中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (7): 806-807
以耳痛为首发症状的恙虫病一例
段洪刚, 常惠玉, 吕芳芳, 赵樱莉     
310009 杭州,浙江大学医学院附属第二医院耳 鼻咽喉科(段洪刚、常惠玉),感染科(赵樱莉);310020 杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科(吕芳芳)
1 资料与方法

患者女,59岁,因“右耳痛6 d,发热4 d”于2017年7月2日入院。患者系浙江西南部山区农民,近期每日上山采茶。6 d前无明显诱因出现右耳水泡,抓破后右耳廓红肿渗液,疼痛明显,4 d前出现发热(39.8 ℃),无耳鸣听力下降,无咳嗽咳痰,无胸闷气急。当地医院诊断:右耳廓感染。予头孢曲松2.0静脉滴注每天1次,2 d后改哌拉西林他唑巴坦4.5静脉滴注8 h一次,耳廓肿痛减轻,发热无好转,急诊转浙江大学医学院附属第二医院,拟“发热待查,右耳廓感染”收入院。查体:神智清楚,精神萎靡,无颈项强直,面部充血,右耳廓三角窝处见肉芽,右颌下淋巴结肿大,压痛明显(图 1A)。实验室检查结果:血常规白细胞4.7×109/L,血红蛋白10.3 g/dl,血小板56×109/L,中性粒细胞百分比87.8%, 血钾2.99 mmol/L, 谷草转氨酶125 U/L, 谷丙转氨酶72 U/L, 降钙素原(PCT)0.552 ng/mL。予哌拉西林他唑巴坦3.375静脉滴注8 h一次, 并予退热,补钾,护肝等支持对症治疗。次日仍高热,腹部及背部出现多发红色斑丘疹,无痒感,无疼痛(图 1B)。除耳廓肉芽外,双侧腋窝、腹股沟、乳房及其他部位未见皮肤损伤。请感染科会诊,诊断:恙虫病。转浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科治疗,完善相关检查,超声提示颈部多发淋巴结肿大,右侧最大1.03 cm×0.89 cm, 肝胆胰脾形态正常,肺部CT提示双肺纹理增多,局部间质性改变。予多西环素0.1口服每天2次,头孢曲松2.0静滴每天1次抗感染治疗。前3 d持续高热,血小板、血钾降低,C反应蛋白(CRP)、降钙素原、转氨酶、血清铁蛋白升高,尿蛋白+,高热期血培养2次阴性,变形菌OX19、OXK、OX2阴性,予退热,补钾,护肝等支持对症治疗,4 d后体温逐渐减退,血化验指标改善,1周后出院,患者入院期间实验室检查结果见表 1。随访1个月未再发热,皮疹消退,诉轻微乏力,血常规嗜酸细胞64.8%,肝功能基本正常,耳廓局部尚有红肿未明显减退,三角窝见焦痂(图 1)。

表 1 恙虫病患者实验室检查结果
  指标 7月2日 7月3日 7月4日 7月5日 7月10日 7月19日
体温(℃) 39.0 39.2 38.0 37.8 36.5 36.6
白细胞(109/L) 4.70 4.70 5.40 8.20 6.40 3.50
中粒比(%) 89.60 87.80 78.40 77.30 44.20 29.30
嗜酸粒细胞(109/L) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.02
嗜酸粒比(%) 0.00 0.10 0.10 0.00 0.50 0.60
血小板(109/L) 80 56 53 270 198
CRP(mg/L) 88.7 92.2 96 6.2 < 0.49
PCT(ng/mL) 0.55 2.90 1.40 0.10
血钾(mmol/L) 2.99 3.56 2.93
谷草(U/L) 125 191 56 41
铁蛋白(μg/L) > 2 000 1 663

A:患者起病第6天耳廓表现;B:患者起病第6天胸背部表现;C:患者起病第30天耳廓表现 图 1 患者耳廓及胸背部表现图片
2 讨论

恙虫病又名丛林斑疹伤寒,是由恙虫病立克次体感染所致的一种发热性自然疫源性疾病。本病临床误诊率高达47%~71%,若治疗不当错失治疗时机,可致多器官衰竭甚至死亡[1-2]。除感染科医师外,其他科医师很少接触此类患者,经验不足更易误诊。头面部被恙螨叮咬的患者因局部红肿疼痛,淋巴结肿大,可能就诊于急诊科,有必要总结经验,提高认识。

