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  中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (9): 1060-1061
负压封闭引流技术在胸骨术后切口脂肪液化中的应用
姚宇锋, 孙红玲, 许彩云,     
310006 杭州,浙江中医药大学附属第一医院胸 心外科(姚宇锋);310009 杭州,浙江大学医学院附属第二医 院护理部创口处理中心(孙红玲、许彩云),胸外科(柴

脂肪液化是术后切口愈合不良的常见原因,多因术中电刀高温对皮下脂肪组织造成热损伤引发肥厚脂肪组织血液供应障碍所致,导致术后脂肪组织发生无菌性坏死,形成较多渗液,影响切口愈合。一旦切口出现脂肪液化,以往一般积极更换创面敷料,待创面渗出减少后,再考虑Ⅱ期缝合,但需每日创面换药,不仅清除引流创面坏死分泌物不彻底,而且由于创面为半开放或开放,增加了创面感染的风险。负压封闭引流技术(VSD)是将多侧孔引流管上覆以医用泡沫,置于创面,并用半透性薄膜封闭创面,引流管连接负压引流装置,可将创面由开放转为封闭,并通过可控负压,起到全方位的吸引作用,易将液化坏死组织及渗出液引流至体外,促进局部血液循环,刺激肉芽组织生长[1]。本文分别介绍两例胸骨术后切口出现脂肪液化使用VSD治疗的体会。

1 资料与方法

病例1,男性,26岁,CT提示大小约7.5 cm×5 cm前纵隔肿瘤巨大肿瘤,完善检查后,行前正中切口探查纵隔肿瘤切除术,术后常规病理示:胸腺瘤B1型。术后采用钢丝固定胸骨并丝线缝合软组织逐层关闭前正中切口,未留置皮下伤口引流管,患者术后1周左右开始出现切口皮肤红肿,伴淡黄色液体渗出,线结反应明显,予酒精湿敷并拆除表皮丝线后,切口渗出情况无明显好转并逐渐渗出增多,皮下空腔感明显,可见胸骨表面,遂充分暴露创面后改为VSD引流,每2~3 d更换VSD装置,持续12 d后,创面渗出明显减少,肉芽新鲜,遂行创面清创缝合,并留置皮下引流管1根,外接负压引流瓶,术后切口愈合良好,整个治疗期间,患者胸骨钢丝均固定在位,未见胸骨断端错位、感染等情况。

病例2,男性,56岁,术前CT提示胸骨柄肿瘤,大小约3 cm×3 cm,未累及胸骨体,手术方式为我科独创术式,采用胸骨柄切除-自体肋骨移植重建胸骨稳定性,术后常规病理示:胸骨浆细胞瘤。术中取自体肋骨制作成“T”字型并使用肋骨钉及钢丝填充胸骨柄缺损区域[2],留置伤口引流管1根,患者术后皮下引流管引流量逐渐减少,但术后10 d左右开始出现切口脂肪液化,并可探及移植肋骨及固定钢丝,予暴露创面后使用VSD引流,每2~3 d更换VSD装置,因患者皮下软组织缺损较大,VSD治疗持续45 d后,创面肉芽逐渐填充软组织缺损区域,遂行创面清创缝合,同样留置皮下引流管1根,外接负压引流瓶,术后切口愈合良好,治疗过程中,未出现骨髓炎、钢丝断裂、断端移位情况(图 1)。

图 1 病例2胸骨重建图(A:术前;B:术后)

病例1因伤口较为表浅,皮下软组织缺损不大,VSD的伤口填充材料选用PVI碘纺纱条或纳米银油纱,后期创面逐渐缩小后则使用生理盐水纱布填充。而病例2因皮下软组织缺损较大,使用美皮康普通型泡沫敷料填充,该敷料具有抗张力强,可塑性强,具有良好的透水性及生物相容性等优点,使用时一般比照创面大小予以裁剪,外覆半透膜,即可形成密闭空间。外覆敷料使用3M透明敷贴。VSD引流管使用胃管或吸痰管,引流管外接墙式负压,范围一般为-125~-75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),根据伤口大小、坏死程度以及年龄大小等来调节负压。

2 讨论

VSD在临床中用于难治性感染性伤口、经久不愈的溃疡、皮肤缺损、慢性感染性创面、车祸伤创面、烧伤创口及各种手术后伤口感染上得到越来越多的推崇[4]。跟传统的引流技术相比,VSD可将点状引流改为创面的全面引流,可以使开放性伤口转成闭合性伤口,明显减少换药及开放伤口的频率,防止外界细菌入侵,使感染机会减少,同时可以改善创面血液循环,因而具有良好的疗效[5]。一般而言,脂肪液化情况在腹部脂肪较厚处较易出现,但在某些前纵隔肿瘤、胸骨肿瘤患者,因血供破坏、钢丝异物排异、创面软组织缺损等原因,胸骨处切口同样可以出现严重的脂肪液化,尤其是胸骨暴露时,需要及时闭合创面、清除坏死组织、促进创面肉芽生长,VSD则成为治疗的首选。

