2018, Vol. 27
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。当合并多器官功能障碍及胰腺局部并发症时，常常会危及患者生命，病死率可高达30%[1]。因此，对AP病情严重程度的早期识别具有重要的意义。2012年，国际胰腺病协会发布了修订版亚特兰大标准，AP按严重程度分为轻度急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[2]。20%~30%的AP，因过度全身炎症反应和胰腺坏死可进一步发展为SAP，主要以持续性多器官功能衰竭为特征性表现。强离子隙（strong ion gap，SIG）是一种反映体内酸碱失衡的新诊断指标，研究发现，SIG对危重患者的病情判断及预后评估具有重要的价值[3-4]。国内已有学者在急性中毒等疾病中有所应用[5]。因此，本研究拟探讨SIG在亚特兰大新分类标准下预测急性胰腺炎严重程度的价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2015年1月至2016年12月入住苏州大学附属第一医院的急性胰腺炎患者。诊断标准依据中华医学会外科学分会2014年发布的《急性胰腺炎诊治指南》[6]。纳入标准：符合急性胰腺炎诊断；年龄≥18周岁；发病至入院时间≤48 h。排除标准：糖尿病酮症酸中毒，慢性肾功能不全等其他疾病。
1.2 研究内容 1.2.1 资料收集收集患者临床资料包括年龄、性别、原发病因、住院时间、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、Ranson评分等，患者入院后通过取动脉血检测患者pH值、PaO2、PaCO2、HCO3-、阴离子隙（anion gap, AG）；通过取测静脉血检测患者血清电解质、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）、血肌酐（Scr）等指标。
1.2.2 检测及计算方法本研究动脉血气分析采用丹麦雷度ABL90血气分析仪，美国强生vitros5600生化分析仪及专机试剂和质控品测定血电解质、白蛋白和血肌酐等指标。血电解质主要包括钠离子（Na+）、钾离子（K+）、氯离子（Cl-）、磷离子（Pi-）。所有检测均在留取标本后2 h内完成。SIG可根据公式计算：SIG=AG-A-=AG-ALB（g/dL）×（1.2×pH-6.15）-PO4-×（0.097×pH-0.13）；AG=Na++K+-Cl--HCO3-；PO4-（mg/dL）=Pi-（mmol/L）/0.323。
1.2.3 分组根据2012年修订版亚特兰大分类标准将患者分为MAP组、MSAP组和SAP组。MAP组是指无器官功能衰竭及局部或全身并发症；MSAP组是指有一过性（≤48 h）的器官功能衰竭；SAP组是指有持续（> 48 h）的器官功能衰竭。器官功能衰竭的诊断标准是根据改良Marshall评分确定，呼吸、心血管及肾脏任何一个器官评分≥2分定义为器官功能衰竭。
1.3 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，偏态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25, P75）]表示；组间计量资料的比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis检验，组间两两比较采用Dunnett-t检验；计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；数据之间的相关性采用Spearman相关性分析；各指标对疾病严重程度预测价值的评价采用ROC曲线分析，并采用Z检验比较不同指标的曲线下面积（AUC）。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 三组患者的临床资料比较本研究共纳入AP患者133例，其中男92例，女41例，年龄18~81岁。三组患者年龄、性别的差异均无统计学意义（P > 0.05）。病因以胆源性AP最多，其次是高脂血症性与酒精性，分别占胰腺炎患者的60.9%、21.8%、10.5%。AP患者TBIL随着病情的加重有所增加，但差异无统计学意义（P > 0.05）；随着胰腺炎严重程度的增加，Scr水平、APACHEⅡ评分、Ranson评分、住院时间、死亡人数均逐渐增加，三组间差异均有统计学意义（P < 0.01）。见表 1。
| 指标 | MAP组 （n=55） |
MSAP组 （n=52） |
