蝶窦炎症常常是被邻近鼻窦的感染所累及, 急性孤立性蝶窦炎较少见，占鼻窦炎发病率不足3%。因为临床症状不典型并且缺乏临床体征，孤立性蝶窦炎常常被漏诊，直到患者出现神经系统症状才被确诊。这里报道3例急性孤立性蝶窦炎，均表现为持续的头痛伴有复视症状就诊本院急诊科，现报道如下。

1 资料与方法

病例1，患者男性，66岁，因头痛3周，复视1周入院。患者3周前起右侧太阳穴针刺样疼痛，影响睡眠。2周前出现咽痛鼻塞流涕及双耳听力下降，伴有右侧额部皮肤红疹，上述症状在当地医院治疗后减轻。1周前出现复视，当地医院治疗后症状无好转，诊断：颅内感染，多颅神经麻痹转来本院急诊。查体：神清，面部可见散在淡色丘疹，以右侧前额为主，右眼外展受限，面部痛触觉无殊，四肢肌力5级，病理反射阴性。脑脊液生化常规示：潘氏试验阳性，有核细胞970/μL；血沉28.00 mm/h，C反应蛋白14.1 mg/L。增强头颅MR提示两侧海绵窦增粗增宽，考虑炎症，并见双侧筛窦上颌窦蝶窦炎（图 1）。予头孢曲松钠2.0 g静脉注射抗感染治疗。治疗2周后头痛明显减轻，但复视症状无好转。复查血常规正常，C反应蛋白正常范围，血沉28.00 mm/h，脑脊液生化及常规正常范围。复查头颅增强MR提示病变范围较前无缩小。鼻窦CT提示双侧蝶窦炎症较前加重（图 2）。建议患者行鼻内镜下蝶窦手术。患者自觉症状减轻拒绝手术，要求出院。出院后在外院继续头孢曲松钠抗感染治疗。治疗10 d后因头痛复视症状无改善，并出现面颊部感觉减退再次入院。入院后查血常规，C反应蛋白正常，血沉28.00 mm/h，脑脊液潘氏试验阳性，细胞数量继续减少至60/μL。继续抗感染治疗。再次头颅MR及鼻窦CT复查提示海绵窦及蝶窦内病变较前范围增大（图 3），经多学科讨论，转本科行视频内镜下双侧蝶窦开放术。术后第三天鼻腔填塞物完全抽除后头痛症状明显缓解，术后6 d出院，头痛症状消失，复视仍存，出院后继续抗感染治疗，定期门诊复诊，术后6个月，复视症状消失。

病例2，患者，男性，48岁，因反复发热1月，头痛20余天入院。当地医院行腰穿脑脊液检查提示葡萄糖4.46 mmol/L，蛋白定量91 mg/mL, 诊断病毒性脑炎转来本院急诊内科。入院检查：体温；36.8℃，神志清，颈软，双侧瞳孔等大3.0 mm，眼睑无明显下垂，右眼外展受限伴视力下降；左眼活动正常，布氏征、克氏症阴性，双侧颜面部痛觉对称存在，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力无殊，双侧巴氏征阴性。外院头颅MR提示双侧海绵窦增宽，蝶窦炎症。入院后腰穿脑脊液常规+三大染色无异常。诊断：海绵窦炎，蝶窦炎。转入神经内科继续治疗。给予头孢曲松针4 g静脉注射抗感染治疗。入院第3天出现体温升高，最高达38.7℃，并出现双侧眼睑水肿，实验室检查提示白细胞及C反应蛋白持续增高。复查鼻窦CT提示右侧后组筛窦蝶窦炎症较前明显加重。遂请耳鼻喉科会诊。会诊鼻内镜检查示双侧后鼻孔有少量黏液性分泌物。头痛与蝶窦炎不一定相关，建议继续使用抗生素严密观察。入院第6天，患者仍有发热头痛，出现左眼内收受限，双侧眼球上下活动受限，炎症指标提示CRP持续增高达52.99 mg/L，予改抗生素为万古霉素1 000 mg，1次/12 h联合头孢哌酮舒巴坦3.0 g，1次/8 h; 复查鼻窦CT及鼻窦增强MR。耳鼻咽喉科会诊，影像学检查均提示蝶窦炎较前加重，鼻内镜检查提示双侧蝶筛隐窝黏膜水肿，右侧嗅裂区有脓性分泌物。鼻窦CT提示双侧上颌窦筛窦蝶窦见软组织密度增高影，以右侧后筛蝶窦为重。急诊全麻下行视频鼻内镜下右侧筛窦蝶窦开放引流术。术后第1天头痛症状明显减轻，继续抗感染治疗同术前，术后第4天头痛症状消失，双侧球结膜水肿消退，双侧眼球上下活动较前灵活，实验室检查CRP下降至17.6 mg/L。术后第9天左眼活动恢复正常，右眼仍有外展受限。术后2个月余复查鼻窦增强MR提示右侧筛窦蝶窦引流通畅。右眼活动正常复视消失

