胡蜂蛰伤是夏秋季急诊常见病之一，贵州省是胡蜂主要分布地区。近年来随着全球气候变暖，胡蜂等昆虫的繁殖增加^[1]，蜂蛰伤患者也逐年增多，蛰伤后凝血功能异常表现也日益突出。对湖北省35家医院的1 091例胡蜂蛰伤患者进行回顾性分析发现，22.5%的患者存在凝血功能异常，被蜇十处以上者病死率高达5.1%^[2]。本研究旨在通过对遵义医学院附属医院收治的胡蜂蜇伤后凝血异常住院患者信息进行统计分析，为胡蜂蜂毒影响凝血系统的机制研究奠定基础，更好地指导临床治疗。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2014.01-2016.12首诊于遵义医学院附属医院急诊科的胡蜂蜇伤住院患者181例。纳入标准：明确的胡蜂蛰伤史。排除标准：既往有急慢性病或使用药物史致凝血异常。本研究已通过伦理委员会审批同意。

收集年龄(岁)、性别，蜇伤至入院就诊时间(h)、蜇伤至首次发现凝血异常时间(h)、蜇伤至APTT达峰时间(d)、住院时间(d)、蜇伤后器官及系统受累数目(是否有心、肝、肾、横纹肌损害及溶血)；是否针对凝血异常输注血浆、维生素K1以及治疗前后APTT值(s)、治疗前后监测凝血指标时间间隔(h)。

1.2 实验方法

希森美康医用电子(上海)有限公司全自动血凝分析仪CA-7000、CS-5100及配套试剂检测凝血功能指标：活化的部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、国际标准化比率(INR)。

1.3 统计学方法

用SPSS 17.0行数据分析，计量资料以(x±s)表示，分类资料以例数及百分率表示，比较差异用t检验或方差分析，相关性分析采用多元线性逐步回归分析法或Spearman相关分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

181例胡蜂蛰伤者中凝血异常138例(占76.24%)。凝血异常者中，APTT延长104例(75.36%)，TT异常14例(10.14%)，PT异常9例(6.52%)，FIB异常14例(10.14%)，INR异常24例(17.39%)。以104例APTT延长者为总体，胡蜂蜇伤后APTT水平与性别无关(P > 0.05)(表 1)。

胡蜂蜇伤后APTT水平与年龄无关(P > 0.05)(表 2)。按蜇伤至入院就诊时间分1~6 h、7~12 h及 > 12 h组，胡蜂蜇伤后APTT水平与蜇伤后至入院就诊时间有关，入院越早APTT水平越低(表 3)。胡蜂蜇伤后器官损害数与APTT水平呈现正相关(P < 0.01)；蜇伤致APTT达峰时间与APTT水平呈现负相关(P < 0.05)(表 4)。

胡蜂蜇伤后器官损害数与住院时间正相关(P < 0.01)。为进一步验证器官损害数与住院时间的正相关关系，行Spearman相关分析显示r=0.503(P < 0.01)，亦支持本结果。三组处理前后凝血功能监测时间间隔无明显差异(P > 0.05)。是否用血浆与维生素K1对APTT恢复无显著影响(P > 0.05)(表 6)。

3 讨论

有报道毒蜂蜇伤后凝血异常以APTT与PT延长为主^[3]，本研究表明，胡蜂蜇致APTT延长更为显著。APTT是临床常用的监测抗凝效果与评估出血倾向的指标^[4-5]。虽然本地区胡蜂蜇伤后凝血功能异常发病率高，但并没有由此引发明显的出血倾向。凝血过程虽与多种凝血因子相互作用产生的“瀑布反应”相关^[6]，但内皮细胞与血小板等参与也是血液凝固不可或缺的因素^[7]。推测胡蜂蛰伤凝血功能受损但无出血倾向的原因可能与蜂毒没有引起的血管壁内皮细胞破坏或血小板功能障碍有关。

本研究回顾性分析维生素K1、新鲜冰冻血浆与无特殊处理组APTT水平，表明是否针对胡蜂蛰伤后凝血异常予药物处理对APTT恢复无显著影响。且有诸多关于维生素K药物不良反应的报道，轻者可出现全身皮疹、严重者可致过敏性休克等危及生命^[8-9]。输注血制品可发生严重过敏反应、致溶血甚至严重的急性肺损伤^[10]。因此，对胡蜂蜇伤后凝血异常治疗中需积极监测凝血指标、评估出血风险，以防药物不良反应、血制品滥用，减少输血相关疾病的发生。

本研究凝血功能异常者占胡蜂蜇伤总人数的76.24%，远高于湖北省的22.5%，可能由于不同地区胡蜂亚种不同而导致其毒液致病力差异，但本研究所得结果客观可靠。胡蜂蜇伤后毒液蛋白进入人体^[11]，使磷脂酶D2活化直接损伤肌肉组织^[12]，随着免疫系统的激活及防御机制启动，各类炎性因子释放造成“二次损伤”^[13-14]。推测胡蜂蜂毒引发的免疫反应，是导致 > 6 h入院患者APTT水平明显高于6 h内就诊的直接原因。这也与国外普遍认可的胡蜂毒液致病机制相符^[15-16]。尽管维生素K1、新鲜冰冻血浆可通过增加凝血活性或补充凝血因子以改善凝血功能^[17-19]，但由于蜂毒致病机制主要为炎性反应，而改善凝血药物的使用并没有从根本上起到抑制炎性反应的作用，因此针对凝血异常予以药物治疗并没有明显改善蜂蛰伤APTT异常的预后。但对于重症MODS患者，维持正常凝血功能是支持治疗的重要环节，仍需综合评估后及时对凝血异常予以药物干预^[20-23]。

本研究表明6 h内就诊者APTT水平明显低于 > 6 h就诊者，建议胡蜂蜇伤患者尽早就诊以防止凝血异常加重。胡蜂蜇伤可引起心、肝、肾、横纹肌损害、溶血、肺水肿、颅内出血，严重时引起MODS^{[11, 12, 25-27]}。受累脏器越多，表明胡蜂毒液所激发的炎性反应更剧烈，支持受累脏器数目直接影响胡蜂蜇伤者住院时间这一结果。回归分析提示APTT峰值出现时间越晚、受累器官数目越少APTT水平更接近正常，而器官损害数与住院时间正相关，建议将早期APTT水平与脏器受损数目作为评估胡蜂蜇伤病情严重程度指标。