早期的“胸痛中心”主要是为降低急性心肌梗死的发病率和病死率提出的概念, 目前的“胸痛中心”概念已经远远超出了急性心肌梗死的救治范畴, 演变为通过多学科综合治疗(包括联合的基层网络医院、急救医疗服务体系—EMSS、急诊医学科、心血管内科、影像医学科、检验科、超声科、心血管外科、消化科、呼吸科等相关专业科室), 为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段, 从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力, 减少误诊和漏诊, 避免治疗不足或过度治疗, 以达到降低胸痛患者的病死率、改善临床预后的目的^[1]。建立胸痛中心的主要目的是为急性胸痛患者建立起根据危险分层实施救治的快速诊疗通道, 可以将胸痛中心的工作目标概括为十六字方针, 即“快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费”。其中, 前十二个字主要是针对胸痛患者中的高危人群, 而最后四个字主要是针对中低危胸痛患者, 要尽快将中低危人群筛查出来, 及时从重点监护对象中排除出去, 不要过度占用紧缺医疗资源, 以节省资源和开支。

1 背景

2015年, 国务院办公厅发布了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》 (国办发[2015]33号), 进一步明确了县级公立医院主要承担县域居民的常见病、多发病诊疗, 急危重症抢救与疑难病转诊, 基层医疗卫生机构人员培训指导, 传染病防控等公共卫生服务, 自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作^[2]。在县级医院, 急救医学是区域群众医疗保障的重要组成部分, 因此, 加强县级综合性医院急诊医学科建设无论是对医院本身还是对区域医疗体系建设都具有极其重要的现实意义，尤其是对时间窗要求极其严格的疾病的救治，如急性心肌梗死、缺血性脑卒中及多发伤等^[3]。

2015年，国家卫生计生委办公厅印发的《关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》为胸痛中心的建设提供了强有力的行政支持^[4]。截止2016年12月，我国已认证了9批胸痛中心和第1批基层胸痛中心，总计122家胸痛中心；成立了22家中国胸痛中心规范化建设的示范基地；尚有500家医院成立的胸痛中心正在申请认证过程中^[5]。

2 现状

全球第一家胸痛中心于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今已30余年, 但中国胸痛中心建设尚处于起步阶段。我国急性胸痛的诊治中存在如下诸多问题:①各种原因导致治疗延误, STEMI的再灌注治疗时间未达指南推荐标准。②ACS治疗过度和不足并存；③急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。急性胸痛尤其是以ACS为代表的心源性胸痛, 其时间依赖性最为明显。冠状动脉血栓形成导致血流中断, 30 min内即可出现心肌坏死, 2、4、6 h后心肌坏死程度分别可达约50%、70%、90%^[6]；1 h内成功再灌注患者, 病死率只有1.6%, 甚至可以避免急性心肌梗死(AMI)的发生, 而6 h内接受再灌注治疗患者病死率增加到6%^[7]。

为缩短急性胸痛救治时间, 需联合基层医疗机构、院前急救、院前-院内信息无缝衔接、急诊医学科、心内科及介入中心等各个部门, 优化救治流程, 尽可能缩短从发病到再灌注的每一个环节, 才能真正实现胸痛中心的价值和意义。既往胸痛中心的建设皆以心血管内科为主导科室，有一定优势，但胸痛中心的大部分初次诊疗工作都是在患者发病现场、院前急救、急诊科预检分诊、胸痛诊室及急诊抢救室完成的，以心内科为主导建设在协调以上科室方面有很大难度，往往会导致沟通不畅，延误患者救治时间。

3 急诊医学科在胸痛中心建设中的作用

目前大部分医院的胸痛中心建设均为心内科为主导的多学科合作, 确保为院内胸痛患者提供高质量快速的介入治疗。但胸痛中心建设的目的不仅于此，其终极目标是为本区域所有患者赢得治疗时间，故院前急救和急诊科的作用极为重要。

胸痛中心标准流程图图 1，此流程除了胸痛诊室和导管室是心内科为主导，其他均以急诊科为主导，诚然，关键的介入治疗是心内科，但决定D to B时间的主要因素是急诊科流程是否通畅，这就决定了在胸痛中心建设过程中，院前-院内的无缝衔接和院内急诊科流程建设的重要性。

余姚市人民医院作为当地唯一的一家三级医院，在建设胸痛中心过程中，实践以急诊医学科为主导，联合基层网络医院、院前急救、心血管内科、检验科、影像医学科、冠脉介入治疗科等学科组建多学科综合治疗。

3.1 建立区域协同的基层医院与中心医院一体化救治

从2012年9月起，以本院急诊医学科的网络心电会诊中心作为三级网络会诊中心，先后建立起以23家乡镇卫生院作为二级网络诊断中心、33家农村卫生室作为三级心电图采集点的三级心电图会诊网络，形成良好的业务指导、质量控制和交流合作的平台，网络基本覆盖了本市的所有乡镇；胸痛中心建设过程中依托已经建成的本院网络心电会诊中心与全市50余家基层卫生院通过互联网络连接起来建立县域级区域协同救治网络，通过培训使基层卫生院能够识别可疑为STEMI的患者，实时将心电图通过该平台传送至本院，胸痛中心确认后及时启动相关院前及院内救治流程^[8]。并创建了涵盖基层网络医院、院前急救、本院在内的微信群，有利于患者信息和心电资料的传输，微信群里建立由高年资副主任医师组成的二线值班团队，负责当天的重症胸痛患者“一键启动急诊PCI”及协调其他事宜，并建立由心电图专科人员负责心电图诊断与值班制度。利用微信群建立心电资料的传输，该方式被最新的研究证实能有效缩短D to B的时间近20 min^[9]

