急性中毒昏迷患者洗胃治疗是首要抢救措施,洗胃治疗时限要求高,往往需在基层医疗单位实施。常规洗胃法往往会增加吸入性肺炎的发生,从而增加住院时间、医疗费用及病死率。洗胃之前先行气管插管可减少吸入性肺炎的发生,但是气管插管技术要求较高,在基层医疗单位很难实施,即使在大型综合性医院气管插管往往需要镇静、肌松药,比较耗时,易耽误最佳洗胃时间。气管插管时患者需平卧,刺激咽喉部引起呕吐反应,易导致误吸而增加吸入性肺炎的发生,且气管插管为有创操作,气管损伤、喉头水肿等并发症常见。洗胃之前置入双管喉罩(twin-tube laryngeal mask airway, PLMA),能将消化道和呼吸道有效隔离,操作简单,迅速,无需麻醉、肌松,在基层医院比较容易实施,且为无创性操作,并发症少。从喉罩食管引流管置入洗胃管容易一次性成功,可尽早实施洗胃,增加抢救成功率。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2015年1月至2017年6月南昌大学第一附属医院急诊科收治的各类中毒所致昏迷患者共305例,根据入选标准和排除标准,共选择255例入组进行研究。入院时即采用随机数字表法,分为A组,其中男45例,女40例;年龄20~79岁,平均51.33岁;B组,其中男43例,女42例;年龄19~78岁,平均47.05岁;C组,其中男41例,女44例;年龄19~79岁,平均52.05岁。中毒种类主要为有机磷农药中毒117例、毒鼠强中毒25例、急性酒精中毒15例,毒品中毒18例、安眠药中毒24例、精神类药物中毒56例。有机磷农药中毒服毒为20~350 mL;毒鼠强中毒服毒为半包至1包(约2.5~5 mg),急性酒精中毒酒精摄入量为250~700 mL(酒量×酒精含量×0.8),安眠药中毒服毒为20~400片,服毒至就诊时间为30~300 min。所有患者除了出现各类毒物特有的中毒症状之外,均出现了不同程度的昏迷,按格拉斯哥昏迷评分最低5分,最高11分。入院后A组患者采用常规机器洗胃法,B组患者采用洗胃之前先行气管插管,C组患者洗胃之前先行双管喉罩置入。
1.2 设备和仪器充气式双管喉罩(河南健琪医疗器械有限公司生产),驼人塑料气管导管(河南科健医疗器械销售有限公司生产),PB-840呼吸机(美国泰科医疗公司生产),DXW-2A型全自动洗胃机(上海祁鑫医疗器械厂生产),院内中心负压吸引。
1.3 入选标准和排除标准入选标准:①急性中毒患者;②Glasgow评分≤12分;③发病时间≤6 h;④在外院未洗胃。
排除标准:①慢性中毒患者;②Glasgow评分 > 12分;③发病时间 > 6 h;④在外院已洗胃;⑤百草枯中毒。
1.4 PLMA、气管导管、胃管插入方法 1.4.1 PLMA置入方法男性选择4~5号PLMA,女性选择4号。先清除患者口腔及呼吸道分泌物,取头颈后仰中立位,检查气囊是否漏气,抽空气囊使气囊罩囊扁平,通气罩背对硬腭置入口中。使喉罩呈平缓弧形沿硬腭向枕部推行至咽喉部,直到遇到阻力,气囊中注入空气30~40 mL,固定喉罩,接呼吸机,选择合适模式进行正压通气。
1.4.2 气管导管置入方法采用经口气管插管,患者取仰卧位,清除口腔内假牙、血块及分泌物等异物后,头部充分后仰,使口、咽、喉三点呈一直线,左手持喉镜,右手将患者上、下齿分开,将喉镜叶片沿口腔右颊侧置入,将舌体推向左侧,即可见到悬雍垂。再继续进入,即可见到会厌,把喉镜向上提起,不得以牙齿当支点,并挑起会厌,充分暴露声门。右手持气管导管,对准声门,插入声门下2~3 cm,向导管气囊内注入空气5~7 mL。插入深度男22~24 cm,女20~22 cm,最后用牙垫固定气管导管,接呼吸机,选择合适模式进行正压通气。
1.4.3 胃管置入方法选择12~16 F硅胶鼻胃管。插入长度为患者发际至剑突正中,约为45~55 cm。置入时胃管前端涂抹润滑剂,沿喉罩的食管引流管插入,确定胃管的正确位置,固定,连接洗胃机进行洗胃,洗胃液体总量至少10 L,直到洗出液清澈无味为止。保留胃管,行胃肠减压。
1.5 吸入性肺炎判定标准目前国内外尚无确切的吸入性肺炎的诊断标准,主要根据人民卫生出版社第八版《内科学》教材肺炎的诊断标准[1]、2015年卒中相关性肺炎的诊断建议[2]、2016年中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南[3]来进行综合判定,主要判定标准如下:①洗胃之后出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴有脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血;②发热;③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音;④外周白细胞 > 10×109/L或 < 4×109/L,伴或不伴细胞核左移;⑤胸部CT检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。符合以上1~4条中任意一条加上第5条,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎后,可建立诊断。
