儿童头部外伤是一个全球性的社会公共卫生问题。据统计，美国每年与脑外伤相关的急诊就诊人次中0~24岁的人群约占39%（108万余次）^[1]，我国2014年全国伤害监测系统（NISS）显示，因头部外伤就诊于监测点医院门/急诊全年的未成年人（小于18岁者）约4.7万/年，其中约85%为轻微伤^[2]。头颅CT检查是紧急诊断颅脑损伤的首选检查方法。临床上，急诊外科每年都会碰到许多头部外伤患儿，但是由于CT检查具有辐射，有报道显示，儿童期间行CT检查的辐射可能具有引起白血病及脑肿瘤等癌症的潜在风险^[3-4]等原因。是否需要对头部外伤儿童进行CT检查便成为困扰急诊外科及神经外科医生的一大难题。截至目前为止我国并无相关指南，因此，在临床具体处置过程中极为混乱。笔者在此介绍国外主要的三种的临床决策规则（CHALICE，PECARN，CATCH）用于指导相关国家的头部外伤儿童进行头颅CT检查，虽然国情及人种不同，其适用性会具有一定差异，但仍对目前的临床处置过程有较好的指导作用。

1 英国的儿童头部损伤重要临床事件预测算法（children's head injury algorithm for the prediction of important clinical events, CHALICE）

2006年，Dunning等^[5]报道了一项为期2年半的多中心、前瞻性诊断队列研究，制定一种敏感的临床决策规则。旨在识别急性头部外伤患儿中的高危儿童，并进行计算机断层扫描，允许其余患者在没有指征的情况下出院。共招募了22 772例具有明确头部外伤史或头部损伤征象，年龄＜16岁的儿童及青少年，排除标准：拒绝参与该研究。研究观察的主要结局为临床显著颅脑损伤（因头部外伤死亡、需神经外科干预、CT显著异常：任何新的急性创伤性颅内病变，包括任何大小的颅内血肿，脑挫裂伤，弥漫性脑水肿和颅骨骨折）；次要结局为颅骨骨折及入院治疗；并对所有患儿进行随访。其基础CT检查率约为14.1%。总结出儿童头部损伤重要临床事件预测算法（CHALICE），其主要包括以下三大方面：

临床表现:①意识障碍＞5 min; ②顺行性或逆行性遗忘＞5 min; ③呕吐≥3次(非一次连续呕吐); ④怀疑非意外损伤; ⑤没有癫痫病史患儿外伤后癫痫样发作。

临床体征:①GCS评分 < 14，或 < 1岁儿童GCS < 15, 但异常嗜睡; ②怀疑穿透性或凹陷性颅骨骨折或囟门紧张; ③颅底骨折征象(如鼓室积血、“浣熊”眼、耳溢液或脑脊液鼻漏或出血、Battle's征，面部捻发音或严重面部损伤); ④局灶神经体征(包括运动、感觉、共济或反射异常); ⑤年龄＜1岁儿童出现＞5 cm的青紫、肿胀或裂伤。

受伤机制:①高速(速度 > 64 km/h)公路交通事故(如行人、骑自行车或乘客); ②高处坠落 > 3 m; ③被高速物体击伤。

具有上述三大项中任一小项为高危患儿，应给予头部CT检查协助临床诊断，反之为低危患儿，早期不必进行头部CT检查。经过统计学分析，该预测算法的总体敏感度约为98%（95%CI: 96%~100%），总体特异度为87%（95%CI: 86%~87%）。

2 美国儿科急诊护理应用研究网(paediatric emergency care applied research network，PECARN）研究的低风险颅脑损伤的头部外伤儿童进行头颅CT检查的临床决策规则

2009年，Kuppermann等^[6]在Lancet上发表了一项多中心、前瞻性队列研究结果，推导并验证了一种临床显著性创伤性脑损伤（clinically-important traumatic brain injury, ciTBI）的预测规则，以确定在钝性头部创伤儿童中，不需要行CT检查的ciTBI风险极低者。该研究纳入了42 412例头部外伤时间≤24 h、年龄＜18岁的患者，排除了轻微损伤机制（由地面跌倒或走路、跑步时撞上静止物体）、除头皮擦伤及裂伤外无头部外伤的迹象及症状、穿透伤、脑肿瘤及其他已知神经系统疾病、转入前已行头部影像学检查者、心室分流的患者、出血性疾病患者、GCS评分 < 14者。其主要结局：ciTBI、脑外伤后需气管插管支持＞24 h、CT证实的脑损伤或需要住院2 d以上者，并在急诊就诊后的7~90 d内进行电话随访。其基础CT检查率约35.7%，考虑到2岁以下婴幼儿无法言语表达，因而将人群分为两组并研究得出了略有不同的临床决策规则，见表 1。

3 加拿大儿童头部损伤断层扫描评估（Canadian assessment of tomography for childhood head injury, CATCH）

