在院前急救、急诊抢救、战争及自然灾害等紧急情况下，血管通路的快速建立可以实现及时补液和给药，为危重症患者救治提供了一条重要的生命线，但对于低血容量或休克等危重患者，因周围循环衰竭，外周浅表静脉充盈差，难以快速穿刺成功，在急救状态下有10 %~40 %^[1-3]的患者因无法建立外周血管通路从而延误了救治。在这种情况下，采取其他手段快速建立血管通路就尤为关键，研究表明，国内70.7 %的医护人员会选择中心静脉置管的方式建立血管通路^[4]，但国外多个指南均推荐采取骨髓腔内通路技术^[5-6]。因此，对骨髓腔内通路和中心静脉通路两种技术在临床应用中的穿刺时间、满意度、安全性等进行对比研究具有现实意义。本文通过比较在危重症患者中建立骨髓腔内通路和中心静脉通路的成功率、穿刺时间等指标，找到快速建立血管通路的更佳方法。

研究对象从2016年5月以来在北京大学第三医院急诊抢救室进行救治的患者中选取。

入选标准：①年龄在18周岁以上；②需要立即或紧急建立血管通路；③建立外周静脉通路已经失败或会延误治疗。排除标准：①不愿意参加临床试验；②穿刺部位有骨折；③穿刺关节曾行关节置换术；④穿刺部位感染；⑤截肢；⑥出血性疾病。

采用随机(随机数字法)对照试验方法，在告知入选患者及其家属相关风险并签署知情同意书后，将患者随机分入骨髓腔内通路组或中心静脉通路组，分别建立骨髓腔内通路和中心静脉通路，并经通路给予药物或液体治疗，其他救治措施两组均不受限制。患者随机分组采用随机信封法实现，委托北京大学第三医院临床流行病学研究中心编制并制作随机信封，研究开始以来，连续收集24例符合入选条件的患者，分别入组12例。骨髓腔内通路留置时间在24 h以内，在赢得抢救时间后应尽快建立静脉通路继续治疗；中心静脉留置时间为1月以内。本研究已通过北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会的审核(IRB00006761-2016035)。

进行骨髓腔内穿刺的操作者在实验开始前接受至少1 h的理论学习，并在培训模具上进行练习至熟练掌握穿刺技术；进行中心静脉穿刺的操作者均有1年以上中心静脉穿刺的经验。

建立骨髓腔内通路使用PerSys Medical生产的骨内输液枪(bone injection gun, BIG，以色列)，该装置内置一弹簧, 以弹簧为动力，将骨内针击入骨髓腔内, 根据具体情况可调节进针的深度，适用于成年人胸骨以外的部位, 如胫骨、髂骨、股骨等，本文穿刺部位均选取胫骨近端。建立中心静脉通路使用Arrow International Inc生产的一次性中心静脉穿刺包(美国)，穿刺部位根据临床情况由操作者决定。

① 基本资料：分组、性别、年龄、身高、体质量、诊断等；②第一次穿刺是否成功(可顺利输注液体和药物)；③穿刺时间(从打开包装到液体和药物开始输注的时间)；④并发症(观察并记录患者在接受骨髓腔内输液或中心静脉输液期间及输液结束后2周内出现的相关并发症)，外渗、栓塞、感染等；⑤操作者对器械使用的满意度，最满意为10分，最不满意为0分；⑥总体操作满意度，最满意为5分，最不满意为0分。

利用SPSS 22.0软件，计量数据采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用百分数表示，组间比较采用卡方检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

入选的24例患者随机分为骨髓腔内通路组(12例)和中心静脉通路组(12例)，骨髓腔内通路组年龄在22~87岁，中心静脉通路组年龄在41~90岁，骨髓腔内通路组有10例为男性，中心静脉通路组有6例为男性，年龄、性别、BMI在两组间差异无统计学意义，见表 1。骨髓腔内通路组和中心静脉通路组中诊断为休克和心脏骤停者分别占83.3 %、58.3 %，见表 2。