1.6 其他治疗和护理主要包括导泻、利尿、解毒剂、血液净化、呼吸循环支持、抗休克等对症支持治疗。
1.7 统计学方法采用SPSS 13.0软件分析数据。两样本均数比较采用成组t检验,四格表资料采用χ2检验或Fisher精确概率法,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 三组患者洗胃后12 h并发吸入性肺炎比较三组患者入院后均进行洗胃,12 h后三组并发吸入性肺炎比例A组为56.47%,B组为32.94%,C组为23.53%,B组与A组比较,并发吸入性肺炎比例明显降低(P < 0.01),C组与A组比较,并发吸入性肺炎比例明显降低(P < 0.01),C组与B组比较,并发吸入性肺炎比例降低(P < 0.05),见表 1。
组别 | 并发吸入性肺炎人数 | 吸入性肺炎比例(%) |
A组 | 48 | 56.47 |
B组 | 28 | 32.94a |
C组 | 20 | 23.53bc |
注:B组与A组比较,aχ2=9.52,P=0.002;C组与A组比较,bχ2=7.26,P=0.006;C组与B组比较,cχ2=5.26,P=0.02;A组为常规机器洗胃,B组为洗胃前气管插管,C组为洗胃前置入双管喉罩 |
A组与C组患者均进行住院治疗,其中A组患者平均住院天数为(6.09±4.91)d,住院费用为(52 213.91±37 267.56)元,C组患者平均住院日为(3.39±2.12)d,住院费用为(25 687.52±20 803.44)元,与A组B组相比,C组患者平均住院天数明显缩短,住院费用明显降低,见表 2。
组别 | 住院时间(d) | 住院费用(元) |
A组 | 6.06±4.91 | 52 213.91±37 267.56 |
B组 | 5.51±4.37 | 50 887.82±32 399.76 |
C组 | 3.39±2.12a | 25 687.52±20 803.44b |
注:与A组、B组比较,at=-2.86,P=0.006;bt=-3.57,P=0.001;A组为常规机器洗胃,B组为洗胃前气管插管,C组为洗胃前置入双管喉罩 |
三组患者中均有死亡病例出现,死亡原因均为中毒所致多脏器功能障碍综合征。三组病死率分别为2.35%、3.53%、3.53%,三组病死率差异无统计学意义,见表 3。
组别 | 病死人数 | 病死率(%) |
A组 | 2 | 2.35 |
B组 | 3 | 3.53a |
C组 | 3 | 3.53b |
注:与A组比较,aχ2=0.21,P=0.65;与B组比较,bχ2=0.21,P=0.65;A组为常规机器洗胃,B组为洗胃前气管插管,C组为洗胃前置入双管喉罩 |
急性中毒处理不及时往往导致严重后果,甚至死亡。急性口服药物中毒常见的处理方法,包括早期洗胃、导泻、利尿、解毒剂、血液净化、呼吸循环支持、抗休克等[4]。而早期洗胃是最直接、最有效的首要措施,是最主要的抢救原则,目的是彻底清除胃内毒物,是抢救成功与否的关键[5]。由于中毒昏迷患者洗胃时不能合作,洗胃过程中出现反射性呕吐,而昏迷患者呛咳等气道保护能力下降,导致胃液及呕吐物、分泌物吸入引起吸入性肺炎[6],而吸入性肺炎又可增加重症中毒患者的住院时间、医疗费用及病死率[7]。本研究发现在各类中毒昏迷患者洗胃之前先置入双管喉罩,将呼吸道与食道分隔开,可明显降低洗胃后12 h吸入性肺炎的发生率,进而缩短住院时间,降低住院费用。但三组患者的病死率差异无统计学意义,这提示中毒患者的预后主要与其中毒原发病相关,吸入性肺炎不会增加其病死率,这可能与对吸入性肺炎患者早期体位引流,多翻身拍背、吸痰,合理使用抗生素有关。
喉罩是由英国医生Brain于1981年根据成人咽喉解剖结构所研制的一种人工气道,并1988年正式用于临床[8]。经过反复实践及对原有喉罩进行改良而发明的双管喉罩,能将消化道和呼吸道有效隔离[9]。喉罩介于气管插管与面罩之间,采用半嵌入式,可以给予正压辅助通气,不易出现气道损伤,同气管插管的全嵌入式通气相比,具有无需显露声门,不需要喉镜,操作简便;不需要在患者头部上方进行操作,在狭小空间内也可进行抢救;操作快捷,操作前不需要繁琐的准备,节约了宝贵的抢救时间等优点[10]。
综上所述,双管喉罩用于中毒昏迷患者的洗胃中,不仅能够保证有效通气,而且降低了并发吸入性肺炎的概率,明显缩短住院时间,降低住院费用,值得在临床抢救中推广应用。
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