随着社会经济不断发展,急诊医疗资源的需求越来越大,在全球范围内,当前急诊资源供给侧的发展仍然无法满足需求的快速增长[1]。在国内的新医改政策落实以后,人们对急诊医疗的需求也急剧释放[2]。急诊抢救室作为急诊核心区域,尤其是综合性大医院抢救室,接受各方转来的急危重症患者,任务重,责任大,风险高[3]。当前多数急诊抢救室采用开放式管理模式,一个患者常由多位家属陪同,抢救室人流量过大,可能造成就医环境嘈杂不堪、医务人员工作效率下降、患者隐私得不到有效保护等问题,从而给急诊医疗质量带来不利影响[4]。国内已有许多著名的医疗单位认识到抢救室人流量过大这一问题的严重性。北京协和医院已于2013年开始在抢救室实施全封闭管理模式限制人流量[5]。此后北京安贞医院、遵义医学院附属医院,甚至一些基层医院也进行了采取各种措施限制抢救室人流量的报道。与此同时,改变管理模式限制抢救室人流量,不可避免会增加医疗机构的人力、物力和财力支出,限制抢救室人流量对急诊医疗质量是否会产生积极影响, 本研究通过回顾性分析,探讨限制抢救室人流量的方法和价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料深圳市人民医院作为深圳市地区最大的三级甲等教学医院,急诊科年急诊量超过24万人次,进入抢救室抢救2万人次/年,抢救室面积138 m2,配备专职轮值医护人员58人,其中医生16人,护士42人。本科在收治自行来诊和院前转运患者的同时,还接收大量下级医院转诊的急危重症病例,面临巨大的急诊拥挤和人流量过大问题。本院自2016年1月份开始在抢救室采取半封闭管理模式,限制抢救室人流量。
1.2 方法 1.2.1 研究设计与分组采用回顾性前后对照方法,比较限制人流量前后3个月(2015年9-12月与2016年2-4月)的急诊医疗质量指标。其中1月份为新方案试行期和适应期,排除在研究之外。研究期间,无医务人员调入、调出和轮岗。
1.2.2 抢救室管理方案2016年1月以前,采用传统的开放式管理模式,不限制抢救室人流量,由患者/家属自主决定留陪人数。自2016年1月起,抢救室采取半封闭管理模式,严格限制人流量,主要措施包括:①制定新的抢救室管理方案,明确各班次岗位职责;②加强员工培训,使医护人员充分理解在抢救室限制人流量的重要性与必要性;③提高宣传力度,抢救室门口安装2 m×1 m的电子显示屏,以红色醒目字体显示“抢救重地,限制出入”;④抢救室设置门禁系统,严格限制人员出入;⑤抢救室入口设置保安1名和助理护士各1名,24 h值守,保安负责监管人员出入和清理抢救室冗余人员,护士负责向抢救室内患者家属进行讲解与告知,检查报告的追踪,并负责与抢救室外家属沟通交流和交待事项。⑥每位患者原则上仅允许1人陪在抢救室内,特殊情况需请示值班医生,抢救室24 h配备一名护工,协助照料患者。⑦设置专门的医患沟通场所。⑧加强抢救室的医疗和护理巡视,确保患者安全。
1.2.3 观察指标与数据采集① 抢救室人流量:在抢救室入口处安置人流量统计器(HPC005,上海玄仕电子科技有限公司),采集人流信息;②抢救室环境噪音:在抢救室正中心和医护工作站分别安置噪声分析记录仪(HS6228A型,浙江嘉兴恒生电子公司),采集人流量变化明显的0、4、8、12、16和20时的噪音值;③医护职业暴露和不良事件发生次数:由医护人员通过网络系统上报到科内质控小组;④患者分级:根据《急诊专业医疗质量控制指标(2015版)》[6]的定义,患者分4级:Ⅰ级濒危,Ⅱ级危重,Ⅲ级急症,Ⅳ级非急症,进入抢救室的患者在Ⅲ级及以上,分级资料由抢救室登记册获取;⑤院内感染:在医院院感科汇总有全院所有病例的院感资料,提取研究期间由急诊抢救室收住院的患者信息,进一步查阅病历资料,筛选转出抢救室48 h内发生的院内感染;⑥抢救室滞留时间、ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者“门-药”和“门-球”时间;⑦抢救室患者病死率;⑧心肺复苏术(CPR)后自主循环恢复(return of spontaneous circulation, ROSC)率;⑨非计划重返抢救室率;⑩患者/家属满意度及医护人员满意度,对转出抢救室的患者/家属行满意度调查(Likert 5分制量表),其中调查条目包含“您对抢救室的就医环境是否满意?A非常满意,B比较满意,C一般,D比较不满意,E非常不满意”;若意识清醒,由患者本人填写,患者意识障碍则由家属填写。采用随机数字表法,抽取限制人流量前后各100份调查问卷,“非常和比较满意”的计为满意(≥4分)。对急诊医务人员进行满意度调查,其中包含“工作环境、工作压力、医-护关系、医/护-患关系”四个维度,每个维度占权重25%,满分100分,60分及以上计为满意。在限制人流量前后,分别于2015年11月和2016年2月进行1次调查。
