急(抢)救药品作为在各种自然灾害、爆发性传染病以及各类意外伤害、中毒等事故中挽救危重患者生命的必需药品，在医疗救治中一直发挥着重要作用^[1]。我国各地区各级医疗机构的急诊科相比其他科室往往承担着更多的急救任务，急(抢)救药品用药比例也相应更高。为更好地规范和引导临床急(抢)救药品的配备和使用，2015年9月16日，国家卫计委药政司发布了由中华医学会、中国医师协会制定的《急(抢)救药品直接挂网采购示范药品遴选原则(化学药品和生物制品部分)》及依据该原则遴选的《急(抢)救药品直接挂网采购示范药品(化学药品和生物制品部分)》目录^[2]。在该遴选原则和目录实施近3年后，为了解当前我国急诊医保患者急(抢)救药品整体使用现状和常用品规情况，本研究应用真实世界观察性数据库对2014-2016年我国急诊医保患者《急(抢)救药品直接挂网采购示范药品(化学药品和生物制品部分)》目录中各药品用药金额及处方频次等进行多维度统计、比较和分析。

本研究数据来源于中国医疗保险研究会提供的全国医疗保险抽样数据库(2014-2016)。该数据库是目前国内最全面的全国急诊药品使用情况数据库。抽样城市包括全国直辖市及省会城市、地级市、县级市三种类别的城市和统筹地区共65个。直辖市和省会城市(除西藏外)按参保总人数的2%抽样，其他地级市等按参保总人数的5%抽样。本次重点调研急诊科用药医保报销记录。

本研究为回顾性医保数据挖掘与整合分析，依据《急(抢)救药品直接挂网采购示范药品(化学药品和生物制品部分)》目录筛选目标药物相关数据，统计急诊医保患者急(抢)救药品用药金额、处方频次、次均费用(每人次平均费用)及在急诊总体用药中的占比等情况，并对各品规急(抢)救药品的用药金额和处方频次进行排序；同时进一步按医疗机构等级及各抽样城市分别统计分析。医疗机构等级分3类：三级医院，二级医院，一级医院及社区和乡镇等其他医疗机构。城市分级依据2017中国城市商业魅力排行榜。

采用Access 2007、Excel 2007软件处理数据并进行描述性统计分析，计数资料以频数和百分率表示。

筛选出急诊医保患者用药信息共63 419 868条。依据《急(抢)救药品直接挂网采购示范药品(化学药品和生物制品部分)》目录筛选出100种品规的急(抢)救药品用药信息256 633条，包括基本药物83种(83%)，非基本药物17种(17%)。

2014-2016年，我国急诊医保患者急(抢)救药品3年总用药金额760.29万元，占急诊总用药金额的0.19%；总处方频次256 633次，占急诊总药品处方频次的0.40%。其中，三级医院急(抢)救药品用药金额和处方频次均先减后增，2016年相较2015年环比增长率分别为83.03%和51.35%，占急诊总用药金额和处方频次的比例分别增长33.33%和10.91%；二级医院急(抢)救药品用药金额和处方频次逐年增加，2016年相较2015年环比分别增长34.30%和89.75%，占急诊总用药金额和总处方频次的比例则有所减少；一级医院及其他医疗卫生机构，用药金额和处方频次均先减后增。

三级医院急(抢)救药品总用药金额及处方频次在各级医疗机构中均最高，其占急诊总体用药的比例也居首位，见表 1。

全国65个抽样城市中，一、二、三线城市均为16个(24.62%)，四线及以下城市17个(26.15%)，其中直辖市和省会城市30个，地级市等35个。一线城市急(抢)救药品的用药金额和处方频次最高，但占急诊总用药的比例最低(0.12%和0.30%)，而三线城市虽急(抢)救药品的用药金额和处方频次在全国整体中的构成比不高，在急诊总用药中的占比却列首位(0.67%和0.78%)。急(抢)救药品用药金额排名前10位的城市用药金额合计已占全国总体的75.07%，见表 2。其中呼和浩特市急(抢)救药品金额居首位，处方频次排15位，而处方频次排首位的厦门市，用药金额排位第5。岳阳市的急(抢)救药品在总体急诊用药中的金额占比和处方频次占比分别为2.13%和2.40%，在各抽样城市中居首位。上海市的急诊总用药金额与处方频次在全国各抽样城市中居首位，但急(抢)救药品的用药金额(第7位)和处方频次(第22位)在其中的占比却很低。遵义市为用药金额排名最为靠前的四线及以下城市(第18位)，其急诊总用药金额排名较为靠后。

