重症急性胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）具有发病急、病情危重、病死率高等特点^[1]，常合并胃肠道功能障碍。研究表明，肠道菌群移位是导致重症急性胰腺炎的重要因素，肠内营养治疗可以为机体提供营养底物，防止细胞代谢紊乱，调控免疫，维护组织器官的结构与功能，但对于肠内营养给予的时机，目前存有争议。微生态制剂可保护肠道黏膜屏障，改善肠内微循环，维护肠道菌群平衡，减少细菌、毒素移位及炎症介质的产生，保护肠道功能。超早期（入院24 h内）^[2]肠内营养联合微生态制剂（酪酸梭菌二联活菌）在重症急性胰腺炎患者治疗中的作用目前研究尚少。本研究是在既往研究的基础上，进一步观察微生态肠内营养制剂（酪酸梭菌二联活菌）对重症急性胰腺炎患者的影响，以进一步探讨超早期肠内微生态营养制剂在重症急性胰腺炎患者治疗中的临床价值，为重症急性胰腺炎治疗提供依据。本研究回顾蚌埠医学院第一附属医院急诊外科收治的30例重症急性胰腺炎患者的临床资料，入院后给予超声引导下鼻肠营养管置入术，其中15例在入院24 h内给予肠内营养联合微生态制剂（酪酸梭菌二联活菌）治疗为超早期肠内营养联合微生态制剂治疗组，其余15例重症急性胰腺炎患者于入院后48 h后仅给予肠内营养（不含酪酸梭菌二联活菌），即延迟肠内营养治疗组^[3]；通过比较两组治疗重症急性胰腺炎患者的临床疗效，探讨其对重症急性胰腺炎的影响。

收集蚌埠医学院第一附属医院急诊外科从2013年1月至2017年10月收治的30例重症急性胰腺炎患者，所有临床患者均符合中华医学会消化病学分会胰腺学组制定的重症急性胰腺炎诊治指南重症急性胰腺炎诊断标准^[4]。患者均因饱餐或饮酒后出现上腹部持续性疼痛，行血常规、生化常规、尿常规、超声、CT等检查。排除：（1）孕妇、哺乳期妇女；（2）严重自身免疫性疾病患者；（3）精神疾病患者。对照组男9例，女6例，（30.3±4.6）岁，合并糖尿病2例，合并急性肾功能障碍3例，合并急性呼吸窘迫综合征3例。治疗组男10例，女5例，（33.5±5.2）岁，合并糖尿病3例，合并急性肾功能障碍4例，合并急性呼吸窘迫综合征2例。两组患者均签署知情同意书，在年龄、性别、并发症等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性，所有患者入院后即刻在超声引导下行鼻肠营养管置入术。临床上如何快速、有效的将鼻肠营养管置入小肠仍是一难题，常采用盲插法，但有通过幽门时间长和异位的危险，为了确定鼻肠营养管头端位置需要多次行X线射片。内镜下放置营养管等侵入性的方法成本大、风险高，限制了其临床应用。本研究采用在超声引导下放置鼻肠营养管，本院急诊科有床旁超声仪器，该操作在住院病房由有经验的急诊科医师和超声科医师共同完成，该方法在置管的过程中结合超声定位可实时监测鼻肠营养管头端的位置，根据位置进行调整，可使鼻肠营养管顺利进入小肠，并结合超声定位，最终确保成功。治疗组在超早期（入院24 h内）给予肠内营养联合微生态制剂（酪酸梭菌二联活菌胶囊，口服，一次3粒，2次/d），对照组患者于入院后48 h后仅给予肠内营养，即延迟肠内营养。

所有患者均给予心电监护、吸氧、禁食水、胃肠减压、抗感染、纠正水、电解质及酸碱平衡等；给予H⁺质子泵抑制剂、生长抑素、甲磺酸加贝酯，抑制胰酶活性。生长抑素首先给予0.25 mg静脉推注，然后再以0.25 mg/h静脉维持。