1.3 统计学方法采用SPSS 23.0软件进行统计分析,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,组间的比较采用成组t检验,计数资料比较采用χ2检验。医护职业暴露次数和不良事件发生次数,符合相同单位时间(3个月)的泊松分布,采用泊松Z检验进行手工计算。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 限制人流量前后抢救室内基线情况研究期间,抢救室收治患者10 128例,其中人流量限制前收治5 031例,限制后5 097例。两个时段收治患者基线情况差异无统计学意义:在限制人流量前后时段内,男性分别为2 692(53.5%)和2 757(54.1%)例(χ2=0.346,P=0.557);年龄分别为(64±6.2)岁和(64±6.4)岁(t=1.597,P=0.110);初步诊断构成差异无统计学意义(χ2=9.087,P=0.169);病情严重度上,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别占15%:35%:50%和15%:34%:51%(χ2=1.24,P=0.538),见表 1。
基线资料 | 未限制人流量时段(2015年10月-2015年12月) | 限制人流量时段(2016年2月-2016年4月) | 统计值 | P值 |
入抢救室患者(例) | 5 031 | 5 097 | ||
性别(男,%) | 2 692(53.5) | 2 757(54.1) | χ2=0.346 | 0.557 |
年龄(岁,x±s) | 64±6.2 | 64±6.4 | t=1.597 | 0.110 |
主要初步诊断构成(例,%) | χ2=9.087 | 0.169 | ||
急性脑血管病 | 1 112(22.1) | 1 116(21.9) | ||
COPD急性发作、呼衰 | 936(18.6) | 953(18.7) | ||
ACS、HF、心律失常和高血压危象 | 895(17.8) | 897(17.6) | ||
消化道出血和急腹症 | 835(16.6) | 810(15.9) | ||
多脏器功能衰竭 | 473(9.4) | 515(10.1) | ||
创伤 | 413(8.2) | 479(9.4) | ||
其他 | 367(7.3) | 327(6.4) | ||
病情严重度构成(例,%) | χ2=1.24 | 0.538 | ||
Ⅰ级 | 755(15) | 765(15) | ||
Ⅱ级 | 1 761(35) | 1 733(34) | ||
Ⅲ级 | 2 515(50) | 2 599(51) | ||
抢救室人流监测天数(d) | 92 | 90 | ||
人流量(人/d,x±s) | 1 099±52 | 517±21 | t=98.600 | < 0.01 |
抢救室环境噪音监测次数 | 552 | 540 | ||
医护工作站噪音值(dB,x±s) | 56±5.4 | 33±4.6 | t=75.692 | < 0.01 |
抢救室正中心噪音值(dB,x±s) | 61±6.2 | 35±4.8 | t=77.371 | < 0.01 |
注:COPD,慢性阻塞性肺疾病;ACS,急性冠脉综合征;HF,心力衰竭;dB,分贝 |
在限制人流量前后,分别进行92 d和90 d的人流量监测。限制抢救室人流量后,每日的人流量下降[(1 099±52)人vs.(517±21)人,t=98.600,P < 0.01]。限制人流量前后分别记录抢救室内噪音强度552和540次。限制人流后,医护工作站噪音降低[(56±5.4)dB vs.(33±4.6)dB,t=75.692,P < 0.01],抢救室中心区噪音也显示下降(61±6.2 vs. 35±4.8 dB,t=77.371,P < 0.01),见表 1。
2.3 限制抢救室人流量前后急诊医疗质量指标的对比限制人流量前后,分别发生医护职业暴露事件14例和4例(Z=2.357,P=0.018),医疗不良事件为18例和5例(Z=2.711,P=0.007)。限制人流量后,患者院内感染率下降(1.1% vs. 0.5%,χ2=8.111,P=0.004),抢救室滞留时间明显缩短[(6.3±0.8)h vs.(4.6±0.6)h,t=121.083,P < 0.01]。抢救室病死率略有下降(3.3% vs. 3.1%,χ2=0.326,P=0.568),CPR后ROSC率有一定程度上升[134/292 (45.9%) vs. 149/301 (49.5%),χ2=0.775,P=0.379],但差异无统计学意义。两个时段的非计划重返抢救室率亦差异无统计学意义,分别为1.6%和1.4%(χ2=1.140,P=0.286)。