病例3，患者男性，41岁。因右侧头痛伴发热半月余，上睑下垂5 d入院。发病前无明显诱因。首先为右侧头痛伴右眼胀痛，呈阵发性，后出现发热，体温最高39.3℃。当地医院就诊，查血常规：白细胞计数9.6×10⁹/L，中性粒细胞绝对值6.41×10⁹/L，超敏C反应蛋白62.72 mg/L；脑脊液生化及常规：葡萄糖5.7 mmol/L, 蛋白质68 mg/L, 头颅CT平扫未见异常。诊断：颅内感染。予罗氏芬抗感染治疗，阿昔洛韦抗病毒治疗。治疗后体温下降，但头痛及眼痛症状无好转，后又出现右眼上睑下垂，复视及右眼轻度突眼。遂转本院急诊。入院后查血常规：白细胞15.8×10⁹/L, 中性粒细胞百分比82.2%, 血沉46.00 mm/h, C反应蛋白46.9 mg/L，脑脊液常规及生化：葡萄糖3.13 mmol/L, 蛋白质：107.2 mg/dL。予头孢曲松钠针4 g静滴每日一次。治疗后头痛在白天明显缓解，夜间仍明显，体温正常，各项炎症指标下降，血常规正常范围，但右侧上睑下垂及右眼外展受限复视症状无改善。查眼眶MR提示右侧海绵窦增大强化，考虑感染，伴见鼻窦炎。鼻窦CT：蝶窦黏膜增厚，窦腔积液，形成气液平面，蝶窦右侧壁局限缺裂，海绵窦右侧肿大，形态不规则，边界模糊。考虑蝶窦炎症累及右侧海绵窦。双眶充血状态，右侧眼上静脉轻度增粗。治疗1周后复查MR提示双侧海绵窦病变，累及双侧Meckel腔及脑膜；双侧筛窦蝶窦炎伴积液。患者头痛无明显加重，右眼上睑下垂伴眼球活动外展及内收受限，又出现左侧上睑较右侧明显下垂，眼球内收受限，复视，突眼加重。耳鼻喉科会诊，视频鼻内镜检查见左侧嗅裂黏膜肿胀伴有脓性分泌物，急诊行视频内镜下左侧蝶窦开放引流术。术中见左侧蝶窦内多量脓性分泌物。术后第1天头痛有缓解，术后第二天突发意识不清，项颈强直，右侧肢体乏力，肌力2级。头颅MR提示海绵窦感染加重伴有脓肿形成，并有左侧尾状头部核壳核苍白球区域脑梗。改用美罗培南及斯沃加强抗感染治疗同时治疗脑梗，各项症状逐渐减轻，1周后患者意识清晰，颈软，右侧肢体肌力5级，右眼上睑轻度下垂，外展受限，轻度突眼复视，左眼正常。目前随诊中。

2 讨论

Van Alyea^[1]在1941年就指出蝶窦是最容易被忽视的鼻窦。与其他鼻窦相比较，蝶窦壁黏膜为假复层纤毛柱状上皮，含有黏液分泌细胞较少，所以蝶窦的引流负担较轻，这可能和单独的蝶窦炎发病率低有关^[2]。

急性蝶窦炎的发生与多种因素有关。重要因素之一是其解剖学上的特殊性。蝶窦窦口细小，易发生狭窄或阻塞使窦腔的通气引流受影响；邻近结构如鼻中隔偏曲，肥大的上鼻甲和中鼻甲，以及急性鼻炎造成的鼻道黏膜肿胀可造成蝶窦的通气引流障碍。游泳及潜水的方法不当，使污水进入鼻窦可引起急性蝶窦炎。外伤或医源性创伤也可因病原体进入导致急性蝶窦炎。另外一些影响因素包括化疗，免疫抑制，原发的或转移的肿瘤等。病例1起病时有急性鼻炎的鼻塞流涕症状伴有病毒感染引起面部的疱疹，另外2例诱因不明。