超早期肠内营养联合微生态制剂治疗组患者入院后24 h内行超声引导下置入鼻肠营养管，置入当天经鼻肠营养管缓慢滴入500 mL生理盐水，联合微生态制剂（酪酸梭菌二联活菌胶囊，口服，一次3粒，2次/d，山东科兴生物制品有限公司生产, 国药准字S20020015），第2天给予肠内营养制剂，予25~30 mL/h匀速滴注百普力联合酪酸梭菌二联活菌（口服，一次3粒，2次/d）。对照组患者于入院后48 h后仅给予肠内营养制剂，即延迟肠内营养。7 d后可视情况给予整蛋白型营养剂，待患者肠功能逐渐恢复、腹部疼痛减轻消失，血常规、生化常规、尿常规等指标恢复基本正常后可停止肠内营养并逐渐自由饮食^[3]。

治疗14 d后分别比较两组患者血清C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清总蛋白、白蛋白、血及尿淀粉酶恢复时间、住院时间、急性生理性及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）。APACHEⅡ评分由年龄评分、急性生理改变评分、慢性健康状况评分组成，分值越低则表示患者预后越好。

采用SPSS 16.0统计软件，计量资料采用均数±标准差表示（x±s），组间比较用成组t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

治疗14 d后，治疗组患者血清总蛋白、白蛋白显著升高，与对照组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组患者C-反应蛋白显著降低，与对照组比较差异有统计学意义（P < 0.01）。见表 1。

治疗组患者住院时间、尿淀粉酶恢复时间、血淀粉酶恢复时间均显著短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

治疗前，两组患者APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，治疗组患者APACHEⅡ评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。

两组患者均没有出现严重不良反应情况。

重症急性胰腺炎早期常出现严重的氧化应激及炎症反应，胃肠道麻痹、水肿，肠胃功能严重受损, 容易并发腹腔间隔室综合征，目前缺乏有效的特异性诊治方法。随着研究不断深入，认为肠源性感染在重症急性胰腺炎病程中起主导作用^[5]，是影响其预后的重要因素。在重症急性胰腺炎病程中存在两个危险时期：第一个时期是全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征期，早期胰酶的激活，大量炎症介质的释放引起强烈的级联反应；第二个时期是由于内毒素、炎症介质等造成肠黏膜屏障功能的破坏而引起肠道内菌群移位，导致胰周和全身性感染，引起多器官功能的障碍^[6]，而多器官功能障碍是重症急性胰腺炎死亡的重要原因^[7]。

重症急性胰腺炎常引发胰腺组织感染、全身炎症反应综合征以及多器官功能障碍综合征等，严重威胁患者的生命。重症急性胰腺炎的死亡80%是由于胰腺、胰周组织的继发感染造成的，而继发感染的90%以上是由肠道细菌移位所致。肺脏是最易受累的胰外器官，肺损伤是重症急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因。

因此，对肠道黏膜屏障功能进行积极保护，减少肠道细菌移位和肠道黏膜屏障损伤是控制重症急性胰腺炎发展成多器官功能障碍综合征及急性呼吸窘迫综合征的重要方法。重症急性胰腺炎是全身消耗性疾病，多伴有严重代谢功能紊乱，常出现高代谢反应，糖原异生、蛋白质分解增加，导致机体内环境平衡紊乱^[8]，引起感染甚至休克，多数重症急性胰腺炎患者长期处于负氮平衡和营养代谢紊乱状态，消化吸收功能严重障碍等原因导致能量摄入绝对不足或相对不足，可导致体质量下降及营养不良，免疫防御功能下降，因此对免疫紊乱的深入认识能更好指导临床工作^[9]。TNF-α在炎症反应、组织损伤中发挥重要作用^[10-11]，在急性反应期阶段，重症急性胰腺炎患者由于TNF-α等促炎细胞因子过度释放，可直接促使组织细胞坏死，而抗炎细胞因子IL-10等分泌不足，可诱发全身炎症反应综合征等，如不及时给予能量补充和营养支持，患者将出现严重的负氮平衡，导致患者多器官功能障碍综合征发生甚至死亡。因此，加强急性期营养支持治疗对改善重症急性胰腺炎预后具有重要意义。