限制人流量前后,收治STEMI分别为485和501例,其中接受急诊溶栓者分别有85和74例,接受急诊PCI治疗分别有393和408例。两时段的门药时间分别为(28.0±6.9)min和(27.6±6.7)min(t=0.323,P=0.747),门药时间达标率分别为58.8%和70.3%(χ2=2.254,P=0.133),虽有一定程度改善,但差异无统计学意义。门球时间分别为(91.2±12.8)min和(89.3±8.0)min(t=2.486,P=0.013),门球时间达标率分别为45.8%和54.9%(χ2=6.632,P=0.010),差异有统计学意义。此外,在限制抢救室人流量后,患者及医护人员的的满意度评分和满意率均有改善,差异有统计学意义(均P < 0.05),见表 2。
医疗质量指标 | 未限制人流量(2015年10 -12月) | 限制人流量(2016年2-4月) | 统计量 | P值 |
3个月医护职业暴露(例) | 14 | 4 | Z=2.357 | 0.018 |
3个月不良事件(例) | 18 | 5 | Z=2.711 | 0.007 |
抢救室患者指标 | n=5 031 | n=5 097 | ||
院内感染发生(例,%) | 53(1.1) | 28(0.5) | χ2=8.111 | 0.004 |
抢救室滞留时间(h,x±s) | 6.3±0.8 | 4.6±0.6 | t=121.083 | < 0.01 |
抢救室总体死亡(例,%) | 166(3.3) | 158(3.1) | χ2=0.326 | 0.568 |
非计划重返抢救室(例,%) | 81(1.6) | 69(1.4) | χ2=1.140 | 0.286 |
CPR人数(例) | 292 | 301 | ||
CPR后ROSC成功(例,%) | 134(45.9) | 149(49.5) | χ2=0.775 | 0.379 |
STEMI患者(例) | 485 | 501 | ||
接受急诊药物溶栓治疗(例) | 85 | 74 | ||
门药时间(min,x±s) | 28.0±6.9 | 27.6±6.7 | t=0.323 | 0.747 |
门药时间达标(例,%) | 50(58.8) | 52(70.3) | χ2=2.254 | 0.133 |
接受急诊PCI治疗(例) | 393 | 408 | ||
门球时间(min,x±s) | 91.2±12.8 | 89.3±8.0 | t=2.486 | 0.013 |
门球时间达标(例,%) | 180(45.8) | 224(54.9) | χ2=6.632 | 0.010 |
患者满意度(n=100) | ||||
满意度评分 | 3.7±0.7 | 4.1±0.5 | t=4.592 | < 0.01 |
满意(例,%) | 66(66.0) | 95(95.0) | χ2=26.788 | < 0.01 |
医护满意度(n=58) | ||||
满意度评分 | 64±14 | 72±12 | t=3.249 | 0.002 |
满意(例,%) | 35(41.2) | 49(57.6) | χ2=4.612 | 0.032 |
注:ROSC,自主循环恢复;门药时间达标是指在溶栓药物时间窗(发病12 h)内,门药时间在30 min内;门球时间达标是指在PCI时间窗(发病12 h)内,门球时间在90 min内 |
急诊抢救室是接诊急危重症患者的窗口,也是重症患者的核心救治区域,优化抢救室运行管理策略对改善急诊医疗质量、提升救治水平极为重要[7]。目前国内急诊抢救室多采取开放式管理,允许病患及家属根据需要进出抢救室,人流量过大加重原有的急诊室拥挤问题,可能会影响急诊医疗质量、干扰救治效率[2]。本研究通过回顾性分析,探讨抢救室人流量限制措施对急诊医疗质量的影响。结果显示,采用抢救室半封闭式管理等综合性措施后,人流量明显下降,由原来平均1 099人次/d下降到517人次/d,与此同时,急诊医疗质量指标也得到一定程度的改善和提升:医护职业暴露和医疗不良事件发生率下降;抢救室患者的院感发生率和滞留时间和显著下降;STEMI患者的“门-球”时间显著缩短,“门-球”时间达标率上升;此外限制人流量还能够提升患者和医护人员的满意度。