2010年，Osmond等^[7]在CMAJ上发表了一项前瞻性队列研究。该研究纳入了3 866例年龄≤16岁并符合以下标准的患儿：头部钝性外伤≤24 h，可目睹的意识丧失，明确的失忆症，被目睹的定向障碍，持续性呕吐（≥2次, 不同的呕吐发作间隔15 min），急诊室持续易怒（年龄＜2岁），初始GCS评分≥13分。同时排除了具有明显的开放性颅骨损伤或凹陷性骨折，急性局限性神经功能缺损，慢性全身发育迟缓或可疑被虐待儿童的头部受伤患者、重新评估前经过治疗、怀孕的患者。研究的主要结局为主要结局：神经干预的需要，即在头部损伤继发的7 d内死亡或在7 d内需要以下任何手术：开颅手术、颅骨凹陷整复、颅内压监测或因头部外伤需气管插管。次要结局：CT显示的脑损伤，即任何急性颅内损伤，包括闭合性颅骨凹陷骨折和颅内积气等，但不包括非凹陷性颅骨骨折和颅底骨折。推导出以下规则:

（1）高风险（需要神经外科干预）：①伤后2 h，GCS评分 < 15；②可疑开放性或凹陷性颅骨骨折；③头痛恶化史；④查体时易怒。

（2）中风险（CT扫描可见脑损伤）：①颅底骨折征象（如：鼓室积血、“熊猫眼”征、Battle's征、脑脊液耳鼻漏）；②大而柔软、波动的头皮血肿；③危险的受伤机制（例如：机动车车祸，高处坠落≥0.91 m或楼梯跌落≥5级台阶，未戴头盔而从自行车跌落）。

其中，轻度头部受伤定义为受伤24 h内的头部外伤GCS评分在13~15分之间，并具有以下要求：被人目击的意识丧失、明确的遗忘、定向障碍、持续性呕吐（多于一次）或持续性易怒（年龄＜2岁）。

4 目前上述临床决策规则的应用现状

美国儿科学会建议使用PECARN标准来确定儿童头部外伤是否应行CT检查^[8]；加拿大儿科学会则推荐CATCH规则^[9]；CHALICE已被纳入英国的指南^[10]；前不久，意大利儿科学会发布意大利急诊儿童头部外伤的评估和管理指南^[11]明确指出：16岁以下头部外伤儿童中急诊就诊时GCS评分＜14分均应行头颅CT检查，而对于GCS评分≥14分者，按照PECARN原则进行决策；但是很多国家仍无相应的临床决策规则作为指导^[12]。

截止目前，国内尚无相关指南及推荐用以指导轻型头部外伤儿童的诊疗决策。仅有少量综述^[13-14]对目前国外常用的几种临床决策规则进行了简单介绍，但并未对其进行分析评估及验证比较。2009年PECARN发布后，罗鹏等^[15]指出，PECARN规则评价指标较为全面，样本量较大，首创性地按照患儿是否能进行语言交流将患儿分为＜2岁组及≥2岁组等，但评价指标主观性强，年龄分组欠合理等。近年来，国内少量单中心研究，拟提出儿童头部外伤行CT检查的临床决策规则^[16-19]，但并未引起重视。2017年发表上的《儿童创伤急救早期处理专家共识》^[20]也并未提出相应指导方案。

5 三种临床决策规则的分析对比及应用前景

虽然上述规则被列入相应国家的指南及推荐，但仅有PECARN标准对自身所推导的临床研究结论进行了验证。上述指南是否可用于其他国家尚需进一步验证分析。此前，已有多个国家和地区的研究人员对上述三种规则进行了验证及比较^[21-28]。其中，2017年发表在Lancet上的一项关于儿童PECARN，CATCH和CHALICE头部损伤判定规则的研究质量较高，该研究分别验证了上述规则在澳大利亚和新西兰的适用性，并通过在同质队列中比较PECARN，CATCH和CHALICE头部损伤判定规则，发现所有三条规则在检测临床重要TBI时均具有高敏感性和重叠置信区间。其中，PECARN的灵敏度最高，而特异度最低^[28]。但Osmond ^[29]认为，该研究所报道的PECARN规则比CATCH和CHALICE规则对ciTBI的识别具有更高的灵敏度等是不科学的。

通过对比可以看出，上述三种决策规则的研究对象并非完全相同。CHALICE纳入的研究对象更为广泛，16岁以下凡具有明确头部外伤史或头部损伤征象者均被纳入研究；PECARN虽然纳入人群年龄范围更大（小于18岁），但由于其仅限于伤后24 h以内就诊的钝性头部外伤患者，且排除了轻微受伤机制、GCS＜14分、合并其他疾病等就诊者，因而在实际应用中，其研究对象的范围大幅缩减；而CATCH的纳入范围同样较窄，其主要分析了头部钝性外伤时间≤24 h，年龄≤16岁患儿，并要求其具有可目睹的意识丧失、明确的失忆症，被目睹的定向障碍，持续性呕吐（≥2次，不同的呕吐发作间隔15 min），急诊室持续易怒（年龄＜2岁），初始GCS评分≥13分。因而，在各国适用性研究的分析对比中，并不能直接对哪种规则更适用于本国国情进行比较。

我国作为一个发展中的人口大国，随着二胎政策的进一步实施，儿童头部外伤的就诊人次将进一步增加。由于我国与欧美等国人种不同，儿童颅脑发育情况及颅骨形状及受力后变化有所差异，不同国家国情不同，基础CT检查率不同等，如何判断我国儿童头部外伤就诊患儿是否需进一步CT检查尚需进一步研究。若考虑执行上述三种规则之一，则需要在国内进行大规模的验证分析，并通过对比研究等确定具体实施方案；或根据我国国情、患儿情况设计更为科学、合理的评估指标来确定儿童头部外伤后CT检查的临床决策规则。