2014-2016年，3年总处方频次前20位的急(抢)救药品的构成比之和达90.99%，其中非国家基本药物有4种：药用炭片(0.3 g)、马破伤风免疫球蛋白注射液、破伤风人免疫球蛋白注射液及乌拉地尔注射液(5 mL:25 mg)。3年中，处方频次前20位药品排名变化较小，仅个别药品存在波动，如碳酸氢钠注射液(250 mL:12.5g)、药用炭片(0.3 g)等，破伤风抗毒素注射液(1 500 U)在全国急诊医保患者的急(抢)救药品处方频次排名中始终居首位。3年用药金额排名首位的药品除2014年为破伤风抗毒素注射液(1 500 U)外，2015年、2016年及3年总计均为人凝血因子Ⅷ注射用无菌粉末，3年总计用药金额前20位药品构成比之和为89.33%。见表 3。

此外，急(抢)救药品目录中一品多规的药品，用药金额和处方频次往往也存在较大差异。例如：破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白的两种剂型，无论用药金额还是处方频次，注射液均远高于注射用无菌粉末；四种品规的肝素注射液中，以肝素(钠)注射液(2 mL:12 500单位)处方频次排名最为靠前(第5位)，肝素(钙)注射液(1 mL:10 000单位)排位最为靠后(57位)。

2014-2016年各级医疗机构的急诊医保患者各品规急(抢)救药品用药金额和处方频次排名与全国总体相比有一定差异但区别不大。处方频次排名前20位的药品，二、三级医院与全国总体相比品规相似度均为85%，一级及其他医疗机构为90%。用药金额排名前20位的药品，三级医院与全国的品规相似度为90%，二级医院为80%，一级及其他医疗机构为75%。其中，破伤风抗毒素注射液(1 500IU)的处方频次在二、三级医院及全国均居首位，构成比分别为19.03%、13.21%及14.96%。各级医疗机构处方频次排名差异相对较大的药品有肝素(钠)注射液(2 mL:12 500单位)、药用炭片(0.3 g)等。

对于一品多规的急(抢)救药品，除一级及其他医疗机构的肝素注射液外，其余药品在各级医疗机构的处方频次排名情况与全国相比均无明显差异。在一级及其他医疗机构中，肝素(钙)注射液(1mL:10 000单位)处方频次排名相对靠前(39位)，肝素(钙)注射液(1 mL:5 000 U)排名则最为靠后(79位)。

全国不同等级城市中，急诊医保患者各品规急(抢)救药品处方频次和用药金额总体排名波动较小，仅各别药品存在差异。例如，破伤风抗毒素注射液(1 500 U)的处方频次在全国及一、二线城市中均居首位，三线城市中居次位，而在四线及以下的城市中仅排第5位；肝素(钠)注射液(2 mL:5 000单位)处方频次在全国及一、二线城市中排位较为靠前(前20)，而在三线城市中排名51，四线及以下城市中排名42，相对靠后。

