城市人口增加、老龄化加剧和城市公共安全等问题导致医疗急救需求的增加以及供给不足的矛盾日益加剧。院内急救医护人员的人才规格和培训制度已有完善的法律和制度保证，但院前急救人员上海市医疗急救人员定位不清晰、人才资格框架不明确，难以保证院前急救人员的培养质量和数量符合岗位需求，无法保证队伍稳定、可持续发展^[1]。从人员定位入手，理清现有院前急救人员现状，提出层次清晰、分工合理、符合需求的人员分类，从而为上海市医疗急救的健康发展提供保障。

1 资料与方法 1.1 文献研究

通过搜集国内外相关急救法律、研究文献，根据国情，总结符合上海急救医疗人才分类框架。

1.2 个人访谈

对象：上海市卫计委主管领导1名、职能部门负责人1名、急救120中心主任3名、急诊科主任5名、高年资（5年以上）急救医师（120随车急救医生）6名，急救辅助人员6名。数量以获取质性资料达到信息饱和为准。

1.3 问卷调查

根据文献研究和个人访谈结果，设计问卷内容：主要包含急救人员资质认定、执业资格、管理方式，岗位需求的知识和技能。样本量：根据同类文献报道，预计样本量1 500份左右。

本研究调查自2015年12月至2016年3月完成。调查单位面向上海市医疗急救中心体系和医院的急诊科，采用随机整群抽样选定受调查人员，以书面问卷进行调查。书面告知被调查者调查目的和方法，所有研究对象均同意调查。

1.4 统计学方法

数据采用Epidata 3.0双录入检错输入，对于缺失值和异常值，及时复查并予以纠正。对重要信息缺失或异常且无法查证的问卷予以剔除。选用SPSS 20.0处理数据。统计学处理主要采用χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 被调查人员一般情况

共发放问卷3 000份，回收问卷2 655份，去除重大数据缺失后有效问卷2 016份，有效率75.9%。男性1 040人（51.6%），女性976人（48.4%）。调研覆盖上海9个急救120中心（除崇明外）的在职人员，以及上海市14家三级医院、15家二级医院的急诊医生和护理人员。

调查院前急救人员1 053（52.0%）人，其中急救120随车医师373人（35.4%）、120随车辅助人员（担架员、司机等）439人（41.7%）、行政管理人员86人（8.2%）、调度员98人（9.3%）；调查院内急救人员958人（47.5%），包括上海市14家三级医院、15家二级医院的急诊医生454人（47.4%）和护士473人（49.4%）。

2.2 对比分析各医疗急救体系的特点

目前世界上主要存在两类院前急救模式，美英模式和欧陆模式（又称“法德模式”），前者是将患者运往医院治疗，采用此模式的主要国家和地区有美、英、澳大利亚、日本、中国香港地区及中国台湾地区等。后者是将医院带到患者身边，采用此模式的主要国家是法、德、俄罗斯、葡萄牙等欧洲国家。这两类模式各有特点，由于急救理念的差异，急救体系人才的分类与要求也随之不同，见表 2。我国国内目前尚无统一标准的院前急救模式，根据各地实际情况，建立了多种模式，具体归纳有6种急救模式，独立型急救模式，指挥型急救模式，院前型急救模式，依托型急救模式，联动型急救模式，与消防联合型急救模式^[1-3]。

通过文献回顾、学者访学深入了解美国芝加哥和密尔沃基两市、芬兰、中国香港地区的院前急救体系后发现, 较为成熟和有效的院前急救往往有赖于发达的急救医疗链, 即大部分普通民众具备基本的急救知识, 专职院前急救和院内急救衔接良好。以美国为例，社会人员的急救知识普及极高，警察、司机、消防队员、大中学校师生都必须接受基础急救培训^[4-6]。这样一个良好完整的急救链，按急救职能从低到高一般分为七层^[7-9]：（1）普通社会人员基础生命支持，basic life support（BLS）；（2）特殊社会人员第一目击者现场急救，first aid；（3）初级急救应答人员，emergency medical responder（EMR）；（4）专职院前急救人员（初级），emergency medical technician-basic（EMT-B）；（5）专职院前急救人员（高级），advanced emergency medical technician（AEMT）；（6）院前急救士，paramedic；（7）院内急诊医师，emergency doctor。

2.3 上海市医疗急救人员的实际现状

上海市的院前急救模式特点^{[3, 10-13]}为：“统一指挥，就近出车，分散布点，分层急救”。急救中心统一指挥，各区设立急救站，以所在区域的就近半径派车为原则。接受统一指挥调配，转运时尊重患者意愿，急救质量相对较高。但是同样存在着急救链衔接的问题，一是社会急救能力薄弱，在急救车辆到达前，往往缺少必要的急救处理，导致急救时机的延误；二是急救转运能力不足，上海市现有的急救车辆达到每4万人拥有一辆救护车的配备标准；但由于随车医生配备不足，常出现急救车空置无法出诊的情况（截止2014年12月，全市有救护车676辆，其中中心城区295辆、郊区县381辆）。

2.3.1 人员配置不足加重在职院前急救人员的工作负荷

截止到2015年4月上海市10家医疗急救中心核定编制总数为1 493名，实际人数仅为990名；政府购买服务额度（辅助人员）为1 326名，实际人数1 322名^[10]。虽然采用面向外地医学院校毕业生招录，以及将院内医生120随车服务纳入晋升要求等一系列措施，新招录人员仍无法满足急救需求的现状。