恙虫病广泛流行于亚洲环太平洋地区,全世界每年有发病风险人群达10亿,发生病例约有100万例[3]。我国除内蒙古、青海、宁夏区、西藏外,至少已在27个省(直辖市、自治区)的人群中发现恙虫病感染与流行,且有流行范围迅速扩大,流行强度不断增加趋势[4]。我国恙虫病流行季节在长江以南地区以夏季6~8月为主,而长江以北地区主要为秋冬季9~12月。本例患者居住地为浙江丽水地区,二十世纪90年代曾有232例恙虫病发病报告[5]。本病例7月发病,符合恙虫病在长江以南地区流行特点。

恙虫病主要动物宿主为鼠类,传播媒介为恙螨,叮咬过患病老鼠的恙螨幼虫再叮咬人类可致病,但人与人之间不会传播。诊断标准为(具备3项即可诊断):①3周内有野外接触史;②高热伴特异性焦痂或溃疡;③淋巴结增大、皮疹、肝脾增大;④变形杆菌OXK凝集试验(外斐试验)阳性;⑤PCR检测出恙虫病东方体DNA;⑥恙虫病东方体培养阳性[6]。因大部分医院条件所限,血清学检查并非常规开展项目,仅流行病学史不明确,或临床特征不典型患者需实验室检查证实。本例患者3周内有野外工作病史,起病后出现高热,耳廓见溃疡和肉芽,后期见黑色焦痂,同侧颈部淋巴结肿大,全身皮疹,符合恙虫病诊断标准。本患者头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦治疗效果不佳,多西环素治疗后体温迅速下降也支持恙虫病诊断。血清学检查本例患者变形杆菌OXK血清滴度阴性,可能是患者检测距起病时间较短或早期抗生素使用干扰所致,不影响诊断结果。

恙虫病临床表现多样,常表现为高热伴寒战、皮疹、皮肤焦痂或溃疡、淋巴结大等。恙虫病典型皮损初为红色丘疹,后演变为水疱,水疱破溃后出现边缘隆起,外围红晕的溃疡,再过1~2 d中央结成黑痂,即所谓焦痂。焦痂对恙虫病的诊断具有重要价值,多为1处,发现率46%~98.8%,男性主要分布在会阴和腹股沟区,而女性多分布在乳房和腋窝区等私密部位,头、颈、面部仅占7.1% [7]。怀疑本病者,需做详细检查寻找焦痂。恙虫病严重者可合并多器官损害,包括心、肝、肾衰竭,可出现休克、出血倾向和昏迷等而危及生命。有学者将恙虫病病情分为4级:Ⅰ级指仅伴发热;Ⅱ级指发热伴1、2种临床征象(包括血小板降低、肝功能损害、蛋白尿、肺和循环功能损害);Ⅲ级指发热伴3、4种上述征象;Ⅳ级指发热伴上述5种征象[8]。本例患者出现发热,血小板进行性降低,转氨酶升高,CT提示肺间质性病变,应属Ⅲ级,病情较重,故应用多西环素4 d后体温才消退。施维等[9]报道随着恙虫病病情加重,血小板减少更明显;采用血小板水平评估多系统损害恙虫病的病情严重程度具有重要的临床意义。本例患者入院后血小板进行性下降,入院后一周才恢复正常,支持这一观点。

恙虫病立克次体为细胞内寄生菌,故应选用能通过细胞膜的抗菌药物,四环素类、大环内酯类、氯霉素类抗生素对立克次体均具有较强抑杀作用,喹诺酮抗生素也有抑菌作用。考虑四环素和氯霉素的不良反应,儿童与妊娠患者宜选用大环内酯类抗菌素。青霉素类、头孢菌素、头孢霉素、碳青霉烯类、单环β-内酰胺类和氨基糖苷类等抗生素因其不易进入细胞内,治疗恙虫病无效[10]。本例患者当地医院误诊为耳廓感染,先后应用头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦抗感染疾病仍进展,应用多西环素后并且迅速缓解也说明了选用合适药物的重要性。

目前,恙虫病疫苗研制仍未成功。急诊科医师应加强对该病的认识,对有头面颈部皮损伴发热、全身皮疹,常见疾病不能解释者,需警惕本病,应详细询问病史,仔细查体,提高早期诊断率,改善患者预后,避免严重并发症发生。

参考文献
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