单个城市来看，急诊急(抢)救药品用药金额最高的呼和浩特市急(抢)救药品处方频次排名情况与全国总体相比存在些许差异，前20位药品品规相似度65%，其中排名首位的药品与全国相同而全国排名22位的破伤风抗毒素注射用无菌粉末(1 500 U)在呼和浩特市排第4位；马破伤风免疫球蛋白注射液全国排名14位而在呼和浩特市仅排第41位。北京市急(抢)救药品的处方频次排名情况与全国总体相比差异相对较小，前20位药品品规相似度80%，排名差异较明显的药品有破伤风人免疫球蛋白注射液(全国第16，北京市第3)、乌拉地尔注射液(5 mL:25 mg)(全国第19，北京市第7)和硫代硫酸钠注射用无菌粉末(0.64 g)(全国第20，北京市第41)。急(抢)救药品处方频次居首的厦门市，处方频次前20位药品品规与全国相比相似度70%，其中肝素(钠)注射液(2 mL:5 000单位)在厦门市排第3位而全国排名第10，超过了另一规格的肝素(钠)注射液(2 mL:12 500单位)(全国及厦门排名均第5位)；破伤风抗毒素注射用无菌粉末(1 500 U)全国排名22位而厦门市排第7位。岳阳市处方频次前20位药品品规与全国相比相似度75%，但排名情况相比全国差异较大，处方频次排首位的为药用炭片(0.3 g)，各品规肝素注射液排名均相对靠后。上海市处方频次前20位的急(抢)救药品品规与全国相比相似度仅30%，各品规排名与全国相比差异具有统计学意义，全国排名19位的乌拉地尔注射液(5 mL:25 mg)在上海市排名第1，而全国排名第3位的甘露醇注射液(250 mL:50 g)在上海市仅排21位。用药金额排名最高的四线城市遵义市，处方频次前20位的急(抢)救药品品规与全国相比相似度70%，肝素(钠)注射液(2 mL:12 500单位)的处方频次在遵义市排第1位，而全国排名首位的破伤风抗毒素注射液(1 500 U)在遵义仅排第11位，此外，非国家基本药物二巯丙磺钠注射液(2 mL:0.125 g)全国排名68而遵义市排名第4。

医院急诊科作为医院重要的窗口部门之一，也作为急诊急救医学体系的重要组成部分和急诊急救医学事业发展的主要功能组织，正在医学领域中尤其在处理突发事件、抢救危重患者方面发挥着不可低估的积极作用^[3]。而急(抢)救药品品种配备的合理性以及应用的精准迅速更是危重患者抢救成功的关键之一。本研究为首个基于全国真实世界大数据的急诊科用药调研，通过对中国医疗保险研究会课题组数据库中2014-2016年度全国急诊科急(抢)救药品使用情况进行多维度分析，获取了近年来我国急诊医保患者的急(抢)救药品临床应用相关证据，进而可在一定程度上为《急(抢)救药品直接挂网采购示范药品(化学药品和生物制品部分)》的后续目录调整等提供一定的临床数据支持。

2014-2016年，《急(抢)救药品直接挂网采购示范药品(化学药品和生物制品部分)》目录中的急(抢)救药品在我国急诊医保患者中的总用药金额及处方频次占全部急诊用药的比例均不足1%，此与当前急诊科的医疗现状基本相符。在我国，急诊病患具有复杂、多样、易变等多重特征，而医院急诊科同时具备门诊和观察病区的双重功能，尤其在非门诊就诊时间内，急诊科往往还要承担部分慢性病、轻症患者的医治等非急诊功能，导致其在用药上与普通专科门诊有部分相似同时也存在差异^[4]。北京市在2014年的医院急诊工作检查中发现，急诊患者中的非急症患者占比可达32%^[5]。全国各级医疗机构中，三级医院无论在急(抢)救药品用药金额还是处方频次上均占比最高，接近全国的二分之一，同时，其占急诊总体用药的比例在各级医疗机构中也居首位，不仅如此，上述各比例在2016年更是有了大幅增长，这在一定程度上反映出当前我国的三级医院可能正在承担着相对更多的急(抢)救任务。全国各等级城市统计结果显示，三线城市虽然急抢救药品用药金额和处方频次构成比不高，但其在急诊总体用药中的占比最高，一线城市则刚好相反，这从一个侧面体现出我国一线城市各医疗机构急诊科职能相对更为复杂和全面，而三线城市的医疗机构急诊科的急(抢)救任务所占比重相对更高。其中，三线城市湖南省岳阳市急(抢)救药品的用药金额和处方频次均占急诊总用药的2%以上，远超其他城市。

全国范围内，此次调研的100种品规的急(抢)救药品用药金额和处方频次较高的品种均较为集中，前20位药品的占比之和可达90%左右。其中调节水、电解质及酸碱平衡药所占比例最高，其次为生物制品、心血管系统用药和血液系统用药，这在一定程度上反映出了全国整体急诊急(抢)救病种的用药特点。近年来，在各品规急(抢)救药品中，用于预防和治疗开放性外伤感染破伤风的生物制品破伤风抗毒素注射液(1 500 U)处方频次均稳居首位，其他几种防治破伤风的制剂如马破伤风免疫球蛋白注射液、破伤风人免疫球蛋白注射液的处方频次和用药金额排名同样比较靠前，这从一个侧面说明全国范围内的急救病例中，外伤患者占据了较大比重。促凝血药人凝血因子Ⅷ注射用无菌粉末作为非国家基本药物，虽处方频次不高，但因次均费用较高，其用药金额排名历年来一直遥遥领先，在2017版《国家基本医疗保险药品目录》中，该药品归为医保甲类，此可在一定程度上减轻急诊医保患者用药负担。