SAP组 （n=26） |
P值 |
| 年龄(岁) | 52.6±18.6 | 53.7±16.4 | 55.8±17.1 | 0.744 |
| 性别(男/女) | 33/22 | 38/14 | 21/5 | 0.124 |
| 病因(例, %) | 0.039 | |||
| 胆源性 | 39（70.9） | 30（57.7） | 12（46.2） | |
| 酒精性 | 2（3.6） | 9（17.3） | 3（11.5） | |
| 高脂血症性 | 8（14.5） | 12（23.1） | 9（34.6） | |
| 其他 | 6（11.0） | 1（1.9） | 2（7.7） | |
| TBIL[μmol/L, M（P25, P75）] | 21.7（11.4, 32.5） | 22.9（10.6, 37.3） | 24.5（12.1, 49.8） | 0.457 |
| Scr[μmol/L, M（P25, P75）] | 64（49, 92） | 97（77, 123） | 141（105, 219） | ＜0.01 |
| APACHEⅡ[M（P25, P75）] | 3（2, 6） | 8（6, 14） | 14（9, 18） | ＜0.01 |
| Ranson评分[M（P25, P75）] | 1（0, 2） | 2（2, 4） | 4（3, 6） | ＜0.01 |
| 住院时间[d, M（P25, P75）] | 9（7, 12） | 11（9, 16） | 23（14, 31） | ＜0.01 |
| 死亡人数(例, %) | 0 | 0 | 4（15.4） | ＜0.01 |
| SIG (mmol/L, x±s) | 2.78±1.90 | 5.04±2.36 | 9.31±4.52 | ＜0.01 |
| 注：TBIL，总胆红素；Scr，血肌酐；SIG，强离子间隙 | ||||
如表 1所示，三组患者SIG比较差异有统计学意义（P < 0.01）。其中，SAP组SIG水平（9.31 ±4.52）最高，MSAP组（5.04±2.36）其次，均明显高于MAP组（2.78±1.90）。各组两两比较，SAP分别与MSAP和MAP（t=6.087，P < 0.01；t=8.975，P < 0.01），MSAP与MAP（t=3.484，P < 0.01）差异均有统计学意义。
2.3 SIG与APACHEⅡ评分、Ranson评分、住院时间的相关性SIG与APACHEⅡ评分（r=0.567，P < 0.01）、Ranson评分（r=0.502，P < 0.01）及住院时间（r=0.589，P < 0.01）均呈正相关。
2.4 SIG、Scr、APACHEⅡ评分及Ranson评分预测AP严重程度的价值SIG、Scr、APACHEⅡ评分及Ranson评分分别绘制ROC曲线，发现各指标预测MSAP+SAP组和SAP组ROC曲线下面积AUC均 > 0.5，结果见表 2、图 1。对SIG与Scr、APACHEⅡ评分及Ranson评分分别进行比较。ROC曲线分析发现，预测MSAP+SAP时，SIG的诊断效能优于Scr（0.874±0.029 vs .0.735±0.043，P < 0.01），但分别与APACHEⅡ评分（0.874±0.029 vs. 0.895±0.025，P > 0.05）及Ranson评分比较（0.874±0.029 vs. 0.890±0.025，P > 0.05），差异均无统计学意义；在预测SAP时，SIG与APACHEⅡ评分（0.910±0.030 vs. 0.867±0.034，P > 0.05）及Ranson评分（0.910±0.030 vs.0.871±0.032，P > 0.05）比较，差异均无统计学意义，但与Scr比较（0.910±0.030 vs. 0.755±0.054，P < 0.01），差异有统计学意义。
| 指标 | AUC | S.E. | 95%CI | Z值 | P值 |
| MSAP+SAP组 | |||||
| SIG | 0.874 | 0.029 | 0.805~0.925 | 12.781 | ＜0.01 |
| Scr | 0.735 | 0.043 | 0.652~0.808 | 5.455 | ＜0.01 |
| APACHE Ⅱ | 0.895 | 0.025 | 0.830~0.941 | 15.625 | ＜0.01 |
| Ranson | 0.890 | 0.025 | 0.824~0.937 | 15.362 | ＜0.01 |
| SAP组 | |||||
| SIG | 0.910 | 0.030 | 0.848~0.953 | 13.715 | ＜0.01 |