3.2 院前急救与院内绿色通道的无缝衔接

急性胸痛救治的关键就是如何缩短发病至再灌注的时间，当前的救治理念已经从“进门-球囊时间”(D to B)发展到“首次医疗接触到球囊开通时间”(FMC to B)^[10]。这对急诊救治提出了更高的要求，我们要把救治的战线前移，高水平的救治应该从院前开始。救护车会利用不同的通讯方式将患者的心电图传输到医院急诊科或心血管内科医师的手上，以便及早做出胸痛病因的诊断并启动救治流程。我们通过对院前急救医生定期业务培训，对救护车进行改造，配置相应的心电图机、快速肌钙蛋白测定仪、放置“急性心梗一包药(阿司匹林肠溶片300 mg, 替格瑞洛180 mg)”等设备帮助实现院前急救与院内绿色通道无缝衔接，让医院内优势的专科技术力量参与院前急救过程，提高院前急救的存活率，降低致残率，改善急性胸痛患者的预后。

3.3 院内绿色通道的建立

胸痛中心的大部分初步诊疗工作在急诊医学科完成的，院内绿色通道是胸痛中心建设的前提条件，是建立区域协同救治体系的基础和核心部分。本中心主要采取以下措施：(1)将急诊预检台设置靠近抢救室，方便重症患者就诊，并在急诊预检台设置醒目的标识指引急性胸痛患者得到优先分诊。重症胸痛患者及时分诊到抢救室专门的“高危胸痛”床位就诊；(2)在急诊预检台设置电话，方便院内、外的沟通协调；(3)设立胸痛诊室，由院前急救医生、急诊科高年资医生及心内科专科医生组成的团队专门负责中低危胸痛患者的诊治；目前本院的胸痛诊室月均就诊量为300人次左右，其中转入“高危胸痛”监护的月均有12人次，占4%，直接收住院的月均5人次左右，占1.67%，其余的患者在急诊胸痛诊室就诊后均离院随诊。在中低危胸痛患者的诊治过程中，急诊发挥的作用非常大。对高危胸痛开通绿色通道，高危胸痛患者实施先治疗、后付费制度；(4)心电图无线传输，对胸痛患者，要求10 min内必须往微信群里上传第一份心电图，由心电图专科医生快速出具报告；(5)在胸痛诊室及抢救室放置新型超敏肌钙蛋白检测仪，由胸痛护士专人负责，实现18 min内报告检测结果；(6)对于怀疑主动脉夹层、肺动脉栓塞的患者，由急诊医学科、放射影像科、超声科联动，启动高危胸痛患者检查流程，优先安排相关影像学检查；(7)建立导管室24 h开放制度，一键启动程序，严格介入医生的排班备班制度，实现导管室的快速启动、快速激活，介入医生快速到岗，确保从启动到激活在30 min内。

3.4 数据采集与上报

建设胸痛中心离不开高质量的数据填报，包括制定数据库的管理制度、使用细则及审核数据，确保数据的真实、客观、准确^[11]。为此，本院急救医学中心设置专门的胸痛护士作为数据管理员。因目前还无法做到及时在线填报，在急诊预检台就放置纸质版的时间记录表格进行时间节点的前瞻性记录，记录从首次医疗接触时开始伴随急性胸痛患者诊疗的全过程，尽量减少回顾性记录，提高记录的准确性。使每个胸痛患者来院时间、病史和院内的诊疗过程都做到有据可查。

4 由急诊医学科主导的胸痛中心建设优势

由急诊医学科主导的胸痛中心建设优势包括有：

(1) 院前院内的无缝衔接。急诊科与院前急救科紧密相连，关系密切，容易沟通，尤其在县级区域基本是一体化建设。(2)流程。急诊科制订的院内流程更为合理，同时也为其他与时间窗紧密联系的疾病(如脑卒中、多发伤)提供了相似的绿色通道。(3)宣教与培训。对本区域的群众进行急救知识普及，建立上下级医院互动的社区医生培训和转诊体系，提高基层医生对胸痛、脑卒中等疾病早期诊断能力，这些都是急诊科职责所在。(4)鉴别诊断和留观。在所有胸痛患者人数中，STEMI和NSTEMI患者占比小于10%，故大量患者的鉴别诊断和动态观察均需在急诊科完成，对于不典型心梗的诊断基本依赖急诊医生的准确判断，故提高急诊科医护人员对胸痛诊疗的能力非常重要。

总之，提高急诊医学科对胸痛患者的诊疗能力，使流程顺畅，才能为患者争取更短的时间做确定性再灌注治疗，这就是急诊医学科在胸痛中心建设中的地位与作为。