全国各等级医疗机构及不同级别城市、各抽样城市中，多数品规的急(抢)救药品处方频次和用药金额排名波动不大，但仍有部分药品存在一定差异，且个别城市用药情况差异较为显著，如上海市和岳阳市，这可能在某种程度上体现了我国我不同级别医疗机构或不同抽样城市的急救病种差异及用药特点。例如，吸附药药用炭片(0.3 g)在一级及其他医疗机构中的使用较二、三级医院相对更为频繁，用药金额甚至排在了第2位，推测可能的原因之一为一级及其他医疗机构接诊的因食物、生物碱等引起的中毒或腹泻等急救病例相对更多。除此之外，全国各等级医疗机构及不同城市急(抢)救药品配备情况的不同可能也是导致各级医疗机构和抽样城市中各品规急(抢)救药品使用情况存在差异的重要原因之一。而各医疗机构急抢救药品的配备除了要依据临床需求，还在很大程度上受药品短缺情况的影响。近年来，我国药品短缺情况持续存在并日趋严峻，主要短缺药品品种为价格低廉药、临床急(抢)救用药及罕见病治疗药，其中急(抢)救用药在全国各地区的短缺比例均较高^[6]。2015年，一项针对湖南省21家三级医院的常用药品和急救药品短缺情况调研结果显示^[7]，溶栓药注射用尿激酶短缺发生率已达57.14%，短缺原因则主要为价格倒挂和原料不足；有机磷酸酯类中毒解毒药氯解磷定注射液也因原材料不足而短缺，发生率47.62%；2014年，马建春等^[8]针对全国6个地区医疗机构药品短缺情况的调研结果显示，促凝血药鱼精蛋白注射液在全国各地的短缺情况均较为严峻。以上可能从一个侧面解释本研究中尿激酶注射用无菌粉末(25万单位)、氯解磷定注射液(2 mL:0.5 g、2 mL:0.25 g)以及鱼精蛋白注射液(5 mL:50 mg、10 mL:0.1 g)处方频次和用药金额排名均较为靠后的现状。另外，急(抢)救药品目录中部分同一品种但不同剂型或规格的药品处方频次和用药金额存在较大差异，推测其原因，除了受临床需求、临床顺应性等因素影响外，各药品品规的配备与短缺情况同样为不可忽视的重要缘由之一。

综上所述，当前我国急诊医保患者急(抢)救药品的使用占整体急诊用药比例较低，且应用品规较为集中，这可能与我国急诊的双重职能特点及急(抢)救病种特点存在一定关联。调节水、电解质及酸碱平衡药、生物制品、心血管系统用药和血液系统用药为目前使用频率相对更高的几大类药品，而破伤风抗毒素注射液(1 500 U)、葡萄糖注射液(20 mL：50%)、甘露醇注射液(250 mL:50 g)为全国单品规处方频次前3位的急(抢)救药品。全国各等级医疗机构及各抽样城市中，除部分药品外，多数品规的急(抢)救药品使用情况差异不明显，导致差异的因素可能包括了药品的临床需求、临床顺应性以及配备与短缺情况。对于本研究中处方频次排名相对靠后但又为临床必需的急(抢)救药品，有必要在今后的工作中加强关注其临床短缺情况。《急(抢)救药品直接挂网采购示范药品遴选原则(化学药品和生物制品部分)》中第一条即为“以患者为中心，以临床用药需求为导向”，且优先纳入国家基本药物目录、国家医保目录中的药品。本研究提供了近三年来我国急诊医保患者急(抢)救药品临床使用情况，一定程度上了解了《急(抢)救药品直接挂网采购示范药品(化学药品和生物制品部分)》目录的实施效果，也可为今后的目录调整提供一定的临床数据支持。