加强营养支持治疗成为重症急性胰腺炎个体化治疗的重要环节，尽早给予机体营养支持是重症急性胰腺炎治疗的重要部分，包括肠内营养支持及完全胃肠外营养支持。虽然完全胃肠外营养支持可改善重症急性胰腺炎患者预后，但长期应用可引起肠黏膜萎缩，上皮细胞过度凋亡，肠内分泌型IgA含量、肠黏膜细胞DNA、蛋白质含量显著减少，肠道动力下降，肠黏膜屏障功能遭到破坏，肠壁通透性增加，肠道菌群发生变化，导致肠源性感染和并发症的增加^[12]。肠内营养支持治疗可对抗免疫应激作用及保护肠道屏障功能，增加内脏血流，降低其通透性，提高肠黏膜血液灌流，维护肠道结构及功能的完整，促进肠黏膜屏障恢复，防止肠道细菌易位和内毒素转移入血，降低肠源性感染的发病率^[13]，减轻全身炎症反应，提高机体的免疫力，改善重症急性胰腺炎患者的病情^[14]。肠内营养支持对胰腺刺激作用较少，使胰腺处于“静止”状态，符合胰腺治疗“休息”理论的基本原则，有利于重症急性胰腺炎患者的恢复。肠内营养支持不仅能为重症急性胰腺炎患者提供足够营养和能量，还可调节肠道菌群平衡及胃肠道功能，尽可能地保护肠道黏膜不受损害，减轻肠道炎症反应，调节肠道内细胞因子的分泌，减少多器官功能障碍的发生。

肠道菌群结构紊乱所导致的肠道微生态失衡是影响机体的重要因素^[15]。微生态制剂是在微生态学理论指导下，使用正常菌群来纠正机体微生态紊乱状态，保持微生态平衡，提高机体健康状态的益生菌，或者其生长促进物及代谢产物的制品。本研究治疗组采用酪酸梭菌二联活菌，含有酪酸梭状芽孢杆菌、婴儿型双歧杆菌。均为纯菌培养，菌体收集、冻干制得。使用过程中患者无不适等不良反应。

对于重症急性胰腺炎患者肠内营养选择时机尚存异议，关于超早期肠内营养联合微生态制剂研究目前尚无定论。Rosendahl^[16]研究表明对重症胰腺炎患者采用超早期肠内营养治疗可以降低肠源性感染的发生率，促进胃肠功能恢复。在肠内营养支持治疗的基础上增加益生菌，以拮抗致病菌的过度生长，提高肠道内菌群酵解，改善肠道内微环境，维护肠道菌群平衡，保护肠道功能^[17]。本研究结合免疫调理治疗的概念来治疗重症急性胰腺炎患者，结果显示采用超早期肠内营养支持（24 h内）联合微生态制剂（酪酸梭菌二联活菌）可显著提高重症急性胰腺炎患者血清白蛋白、总蛋白水平，降低APACHEⅡ评分、C-反应蛋白，缩短患者住院时间、血和尿淀粉酶恢复时间，与单纯延迟肠内营养治疗（入院48 h后）相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。采用超早期肠内营养支持（入院24 h内）联合微生态制剂（酪酸梭菌二联活菌）进行肠内营养，患者均能耐受，没有出现和肠内营养治疗有关不良变化，提示超早期肠内营养联合微生态制剂可通过维持肠道菌群的平衡，调节白蛋白、总蛋白分泌；降低重症急性胰腺炎患者血清C-反应蛋白的生成，减少肠黏膜功能损伤和肠道炎症反应，从而有效改善患者APACHEⅡ评分，缩短血、尿淀粉酶恢复时间和住院时间，一定程度改善患者预后。

综上所述，对于重症急性胰腺炎患者，采取超早期肠内营养联合微生态制剂（酪酸梭菌二联活菌）比单纯延迟肠内营养治疗能改善患者预后，有利于患者康复，安全、疗效确切，对肠道功能的恢复有一定的优势^[18]，为临床上治疗重症急性胰腺炎提供科学依据。