急诊抢救室人流量过大可能加重环境噪声污染,抢救室作为抢救重地,声音极为嘈杂,人员混乱,噪声来源包括:患者发出的痛苦呻吟、喊叫和咳嗽;家属的哭闹与喧哗;监测和治疗仪器的报警;通信设备的呼叫;抢救床和大型检查设备移动所发出的声音;医生、护士与病患的沟通谈话等[8]。而抢救室人流量过大更加重了噪声污染程度。本研究表明,在限制人流量前,抢救室内噪声均数在56~61 dB,而根据WHO对民用建筑噪声控制的要求,医院内重症监护区域的噪声昼间和夜间最低标准分别为≤35 dB和30 dB[9],噪声持续高于60 dB即出现明显的交谈困难,沟通需要增加声音强度,从而形成恶性循环[10]。长期处于强噪声环境中会导致医护人员的应激性听力下降、注意力不集中、记忆力衰退、产生心理紧张、焦虑、急躁、易怒和困倦等消极情绪,从而可能导致诊治思路受到干扰、工作效率下降和工作差错甚至是事故的发生[10-12]。严重的噪声污染还可能掩盖监护治疗仪器的报警声,导致病情变化时无法被及时发现,延误抢救时机。此外,噪声污染还干扰患者的睡眠和休息,导致心率加快、血压升高等心血管系统反应等,加重原有病情,降低患者救治体验和满意度[13]。本研究表明,限制人流量后,抢救室内噪声值显著下降(平均33~35 dB),符合WHO要求,使医护人员处于相对安静的工作环境中,一方面降低干扰,提升工作效率,具体表现为门球时间下降和门球时间达标率上升,急诊绿色通道的通畅性得到改善,患者抢救室滞留时间显著下降;另一方面降低了医疗差错的发生,表现为医护职业暴露和不良事件数量的减少。
传统开放式抢救室管理下,一位病患常由数位家属陪伴,家属的病情咨询与医患沟通难以有计划性进行,医护人员在进行诊疗过程中,常突然面临家属的询问,打断诊疗思路;近年来医患关系紧张,医护人员在嘈杂喧闹的环境中还需要预防和应对少数患者家属的喧闹甚至殴打等恶性事件的发生,医护人员工作压力升高;抢救室空间有限,人流量过大还不利于保护患者隐私;此外,抢救室内人员过多,有限的空间被患者及家属的衣物和日用品所占据,影响抢救室医疗和护理秩序;大量人员的随意进出,还会增加院内感染风险[14]。而采取半封闭管理限制人流量后,抢救室的医疗护理工作更加有序,医患沟通设有独立区域,并有计划性进行,抢救室环境得到改善,医护工作压力下降,可以更加集中、有计划性和连续性,还能够保证患者休息,保护患者隐私,从而全面提高医护人员和患者的满意度。
本研究显示,限制人流量前后,抢救室总体病死率虽然轻度下降(3.3% vs. 3.1%),CPR后ROSC成功率轻度上升(45.9% vs. 49.5%),但差异均无统计学意义(P > 0.05),可能由于这两项指标主要由病情严重程度决定。非计划重返抢救室率虽有下降(1.6% vs. 1.4%),但差异无统计学意义,非计划重返率主要由医师对病情把握的准确性所决定,可能受其他因素影响较小。此外,门药比和门药时间达标率也是衡量急诊绿色通道的流畅性的重要指标,本研究显示,两项指标在实施限制人流量限制前后差异无统计学意义,考虑是由于实施溶栓治疗的病例数较少。
本研究为回顾性前后对照队列研究,偏倚难以避免,如实施抢救室人流量限制措施前后两个时间段,季节不同,研究对象可能存在异质性,医护人员救治水平也可能存在变化。但本研究也尽量控制偏倚风险:没有新医护人员的调入、调出和轮岗;基线资料比较显示两时段内的患者初步诊断与病情严重程度差异无统计学意义。因此,本研究对急诊抢救室管理策略优化具有一定的指导与参考价值。
近年来,有少数大型综合医院急诊抢救室采取全封闭模式管理[5],患者的病情监测与生活护理全部由医护人员完成,研究表明可能更好的改善抢救室工作环境,改善救治成功率,但全封闭式管理不可避免需要大量的人力配备,当然,在大型综合医院急诊科配备有充足的实习、规培和进修医护人员,而对当前的绝大多数医院急诊科来说,急诊人员的增配相对困难。此外,对于病情危重的患者,采用半封闭管理策略,在诊疗过程中允许一位家属陪伴,可能会更好地满足患者精神、心理和生活等需求。
综上所述,在急诊抢救室实施半封闭式管理等综合措施,可以显著限制人流量,降低环境噪声,减轻医护人员压力,提升工作效率,减少医疗差错,从而提升医务人员和患者满意度,值得推广和应用。
[1] | Farahmand S, Karimialavijeh E, Vahedi HS, et al. Emergency medicine as a growing career in Iran: an Internet-based survey[J]. World J Emerg Med, 2016, 7(3): 196-202. DOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2016.03.006 |
[2] | 徐腾达, 于学忠. 急诊科拥挤度定量评估:新的思路, 新的期待[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(6): 703-704. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.06.002 |