2.3.2 队伍不稳定

上海市区120急救中心的资料显示，2012—2014年期间，该中心录用各类人员439人，离职422名，三年的离职率高达96%。其中急救医生录用132名，离职171名。录用与离职率倒置高达130%。非在编急救辅助人员录用184名，离职136名，离职率74%。专职院前急救人员离职率高。

2.3.3 上海市院前急救人员目前的职责不清、职能重叠

对社会急救、专职院前急救均没有清晰明确的资格界定，导致不同急救人员之间的职能模糊不清，培养和管理缺乏标准。

现行体制下，上海市医疗急救人员包括了：（1）社会人员急救（院前）；（2）专职急救车司机（院前）；（3）专职院前担架员（院前）；（4）专职急救车护士（院前）；（5）专职急救120随车医师（院前）；（6）院内急诊医师（院内）。

这些人员中，资格界定最模糊的为院前急救司机、院前担架员和院前护士。对其从业资格、所需证书等均没有明确规定和界定，院前急救体系内也往往由于人手紧张而减少急救车人员配置的情况，这进一步导致这些人员的职能定义模糊。

对于专职急救120随车医师，虽有明确规定其必须获得执业助理医师或执业医师资格，但在实际情况中，这部分人员以及院内医师义的招录均以执业医师为基本需求。而在同等要求下，院前急救的工作环境更加艰苦，待遇又不理想，这往往导致120随车医师招录困难，同时人员流失增加。

对这些人员定义模糊，加上急救车运行过程中人力不足，存在压缩急救车人员配置的情况，导致实际工作中，急救120随车医师兼任抬抱患者等工作。进一步导致专职院前急救人员的工作压力增大，人员流失加重。

2.4 调研结果显示院前急救人员根据职能需要分类

专家调研中90%的专家认为从事院前急救的从业人员应该分为：随车急救医师和急救辅助人员（主要包括急救车上的担架员和司机、也可以配备急救护士）。所有专家一致认为：社会急救人员作为危急现场施救的最快医疗急救实施者，也应该计入到急救人员体系内。院前急救人员层级从高到低分为：急救120随车医生、急救辅助人员（包括原有自然分类中的专职急救车司机、专职院前担架员、专职急救车护士等相关人员）、社会急救人员。

通过调研问卷发现，对院前急救专职人员分工的必要性调查上，120随车急救医生、急救担架员和驾驶员认可度最高，分别为120随车急救医生1 816（90.1%）、急救担架员1 821（80.4%）和驾驶员1 540（76.4%），而对急救护士和助理医师的认可度分别为68.1%和47.5%，见表 3。

2.5 形成上海市医疗急救人员分类设想

从岗位需求出发的相关从业证书减少人才流失、保证了急救队伍的动态平衡。

减少过度培训造成的人才流失，保证了急救队伍的动态平衡。中国现行体制下，没有专门的急救执业资格证^[14]，以执业医师、执业助理医师对院前急救人员进行资质要求。笼统的以执业医师证书要求专职院前急救人员，无法准确地针对院前急救岗位的需求。与此同时，以较高标准进行人才培养势必增加人才流失的风险，这种花大力气培训反而增加人才流失的现象可以称为“Over-Training”。

美国一辆救护车通常由1个EMT-B加上1个paramedic组成一个团队^[6]。急救人员从证书的执业范围和自身技能水准而言都仅能胜任院前急救工作的需求，但这反而使急救从业人员处在良性的动态平衡之中，不会出现大量随车急救医师一旦取得执业医师证书后就往院内急救工作转行的现象，这保证了急救队伍的动态平衡。

根据文献检索、学者海外访学发现，各地普遍存在急救人员不足的问题，美国等国家的解决方法是对急救人员进行分类。虽然高水准的院前急救人员（paramedic）绝对数不足，但具备基本急救技能的人员分布广泛，能快速到达现场进行紧急处理，为高级别急救人员争取抢救时间，从而缓解人员不足的压力。根据现状，结合文献研究、专家咨询、问卷调研结果，形成上海医疗急救人员分类设想，即三种功能定位，四个层次的框架，见表 4。

3 讨论 3.1 对接国际立足上海，构建院前急救人员分类体系

根据上海市现行院前急救体系和相关法律规定，通过对照分析，提出上海市医疗急救人员的分类设想，以技能从低到高分别为：社会急救人员、急救辅助人员、急救120随车医师、急诊医生。层次分明、职能清晰、互为衔接的急救人员分类，既是课题调查研究的结果，也符合2016年上海市颁布的《上海市院前医疗急救事业发展“十三五”规划》和《上海市急救医疗服务条例》精神。进一步阐述院前急救人员资格框架，明确了不同层次的急救人员的职能定位，见图 1。

3.2 院前急救人员分类后，职责清晰、培养目标明确、有利于保证院前急救队伍的稳定

将上海院前急救人员分为社会急救人员、急救辅助人员和随车急救医师三个层次；各层级急救人员需具备的急救能力不同，从人员数量上来说，高急救技能人员最少，低急救技能人员数量最庞大，这样能保证急救链的稳定。而将院前急救的120随车医师和院内的急诊医生明确从人员层次上进行分离，是对120随车医师进行岗位需求精准化，从而避免过度培训导致人员流失的必要前提。

对上海院前急救人员进行以岗定责，以责定人的分类，有利于从岗位需求出发的人员培养，既保证培养的时效性，也保证急救队伍的稳定。