| Scr | 0.755 | 0.054 | 0.673~0.825 | 4.703 | ＜0.01 |
| APACHE Ⅱ | 0.867 | 0.034 | 0.797~0.919 | 10.666 | ＜0.01 |
| Ranson | 0.871 | 0.032 | 0.802~0.923 | 11.667 | ＜0.01 |
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| A：预测MSAP+SAP时的ROC曲线；B：预测SAP时的ROC曲线 图 1 SIG、Scr、APACHEⅡ评分及Ranson评分预测AP严重程度的ROC曲线 Figure 1 ROC curves of SIG, Scr, APACHEⅡ score and Ranson score for predicting the severity of acute pancreatitis |
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根据修订版的亚特兰大新标准，至少持续48 h器官功能障碍的AP才认定为SAP，也就是说AP发病后48 h是病情分级的时间窗，早期对AP的病情评估和预后判断有利于临床进行早期干预，防止向SAP发展。
酸碱平衡紊乱在危重患者中是最常见的，既往判断具体酸碱平衡紊乱是基于Henderson-Hasselbalch方程和阴离子间隙（AG）等的计算而来。SIG作为一个较新的监测人体内环境状态的指标，是通过检测动脉血气各项指标和静脉血电解质值后应用Stewart-Figge方法学的方程式计算得到的数值。校正了低白蛋白血症、磷酸盐及其他未测阴离子干扰影响，其结果比传统判断酸碱紊乱的方法更加稳定可靠[7]。有研究表明在预测复杂性酸碱紊乱和危重疾病的死亡能力方面，SIG比AG更有优势[8]。SIG作为未测定阴离子的总称，不受呼吸性酸碱平衡紊乱以及某些药物的影响，其本身也与pH值无关，因此能更有效地评价酸碱平衡紊乱，为危重患者早期病情进展和治疗效果提供可靠的预测依据。
在对一些危重患者的研究中发现，SIG虽然有一定的价值，但对死亡预测的风险能力较差[9]；对入住重症监护室的6 878例危重患者酸碱平衡标记物进行分析发现[10]，SIG的预测病死率的能力有限（AUC=0.631，95% CI：0.611~0.652），而去除乳酸影响后的SIG预测价值更低（AUC=0.521，95% CI：0.500~0.542）。而在另一项研究中发现，在ICU住院的危重患者中，SIG水平在入ICU前3 d时间里明显增加，是患者28 d内死亡有效的预测指标[11]。Funk等[12]比较心脏骤停后两个重要监测指标SIG和乳酸对复苏后存活患者中的预测价值，研究表明SIG的变化不受年龄、肾上腺素剂量、自主循环恢复时间和其他酸碱失衡指标的影响，升高的SIG水平与复苏后脑功能障碍表现相一致。另外，在依赖机械通气的危重患者中，SIG较其他酸碱平衡指标，能更有效地预测死亡风险[13]。
本研究发现SAP组SIG的水平最高，MSAP组其次，MAP组最低；表明SIG的水平在不同严重程度组之间存在差异。此外还发现，SIG与APACHEⅡ评分、Ranson评分及住院时间均呈正相关，进一步说明SIG水平可以反映急性胰腺炎的严重程度。住院时间是评估危重患者预后的重要指标，这就提示SIG可以用来判断临床预后。AP患者通常是从全身炎症反应开始，逐渐影响全身多个器官功能，常常因血流动力学改变导致灌注不足和内环境紊乱，这也许是AP患者SIG升高的重要原因[14]。肾脏是AP发生发展后容易受累的器官之一[15]，Scr的异常被认为是SIG升高的独立危险因素[16]。本研究发现，随着病情的加重，Scr水平明显升高，SIG也出现明显差异，提示SIG可能与AP引起的急性肾损伤密切相关。ROC曲线也表明，在预测SAP严重程度方面，SIG诊断效能明显优于Scr，因此，SIG较Scr对AP的严重程度有更好的预测价值。
通过ROC曲线检验SIG预测AP严重程度的价值，并与经典的预测AP严重程度的APACHEⅡ评分、Ranson评分两种方法进行比较。本研究发现，在区分MSAP+SAP和SAP时，SIG与APACHEⅡ评分、Ranson评分AUC均大于0.5，三者诊断效能相仿。说明SIG在预测AP严重性方面，与APACHEⅡ评分、Ranson评分相当，但APACHEⅡ评分、Ranson评分因计算繁杂，使用并不方便，而SIG简单、快速、准确，值得在临床应用推广。
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