骨髓腔内通路组第一次穿刺成功11例，骨髓腔内通路组未成功的1例分析为操作时穿刺针固定不稳，导致未成功进入骨髓腔内，中心静脉通路组第一次穿刺成功8例。研究过程中，两个组的患者均未观察到相关的并发症，见表 3。

迅速建立血管通路在危重症患者的临床抢救中至关重要^[7]，近年来多项研究表明，骨髓腔内穿刺可快速建立血管通路。Kurowski等^[8]利用人体模型研究的结果证实，骨髓腔内通路可快速建立，穿刺成功所需要时间约为2.0~4.2 min，穿刺成功率为82%~92%。Leidel等^[9]在急诊环境下比较建立骨髓腔内通路和中心静脉通路的成功率和时间，结果显示骨髓腔内通路第一次穿刺成功率为90 %，中心静脉通路为60 %，骨髓腔内通路穿刺所用时间明显少于中心静脉穿刺[(2.3±0.8) min vs (9.9±3.7) min；P < 0.01]。Lee等^[10]在比较骨髓腔内通路与中心静脉通路的实用性时发现，骨髓腔内通路第一次穿刺的成功率明显高于中心静脉通路(90.3 % vs. 37.5 %；P < 0.01)，且穿刺所用的时间明显少于中心静脉穿刺(1.2 min vs. 10.7 min；P < 0.01)。

本试验是在中国人群中做的骨髓腔内通路和中心静脉通路建立过程的随机对照研究。从本试验结果可以看出，骨髓腔内通路和中心静脉通路第一次穿刺成功率分别为91.7 %、66.7 %，骨髓腔内通路的第一次穿刺成功率要比中心静脉通路高25%，结果差异无统计学意义，但具有明显的临床差异，分析主要是因为样本量过小；骨髓腔内通路穿刺所用的时间远小于中心静脉通路，平均节约14~15 min，与Leidel、Lee等的研究结果相一致，可为危重症患者的抢救赢得大量的时间。心脏骤停是临床上最紧急的情况，对救治的时效性要求高^[11]，心搏停止4 min进行心肺复苏，并于8 min内进行进一步生命支持，则患者的生存率43 %。4 min以后再进行心肺复苏，只有17 %能救活。心脏骤停发生时，往往周围循环衰竭，外周静脉通道建立往往相对困难和耗时。因此应用成功率高、操作时间短的骨髓腔输液技术，有利于更快地建立静脉通路，更好实施抢救，提高复苏成功率。

建立骨髓腔内通路的方法易于掌握，研究表明，即使是无相关经验的医护人员在经过简单培训并经过1 h的训练后，最终操作成功率也可达88 %^[12]，而建立中心静脉通路需要有经验的医护人员操作，且成功率不高，在危重症患者中更甚。且和传统的中心静脉穿刺相比，操作者对使用器械的满意度和总体操作满意度在两组间无显著差异。综上所述，在快速建立血管通路上，骨髓腔内通路要明显优于中心静脉置管，并且更便于推广。

骨髓腔内通路潜在的并发症包括液体外渗、骨髓炎、栓塞等。骨髓炎主要发生在通路留置时间过长或患有菌血症的患者中，急救时骨髓腔内通路用于临时输液与给药，留置时间较短，骨髓炎发生率极低，早期文献报道^[13]，在4 270例建立骨髓腔内通路的患者中，仅27例发生骨髓炎，发生率为0.6%，为有效降低骨髓炎发生率，在进行骨髓腔内输液时要严格无菌操作，留置时间不宜超过24 h，在赢得抢救时间后应尽快建立静脉通路。虽基础研究表明，反复冲管^[14]或骨髓腔内高压输液^[15-16]可能会造成肺内微脂肪栓塞，目前尚无因骨髓腔内输液导致脂肪栓塞的临床报道。