目前VSD材料的选择较为广泛,碘纺纱布、纳米银油纱、生理盐水纱布、干纱布、泡沫敷料、藻酸盐敷料等均可作为缺损创面的内敷料,根据创面深浅、大小、坏死程度、有无感染、软组织缺损程度等有所不同[6]。一般而言,对于感染创面,其抗感染能力较强一般选用纳米银油纱;而对于非感染创面,如缺损较小,选用生理盐水纱布、干纱布均可达到引流目的;而对于缺损较大创面,使用泡沫敷料则可以根据引流创面的大小和形状任意裁剪,可塑性强,同时压力均匀分布在敷料的表面,减少了点状坏死或瘘的发生。内敷料具有抗张力、可塑性强,良好的透水性及生物相容性,可达到避免死腔、充分引流的目的。而外敷料一般选择3M透明敷贴,其容易剪裁覆盖创面形成密闭创面,且具有半透性,既可起到密闭的屏障作用,减少创面污染机会,同时又有利于创面中坏死组织分解产生的气体渗透至膜外,并且因其本身张力不大,不会对创面周围健康皮肤引起太大的损伤。密闭的空间可保持创面湿润,避免创面干燥脱水,减少创面黏连,同时也有利于引流通畅[7]

胃管、吸痰管等均可作为VSD的引流管道,但需修剪为多侧孔管道,其本身材质软硬适中,不易塌陷堵塞管腔,也不会刺激周围组织加重患者疼痛,且引流管包埋于内敷料中,被引流区域内的脓液或坏死组织,首先进入内敷料中,在负压的引导下,经塑型和切割变成碎屑后再进入引流管腔,因此大大减少了引流管孔堵塞的机会。可根据创面深浅、大小选择引流管,并且必要时可将引流管制作裁剪成多管道模式以利于引流,对于坏死较多创面,甚至可增加一路管道用于冲洗创面。引流期间,应观察引流液体颜色、性状、引流量等,并注意有无管腔堵塞,保持引流通畅,一般情况下,对于腹部创面一次负压封闭可保持有效引流5~7 d,但对于胸骨术后切口脂肪液化创面,为促进引流并观察胸骨创面愈合情况,一般每2~4 d更换VSD装置均可,并且如创面坏死渗出较多,可适当增加更换频率,并在每次更换时清除创面坏死组织,评估创面愈合情况,并尽量暴露新鲜肉芽创面,但需避免创面持续渗血,如VSD负压引流管持续引出血性液体,需及时打开创面注意有无创面活动性出血。

引流负压与创面的愈合与否息息相关,合适的负压可以保证创面引流通畅,减少渗出残留,从而避免堵塞管腔[8]。VSD负压多维持在-125~-75 mmHg,根据伤口大小、坏死程度以及年龄大小等来调节负压,对于年老体弱或凝血功能差的患者负压值应适当调低,而在伤口较大时,可相应地调高负压值。治疗期间,应注意检查负压的维持情况,保持引流通畅。负压有效的标志一般为:敷料明显瘪陷,引流管管型清晰可见,触之有硬实感,管腔内可见创面渗出物持续引出;如创面敷料隆起,触摸没有硬实感或减弱则提示引流管有堵塞或VSD密闭性被破坏,需仔细检查分辨查找失效原因后处理。当小血块或血痂等堵塞管道时,可在无菌条件下从引流管中缓慢逆行注入生理盐水,之后再次连接负压引出,若仍不能解决,则应更换引流物。当引流量突然减少时,如去除粘贴薄膜后,中心负压不下降或消失,同样需更换引流物。

综上,VSD技术取材简便,操作容易,且其高效、封闭、促进肉芽生长的优良特性,显著提升创面引流效果,可在加快腔隙的闭合以及感染创面的愈合的同时,有效防止院内交叉感染的发生,不仅适用于腹部厚脂肪区域、骨髓炎感染创面,对于胸骨术后切口脂肪液化患者同样适用。在操作前,应充分评估创面选择合适的材料、设计引流管道,操作时应遵从无菌原则,彻底有效清除坏死组织的同时暴露新鲜创面并处理活动性出血;使用时,则应密切关注患者生命体征、保持有效负压、观察引流情况,达到引流创面坏死组织、促进创面愈合的目的。

参考文献
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