金属环状异物嵌顿致阴茎绞窄属于外科急症，临床少见，治疗不及时可能导致功能受损甚至器官丧失^{[1, 2]}的严重后果。目前国内外报道各类异物嵌顿致阴茎绞窄大多时间较短、损伤较轻，处理方法相对简单。浙江大学医学院附属第一医院于2016年1月急诊收治1例患者因金属轴承嵌顿致阴茎绞窄长达9 d，病情危重，经过治疗最终愈后良好，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

患者男性，44岁，以“阴茎根部金属轴承嵌顿伴疼痛9天，排尿困难1 d”主诉入院。9 d前患者性交前由伴侣将一金属轴承套至阴茎根部，勃起后金属轴承嵌顿无法取下，阴茎肿胀明显伴疼痛，但患者因自觉羞耻未及时就医。此后阴茎肿胀加重，皮肤渗液并逐渐变黑。1 d前出现排尿困难，用力按压下腹可见少量尿液自尿道口滴出，患者遂于当天傍晚18:00来本院急诊就医。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等基础疾病。查体：神志清，精神可，T：37.2℃，HR：92次/min，R：22次/min，BP：117/80 mmHg，膀胱区充盈膨隆、叩诊浊音。阴茎长13.0 cm，明显肿胀伴渗出，阴茎头及阴茎体部分皮肤溃烂坏死，皮温低、张力高、无痛温觉，阴茎根部见一外径4.0 cm、内径2.0 cm、厚1.0 cm、宽1.0 cm的金属轴承嵌顿(图 1)。实验室检查：血常规：白细胞11.6×10⁹/L，中性粒细胞(%)：73.8%，红细胞：4.66×10¹²/L，血红蛋白：152 g/L，血小板：225×10⁹/L。入院诊断：①阴茎异物嵌顿；②阴茎绞窄；③阴茎坏死？。

1.2 治疗方法

① 急诊行机械切割轴承解除嵌顿：治疗团队在口腔专科医师指导下，采用高速涡轮手机+金刚砂车针研磨切割金属异物先后去除轴承外环及内环。术后予静脉滴注头孢呋辛1.5 g bid控制感染。患者述自行排尿通畅，故未予留置导尿。②二期行阴茎清创处理：嵌顿解除3 d后，阴茎根部至阴茎头皮肤发黑呈皮革样改变，考虑缺血坏死，行硬膜外麻醉下坏死组织清创术。术中见整个阴茎体坏死自皮肤达深筋膜层，阴茎头表层坏死组织厚度约0.3 cm。予锐性清除所有坏死组织直至血供丰富层面，见阴茎Buck’s筋膜层组织创面新鲜血供良好，推测阴茎、尿道及阴茎头海绵体存活，予留置导尿，创面无菌凡士林纱布包扎并保持湿润。术后定期换药、抗感染、对症支持治疗。③三期行阴茎修复整形：清创10天后观察阴茎创面保持新鲜无继发坏死，遂决定行全麻下阴茎植皮术。根据阴茎体长度及周径，设计双侧阴囊带蒂皮瓣(长8.0 cm×宽3.5 cm)转位并包绕阴茎体表面修复阴茎皮肤，切取患者头顶部中厚游离皮片(直径约1.0 cm、厚度0.2 cm)若干片状植皮于阴茎头表面。术后予创面加压包扎、常规抗感染、继续留置导尿治疗。

2 结果

植皮术9 d后拆除敷料见阴茎外形良好，皮瓣及植皮存活。拔除尿管患者自行排尿通畅，无尿道狭窄及尿瘘发生，夜间睡眠阴茎自发勃起存在。术后6个月电话随访患者阴茎外形满意，排尿及勃起功能良好。

3 讨论

阴茎异物嵌顿大多因患者为达到“增强性快感、增强勃起硬度或延长性交时间^[3]”的目的，阴茎疲软时将异物环自阴茎头部套入至体部。在性刺激下阴茎迅速充血膨胀，异物环嵌顿引起类似阴茎筋膜室综合征，最初阻碍静脉和淋巴回流导致阴茎顽固性水肿，随嵌顿时间延长，尿道受压出现尿潴留，最终由于严重的循环阻碍导致组织缺血坏死^[4]。

Bhat根据阴茎的温度、感觉、皮色及有无尿瘘等将阴茎绞窄分为5级^[5]，也有学者^[6]在此基础上提出简化分级系统，将1~3级归为轻度，将4~5级归为重度。根据以上标准判断，本例患者阴茎绞窄为3级。

研究发现，阴茎绞窄损伤严重程度与嵌顿时间、异物的材料属性以及阴茎受压情况相关。嵌顿时间越短，绞窄造成的伤害越小。Silberstein等报道^[6]嵌顿超过72 h阴茎重度损伤发生率(29.1%)明显高于72 h内(0%)。本例患者正是因为羞愧的心理因素，在嵌顿9 d后才前往医院，延误了治疗时间，导致部分阴茎不可逆的缺血坏死，大大增加了治疗难度。因此，及早就诊和迅速解除嵌顿是确保疗效的首要原则。临床常见的绞窄物包括戒指、钢圈、螺母、轴承、塑料管、塑料瓶、橡皮筋等，材料不同造成的损伤程度和处理难度亦有不同。虽然与金属相比(22.2%)，非金属绞窄物对组织的挤压更为严重，阴茎重度损伤的发生率更高(77.7%)^[6]，但是它们往往容易切割移除。相反，金属绞窄物的拆除就比较棘手。