头痛是急性蝶窦炎最常见的症状^[3]。Cakmak等^[4]报道头痛作为孤立性蝶窦炎的首发症状占72.5%。头痛位置最常见是眼球深部的钝痛，其次是前额，头顶，颞部，枕部及耳廓后。它通常是非特异性的，可~能出现在颅面区的任何地方。头痛的一般规律为晨起轻，午后重。随时间推移头痛多会加重，药物治疗效果差并会影响睡眠^[5]。少数患者可有耳鸣眩晕及听力下降。面部的疼痛一般认为是影响到三叉神经的第一支及第二支。三例患者的首发症状均为头痛。病例1的头痛位于颞部，并在夜间加重影响睡眠，伴有听力下降。虽经抗感染治疗后头痛症状略有缓解，但出现右侧面颊部感觉减退。病例3经治疗后头痛在白天有缓解，但夜间仍较明显。

视觉上的变化，如视力模糊或失明，构成了第二大最常见的症状。视神经最常受到影响，其次是第六颅神经外展神经^[6]。除非出现眶内脓肿或海绵窦血栓，失明非常罕见。本文中仅例2患者主诉有视力下降，1，3例均无明显视力下降。3例患者均出现眼球外展受限及复视。发热也是常见症状^[7]。3例患者病程中均有发热，体温达38.5℃以上。手术后感染控制后体温均正常。

任何与蝶窦相关的结构都可能受到蝶窦炎的影响。Proetz^[8]列出与蝶窦相邻的13个结构：颅神经Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ-1, Ⅴ-2及Ⅵ，硬脑膜，垂体，海绵窦，颈内动脉，蝶腭神经节，蝶腭动脉，翼管及神经。蝶窦炎可引起眶内蜂窝织炎和脓肿，眶尖综合征，失明，败血症，脑膜炎，硬脑膜外和硬脑膜下脓肿，脑梗死，垂体脓肿，海绵窦血栓，脓毒血症和颈内动脉血栓^[9]。文中的3个病例均出现颅内并发症：海绵窦炎及外展神经麻痹。病例3更有脑梗死出现。Siu等^[10]报道1例单侧的蝶窦炎引起对侧外展神经麻痹从而出现复视的病例，认为可能由于优势窦腔，即一侧窦腔明显大于并包绕对侧窦腔；海绵窦的交通，以及窦壁的先性骨缝或缺损，这些原因都可能使对侧的颅神经症状首先出现。病例1，3均在早期即出现对侧头痛及眼球外展受限。从本文的三个病例来看，虽然患者都没有明显的鼻部症状，仍不能排除蝶窦炎的存在。蝶窦炎通常没有明确的临床症状及体征，一旦出现神经系统症状则提示发生了颅内并发症。

急性孤立性蝶窦炎的诊断常常非常困难。仅有病史和体格检查不能显示蝶窦疾病的临床特征，增加诊断难度。鼻内镜检查可以见到蝶窦口或鼻咽部的脓性分泌物，对诊断非常有帮助。3例患者均行鼻内镜检查，并见嗅裂及蝶窦口黏膜肿胀，有脓性分泌物。

鼻窦CT可以显示窦内有液平（或浑浊）并提示蝶窦壁完整。蝶窦炎症时通常没有骨质破坏, 恶性肿瘤时会出现窦壁的破坏。当出现颅神经损害症状时需行增强MR检查，MR对海绵窦病变及相邻神经血管结构的显示优于CT。

急性蝶窦炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌。偶尔也会有革兰阴性菌及厌氧菌^[11]。在免疫抑制的患者中还会有真菌尤其是曲真菌存在。由于术前广谱抗生素的应用，鼻窦分泌物的细菌培养常常是阴性的。

如果能够早期诊断和治疗，蝶窦炎可以通过使用合适的广谱抗生素得以控制^[9]。必须立即予以治疗，延迟治疗可能导致严重并发症及增加病死率^[7]。治疗中可以根据脑脊液，血液或窦腔引流物的细菌培养结果更改敏感抗生素。抗生素治疗疗程至少需要3~4周。如果症状加重或持续超过24 h，或者出现并发症，立即行蝶窦开放引流术。各种到达蝶窦的手术径路均可采用。鼻内镜径路可选择经蝶窦前壁或经筛窦，可以切除中鼻甲后段使蝶窦暴露良好引流通畅^[12]。三例病例均采用视频鼻内镜下经筛窦的蝶窦开放引流术。

总之，孤立性蝶窦炎是一种罕见的鼻窦炎。本病患者有部分无任何主诉症状或症状不显著，因此需要高度警惕。鼻内镜检查，鼻窦CT/MR可以帮助早期诊断。由于蝶窦邻近的重要结构，使蝶窦炎的并发症升高。早期诊断的病例可以通过使用敏感广谱抗生素治疗。症状持续并进一步加重出现颅内并发症需立即行手术引流。