符合以下3项中1项:(1)CT肺动脉造影(computed tomographic pulmonary angiography,CTPA)发现肺动脉内血栓直接证据;(2)肺动脉造影结果阳性;(3)肺核素通气/灌注扫描结果是高度可能者。
1.3 临床及检查指标包括年龄、性别、合并症(肿瘤、心功能不全、慢性肺部疾病、外伤骨折)、近期手术史(4周以内)、生命体征(血压、脉搏、心率、呼吸频率、体温、意识状态)、动脉血气分析(动脉血氧分压及动脉血氧饱和度)、深静脉彩超或造影(是否伴有深静脉血栓形成)、超声心动图(估测肺动脉收缩压)。
1.4 预后指标以sGPS、PESI、sPESI(见表 1~3)及30 d病死率作为预后指标。将276例急性PTE患者根据sGPS、PESI、sPESI分别分为低危组、高危组。
内容 | 评分 |
肿瘤 | +2 |
心功能不全 | +1 |
既往深静脉血栓形成病史 | +1 |
收缩压 < 100 mmHg | +2 |
动脉血氧分压 < 60 mmHg | +1 |
伴有深静脉血栓形成 | +1 |
注:通过将各项指标得分相加计算出总分;总分≤2分者为低危组,> 2分为高危组;1mmHg=0.133kPa |
内容 | 评分 |
年龄 | 以年龄为分数 |
男性 | +10 |
肿瘤 | +30 |
慢性心功能不全 | +10 |
慢性肺部疾病 | +10 |
脉搏≥110次/min | +20 |
收缩压 < 100 mmHg | +30 |
呼吸频率 > 30次/min | +20 |
体温 < 36℃ | +20 |
意识状态改变 | +60 |
动脉血氧饱和度 < 90% | +20 |
注:通过将各项指标得分相加计算出总分;根据总分进行危险分层:≤65分为Ⅰ级,66分~85分为Ⅱ级,86~105分为Ⅲ级,106分~125分为Ⅳ级,> 125分为Ⅴ级;其中Ⅰ级及Ⅱ级患者为低危组,Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级患者为高危组 |
内容 | 评分 |
年龄>80岁 | 1 |
肿瘤 | 1 |
慢性心功能不全或慢性肺部疾病 | 1 |
脉搏≥110次/min | 1 |
收缩压<100mmHg | 1 |
动脉血氧饱和度<90% | 1 |
注:通过将各项指标得分相加计算出总分;0分者为低危组,≥1分为高危组 |
应用SPSS 23.0软件及MedCalc 15.8软件进行统计学分析。对所有数据进行正态性检验,符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,统计方法采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料以中位数(范围)表示,采用两个独立样本的非参数Mann-Whitney U检验;计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。分别以sGPS、PESI、sPESI评分作为判断30 d内死亡与否的临界值,绘制患者30 d的受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线, 用ROC曲线下面积(area under curve,AUC)分别衡量sGPS、PESI、sPESI评分系统判断预后的能力。根据Youden指数(灵敏度+特异度-1)的最大值确定PTE患者30 d生存与否的最佳临界值。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 急性PTE患者的人口学特征及临床资料276例急性PTE患者中男性150例,女性126例,男女比为1.19:1,年龄18~96(中位数67.0)岁。将276例急性PTE患者根据sGPS、PESI、sPESI分别分为低危组、高危组,各组PTE患者的人口学特征及临床资料见表 4。
指标 | sGPS评分 | PESI评分 | sPESI评分 | |||||
低危组(n=172) | 高危组(n=104) | 低危组(n=98) | 高危组(n=178) | 低危组(n=82) | 高危组(n=194) | |||
人口学特征 | ||||||||
男性(例,%) | 92(53.5) | 58(55.8) | 49(50.0) | 101(56.7) | 48(58.5) | 102(52.6) | ||
年龄,[中位数(范围)] | 67.0(22~95) | 69.5(18~96) | 61.0(22~90) | 75.0(18~96) | 59.0(22~80) | 71.0(18~96) | ||
PTE的危险因素例数(%) | ||||||||
外伤骨折 | 57(33.1) | 37(35.6) | 32(32.7) | 62(34.8) | 28(34.1) | 66(34.0) | ||
近期手术史 | 78(45.3) | 41(39.4) | 46(46.9) | 73(41.0) | 35(42.7) | 84(43.3) | ||