绞窄物的去除方法，需要根据异物的大小/质地、嵌顿时间、绞窄分级、术者的经验和设备条件等决定。目前文献报道的方法^[7]包括手握法、线绳缠绕、工具切割、穿刺抽吸和外科手术等。手握法及线绳缠绕法适用于嵌顿时间短、包皮水肿不明显的1~3级阴茎绞窄^[8-9]。工具切割法广泛适用于金属、非金属异物嵌顿导致的各级阴茎绞窄，不同文献报道采用的工具也五花八门^{[3, 9]}。对于橡皮筋、塑料环等质地较软的异物可使用剪刀、大力钳等工具轻松剪断去除；对于薄金属环可采用骨科钢板剪或者线锯于金属环两侧分别离断，同时为避免损伤周围组织，在切割时需要在异物和阴茎之间垫入防护材料；对于厚螺母、轴承等坚硬异物，一般采用电钻、电锯、砂轮机等电动设备，切割时喷水降温，避免皮肤烫伤^[10-11]。穿刺抽吸法用针头或刀片穿刺、切开阴茎皮肤及阴茎头引流淤血来达到消肿的目的。该方法多与手握法、线绳缠绕法等结合运用^{[3, 12]}。对于重度绞窄患者，在常规方法无效的情况下，应及时采用阴茎远端背侧切开或者包皮环切术^[13]，减轻包皮水肿、降低阴茎内压，从而取下异物环解除嵌顿。阴茎皮肤坏死者需行清创+二期植皮术，尿瘘者需行膀胱造瘘+二期修补术，组织严重坏死者需行阴茎部分切除^{[2, 5]}。

对于尿潴留的处理，国外有文献推荐1~2级阴茎绞窄采用留置导尿，3~5级采用耻骨上膀胱造瘘^[3]，考虑到重度绞窄往往合并有尿道损伤，采用膀胱造瘘理论上可以避免尿道二次损伤^[6]，但临床中可根据实际情况个体化选择恰当的方法。本例患者虽有阴茎皮肤及阴茎头表层坏死，但尿道无明显损伤，且嵌顿解除后患者自行排尿通畅，故急诊处理后未行造瘘或导尿(二期清创+植皮因预防感染需要予常规留置导尿)，以尽可能减少不必要的有创操作。

结合本例患者，有以下治疗体会：①异物嵌顿致阴茎绞窄与阴茎异常勃起^[14]具有类似的临床表现，在病理生理特性、血流动力学原理(低流量缺血性)上也有许多相同之处，都需要急诊及时处理。但由于发病原因不同(阴茎异常勃起多由药物、脊髓损伤、血液疾病、恶性肿瘤转移等因素导致)，二者治疗方法也大相径庭。这就需要医师在急症处理前仔细询问病史并查体，从而明确鉴别诊断。②阴茎绞窄的治疗原则是尽可能快地解除嵌顿，但类似金属轴承这样的坚硬异物采用凿子、线锯等常规器械切割费时费力且效果欠佳^[11]。本治疗团队采用与张循亮等机械切割原理相似的方法，但操作更为灵活简单。高速涡轮手机+金刚砂车针是口腔科用于龋齿治疗的常规器械，综合性医院都有配备，容易取得。该设备切割力强、操作精细，在切割的同时可持续喷水降温，从而最大限度地避免对阴茎造成不必要地损伤，缺点是耗时较长。③尿道海绵体无白膜保护，承压能力较差，嵌顿处容易继发缺血坏死形成尿瘘，因此取下异物后需仔细查看，必要时留置导尿或膀胱造瘘。若局部组织已坏死，必须彻底清创至血供良好的新鲜创面。围手术期规范使用广谱抗生素，有效预防及控制感染，避免持续性炎症-免疫抑制-分解代谢综合征的发生^[15]。适当使用血管活性药物可以有效改善局部循环，减少因微血栓形成导致的继发缺血。④皮肤缺损严重时，需二期行植皮手术。阴囊带蒂皮瓣取材容易，血运丰富，适用于修复大范围的阴茎皮肤缺损。头皮中厚游离皮片具有组织量大、易成活、无毛发、耐磨等优点，且术后供区恢复快、毛发生长正常、疤痕隐蔽。术后换药避免摩擦阴茎头创面，揭除辅料时避免用力过猛，可有效提高植皮成活率。④采用综合方法加速康复治疗^[16]。术前稳定患者情绪，必要时予肌肉注射安定10 mg镇静。围手术期合理镇痛，减轻患者不适。术后重视沟通与鼓励，此类患者多伴有羞耻感和厌恶人群的心理障碍，医护人员需给予必要的心理疏导。