[3] | 潘胜东, 徐莉, 黄曼, 等. 重症快速反应小组在大型综合医院中的应用[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(9): 1092-1094. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2017.09.026 |
[4] | 陈云强, 陈松, 吕传柱. 急诊医疗质量如何控制?——过程好结果一定好[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(12): 1226-1229. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.12.003 |
[5] | 高健, 周文华, 华小雪, 等. 封闭式管理模式在急诊抢救室的应用[J]. 中华现代护理杂志, 2014(3): 344-345. DOI:10.3760/j.issn.1674-2907.2014.03.039 |
[6] | 国家卫生计生委医政管理局. 急诊专业医疗质量控制指标(2015版)[EB/OL]. (2015-03-31)[2018-03-25]. http://www.moh.gov.cn/yzygj/s7657/201504/5fa7461c3d044cb6a93eb6cc6eece087.shtml. |
[7] | Taleghani YM, Rezaei F, Sheikhbardsiri H. Risk assessment of the emergency processes: Healthcare failure mode and effect analysis[J]. World J Emerg Med, 2016, 7(2): 97-105. DOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2016.02.003 |
[8] | Folscher LL, Goldstein LN, Wells M, et al. Emergency department noise: mental activation or mental stress?[J]. Emerg Med J, 2015, 32(6): 468-473. DOI:10.1136/emermed-2014-203735 |
[9] | Birgitta B, Thomas L, Dietrich H. Guidelines for community noise[EB/OL]. Geneva: World Health Orgnization, (1999-04-18)[2018-03-25]. http://www.who.int/iris/bitstream/10665/66217/1/a68672.pdf. |
[10] | Darbyshire JL. Excessive noise in intensive care units[J]. BMJ, 2016, 353: i1956. DOI:10.1136/bmj.i1956 |
[11] | Filus W, Lacerda AB, Albizu E. Ambient noise in emergency rooms and its health hazards[J]. Int Arch Otorhinolaryngol, 2015, 19(3): 205-209. DOI:10.1055/s-0034-1387165 |
[12] | Tainter CR, Levine AR, Quraishi SA, et al. Noise levels in surgical ICUs are consistently above recommended standards[J]. Crit Care Med, 2016, 44(1): 147-152. DOI:10.1097/ccm.0000000000001378 |
[13] | Boyko Y, Jennum P, Toft P. Sleep quality and circadian rhythm disruption in the intensive care unit: a review[J]. Nat Sci Sleep, 2017, 9: 277-284. DOI:10.2147/nss.s151525 |
[14] | 汪月忠, 叶志弘, 同俏静, 等. 院内感染控制和预防的精细化管理[J]. 中华医院管理杂志, 2012, 28(3): 234-236. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2012.03.026 |