既往静脉血栓形成病史 | 4(2.3) | 24(23.1) | 2(2.0) | 26(14.6) | 2(2.4) | 26(13.4) | ||
合并症(例,%) | ||||||||
肿瘤 | 9(5.2) | 36(34.6) | 5(5.1) | 40(22.5) | 0(0) | 45(23.2) | ||
心功能不全 | 27(15.7) | 38(36.5) | 5(5.1) | 60(33.7) | 0(0) | 65(33.5) | ||
慢性肺部疾病 | 18(10.5) | 12(11.5) | 3(3.1) | 27(15.2) | 0(0) | 30(15.5) | ||
临床表现(例,%) | ||||||||
伴有深静脉血栓 | 108(62.8) | 48(46.2) | 74(75.5) | 82(46.1) | 68(82.9) | 88(45.4) | ||
脉搏≥110次/min | 17(9.9) | 29(27.9) | 4(4.1) | 42(23.6) | 0(0) | 46(23.7) | ||
收缩压 < 100 mmHg | 2(1.2) | 55(52.9) | 0(0) | 57(32.0) | 0(0) | 57(29.4) | ||
动脉血氧饱和度 < 90% | 48(27.9) | 67(64.4) | 14(14.3) | 101(56.7) | 0(0) | 115(59.3) | ||
呼吸频率 > 30次/min | 33(19.2) | 19(18.3) | 10(10.2) | 42(23.6) | 8(9.8) | 44(22.7) | ||
体温 < 36℃ | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | ||
意识状态改变 | 12(7.0) | 40(38.5) | 0(0) | 52(29.2) | 4(4.9) | 48(24.7) | ||
肺动脉收缩压[中位数(范围)a] | 43.0(19~94) | 48.0(24~75) | 41.0(19~82) | 48.5(24~94) | 41.5(19~82) | 47.0(24~94) | ||
注:a为超声心动图估测的肺动脉收缩压,以mmHg为单位 |
276例急性PTE患者中死亡62例,30 d总病死率为22.5%(95%可信区间为17.5%~27.4%)。将276例急性PTE患者根据sGPS、PESI、sPESI分别分为低危组、高危组,各组急性PTE患者的死亡例数及30 d病死率见表 5。
指标 | sGPS评分 | PESI评分 | sPESI评分 | |||||
低危组 (n=172) |
高危组 (n=104) |
低危组 (n=98) |
高危组 (n=178) |
低危组 (n=82) |
高危组 (n=194) |
|||
死亡例数 | 13 | 49 | 1 | 61 | 2 | 60 | ||
30 d病死率(%) | 7.6 | 47.1 | 1.0a | 34.3b | 2.4 | 30.9b | ||
95%可信区间(%) | 3.6~11.5 | 37.4~56.9 | 0~3.0 | 27.2~41.3 | 0~5.8 | 24.4~37.5 | ||
与sGPS相应组别比较 | ||||||||
χ2值 | 5.428 | 4.553 | 2.619 | 7.648 | ||||
P值 | 0.020 | 0.033 | 0.106 | 0.006 | ||||
与PESI相应组别比较 | ||||||||
χ2值 | 0.548 | 0.472 | ||||||
P值 | 0.459 | 0.492 | ||||||
注:与sGPS评分低危组患者相比,aP < 0.05;与sGPS评分高危组患者相比,bP < 0.05 |
AUC(SE,95%CI) | 敏感度(%) | 特异度(%) | 准确度(%) | 阳性预测值(%) | 阴性预测值(%) | 最佳临界值 | |
sGPS | 0.824(0.027,0.771~0.878) | 79.0 | 74.3 | 75.4 | 47.1 | 92.4 | 2.5 |
PESI | 0.891(0.023,0.845~0.936) | 83.9 | 84.6 | 84.4 | 61.2 | 94.8 | 127 |
sPESI | 0.846(0.027,0.793~0.899) | 90.3 | 67.8 | 74.3 | 46.5 | 98.6 | 1.5 |
注:AUC为曲线下面积,SE为标准误,95%CI为95%可信区间 |
sGPS低危组与高危组之间、PESI低危组与高危组之间、以及sPESI低危组与高危组之间,急性PTE患者的30 d病死率均具差异有统计学意义(均P < 0.001);三种模型低危组患者的30 d病死率之间差异有统计学意义(χ2=7.243,P=0.027),三种模型高危组患者的30d病死率之间总体差异有统计学意义(χ2=7.986,P=0.018);三种模型相应组别之间的两两比较结果见表 5。
2.3 sGPS、PESI、sPESI判断急性PTE患者30 d预后的ROC曲线sGPS、PESI、sPESI判断急性PTE患者30 d预后的ROC曲线见图 1。sGPS、PESI、sPESI判断急性PTE患者30 d预后的AUC、敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、最佳临界值见表 4。
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图 1 判断急性PTE患者30d预后的ROC曲线 Figure 1 Receiver operating characteristic curve for evaluating 30-day prognosis in patients with acute pulmonary thromboembolism |
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PTE是一种较常见且具有潜在致死风险的疾病,严重危害人类健康。急性PTE临床表现差别很大,可无症状或猝死。2004年总人口为4.544亿的欧盟六国与急性PTE有关的死亡超过317 000例[3],给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。美国每年与PTE相关的医疗费用约为15亿美元[11]。对急性PTE患者进行合理的危险分层有助于改善其预后,也有利于医疗费用的合理配置。因此,本研究选择了sGPS、PESI及sPESI三种预后评分体系进行比较研究,以期对急性PTE患者进行更为准确的预后判断,制定更为合理、经济的治疗策略。
本研究显示sGPS评分将较多的患者划分为低危组,而PESI及sPESI评分则将更多的患者划分为高危组。出现这种差异的原因一方面与sGPS评分系统并未包括年龄因素有关,而年龄是影响预后的重要因素之一。另一方面,sGPS评分系统强调既往静脉血栓栓塞史对预后的影响,而PESI/sPESI并未包括该项。本研究所纳入病例受本院骨科特色影响,继发于创伤、下肢骨折、关节置换手术等骨科大手术的PTE病例较多,而这部分患者多无静脉血栓栓塞史,因此更多地被划分为低危组。由于三种评分体系所纳入指标的差异,sGPS、PESI、sPESI对不同PTE群体的预后价值可能各具优势。笔者前期研究也发现sPESI对老年PTE患者预后判断价值略低于年轻患者[12]。sGPS是否更适于非手术相关PTE的危险分层值得进一步研究。
本组病例30 d病死率为22.5%,高于Cohen等[3]报道的9.7%,与本研究纳入病例时间跨度大(1997-2016年)及本院PTE诊治情况的变迁相关。研究[13]表明,2000年之前本院急性PTE患者的抗凝与溶栓治疗均无统一及规范给药方法,病死率高达60%,而2001年我国肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南[10]颁布后,抗凝治疗成为PTE患者的基本治疗方法,本院急性PTE的病死率才有所下降。在本研究的三种预后评分系统中,高危组患者的30 d病死率均显著高于低危组,提示sGPS、PESI及sPESI皆具备初步识别临床高死亡风险患者的能力。以sGPS模型分为低危组和高危组的患者其30 d病死率均高于PESI及sPESI的相应组别,这可能与sGPS评分更容易将患者划分为低危组有关。
临床上快速准确识别需要进行溶栓治疗的高危PTE患者是性命攸关的,但对于可以早期出院和门诊治疗的低危PTE患者的识别也同样重要。这既有利于减少医疗费用,又能使医疗资金更合理地用于治疗预后较差的高风险患者。三种预后评分系统中,PESI具有相对最大的ROC曲线下面积,其特异度、准确度均高于sGPS及sPESI评分,同时也具有相对较好的敏感度,提示PESI评分能够更加精准的对急性PTE患者进行总体危险分层,这与国外学者之前的研究结果一致[6, 14]。PESI评分的阳性预测值较sGPS及sPESI评分高,提示其在高风险PTE患者预后判断方面表现相对更为出色。而sPESI评分敏感度最高、特异度最低,说明其有可能过高估计急性PTE患者的死亡风险。但不可否认,sPESI用于血流动力学稳定的急性PTE患者初步危险分层可以简化诊断流程[11, 14-15],2014年ESC指南已明确推荐sPESI低危组PTE患者(sPESI=0分)可早期出院[8]。本研究中三种预后评分系统均具有较高的阴性预测值,其中以sPESI为著,这提示sPESI评分能更准确地识别真正低风险PTE患者,从而筛选出可以早期出院或门诊治疗的患者,以减少不必要的医疗花费。
急性PTE具有多种危险因素及表现特点,特异性均不高,易误诊误治。我国不同级别医院对急性PTE的诊治尚有一定差距[16]。基于预后的急性PTE危险分层有助于精准的治疗决策,从而进一步规范PTE的治疗。PESI评分在急性PTE患者总体危险分层方面具有优势,而sPESI评分则能够更精准地识别可早期出院的患者。由于本研究是单中心回顾性研究,所纳入研究对象时间跨度达20年,不可避免地存在信息偏倚,使本研究具有一定的局限性,期待更多的前瞻性研究进一步验证。
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