胸外按压一直是心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）的核心部分。自2010年起，美国心脏协会（American Heart Association, AHA）心肺复苏指南中CPR焦点就已经从A-B-C转变成C-A-B^[1]。2015年AHA心肺复苏指南更新后，对于按压频率、按压深度等做了新的建议，按压频率由100次/min更新为100~120次/min，按压深度由≥5 cm更新为5~6 cm，且强调减少按压中断的时间，保证胸廓完全回弹，避免过度通气等^[2]。高质量CPR对提高自主循环恢复率及患者预后产生重要影响^[3-4]。如何进一步提高心肺复苏质量是医学研究者所致力探讨解决的问题。但基于医学伦理学等各方面的原因，开展大规模前瞻性随机对照研究来探讨实际CPR质量难以实现，所以越来越多的基于模拟人的研究被广泛应用于CPR的研究中。模型人的实时记录系统可获得CPR质量的细节，包括按压位置、频率与深度、间停时间、胸廓回弹情况和通气频率、通气潮气量等，并可以此反馈，改进操作中存在的不足^[5-6]。本研究拟探讨进行胸外按压时操作者所采用的按压姿势对胸外按压质量的影响，按压姿势的不同可以影响CPR质量。有研究表明进行胸外按压时，采用跪姿及使用脚凳可以获得更好的按压深度^[7]；笔者既往研究表明操作者使用优势手进行胸外按压时可以获得更好的按压频率及按压深度，同时可以延缓疲劳的出现^[8]。有研究表明进行垂直按压时可产生更好的按压深度^[9]，但该研究是基于2010年AHA指南的参考标准，并且未分析心肺复苏其他核心要素（包括按压频率、按压回弹等）。因此，基于2015最新的高标准CPR国际指南，本研究拟通过模型人系统客观评估垂直按压对胸外按压质量的影响，从而进一步阐释垂直于胸壁按压对胸外按压质量的影响。

1 资料与方法 1.1 一般资料

招募武汉大学2013级临床医学本科生。所有操作者将在实验开始前统一参加由AHA基础生命支持（basic life support, BLS）主任导师教授的标准理论课程，并分组进行操作练习。授课老师严格按照2015年心肺复苏指南所制定的BLS标准课程进行理论授课和操作指导，课程中将记录参与者的一般资料，包括性别、年龄、身高、体质量等基本信息。

1.2 实验方法及分组

在完成课程学习及练习的一周时间内，组织所有操作者进行心肺复苏的考核。所有学生将按学号顺序依次进入考核房间，考核要求操作者站在模型人右侧，跪姿施救，在模型人Resusci Anne QCPR（Laerdal中国有限公司，杭州，中国）上完成5个循环（时间约2 min）的成人单人徒手心肺复苏操作。操作考核中，2名AHA BLS导师将根据操作者按压手臂是否垂直于模型人胸壁将该操作者记录为垂直组或非垂直组；同时，摄影机将记录每个学员的整个操作过程，摄影机的位置固定并且始终保持与模型人胸壁水平平行。如果2名导师对某学生的按压姿势判定存在分歧，将由第3名BLS导师参照影像资料进行确定并分组。按照该方法所有操作者被分为2组，垂直组（vertical group, VG组）：手臂按压垂直于胸壁（图 1A）；非垂直组（non-vertical group, NG组）：手臂按压不垂直于胸壁(图 1B）。模型人系统将自动记录全体操作者的胸外按压质量：包括按压总得分、平均按压频率及按压频率合格百分比（即按压频率在100~120次/min所占比例）、平均按压深度及按压深度合格百分比（即按压深度在50~60 mm所占比例）和按压回弹。同时，研究还将比较两组胸外按压总得分的优秀率（即总得分≥90分所占比例）、合格按压深度（50~60 mm）中的优秀率（按压深度≥56 mm所占比例），及完全回弹（即100%回弹）所占比例。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对相关数据进行分析处理，所得实验数据以均数±标准差（x±s）或者频数（率）表示。两组间均数的比较采用成组t检验；频数（率）之间的比较采用χ²检验或四格表式分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

垂直组（VG组）与非垂直组（NG组）之间整体按压得分及按压高分（优秀率）所占比例之间的差异均无统计学意义（图 2），两组整体的平均按压频率均达到2015年心肺复苏指南中要求100~120次/min，且两组整体平均按压频率及按压频率之间的合格百分比均差异无统计学意义，两组学生的按压深度均达到了2015年指南所要求的50~60 mm，相比NG组，VG组按压达到的深度更深（图 3）。

两组按压深度在50~60 mm的数据中，VG组中按压深度超过56 mm所占的百分比明显多于NG组（图 2），也进一步提示垂直按压可带来更深的胸外按压。

3 讨论

为进一步提高CPR时胸外按压的质量，2015年美国心脏协会（AHA）心肺复苏指南建议成人心肺复苏时胸外按压的频率为100~120次/min，按压深度50~60 mm，保证胸廓的完全回弹，尽可能减少不必要的中断。本研究即参照2015年最新的心肺复苏指南标准，应用模型人系统，分析了胸外按压时手臂垂直按压对胸外按压质量的影响。

本研究结果显示，垂直组（VG组）与非垂直组（NG组）之间整体按压得分及按压高分（优秀率）所占比例之间的差异均无统计学意义，提示胸外按压时手臂是否垂直于模拟人胸壁对并未对胸外按压整体得分产生影响。两组整体的平均按压频率均达到2015年心肺复苏指南中要求100~120次/min，且两组整体平均按压频率及按压频率之间的合格百分比均差异无统计学意义，提示按压手臂的垂直与否对按压频率未造成影响。笔者认为按压频率主要取决于操作者按压速度的快慢，并不直接受操作者本身的按压姿势的直接影响。此外，两组学生的按压深度均达到了2015年指南所要求的50~60 mm，相比NG组，VG组按压达到的深度更深（图 3），表明心肺复苏时保持手臂垂直的胸外按压可以产生更好的按压深度，这与Mayrand等^[9]的研究结果相一致，即当按压手臂的位置与胸壁的角度成90°时可以产生更好的按压深度。在Rajab等^[10]的研究中同样强调了垂直按压的重要性。另外，两组按压深度在50~60 mm的数据中，VG组中按压深度超过56 mm所占的百分比明显多于NG组，也进一步提示垂直按压可带来更深的胸外按压，与上述结论相对应。足够深度按压一直是心肺复苏成功的重要标志，从2005年心肺复苏指南按压深度在40~50 cm到2010年按压深度要求≥50 mm再到2015年按压深度范围在50~60 mm可以看出对按压深度的数值及合适范围的确定越来越精确, 这也提示保持适当的按压深度对提高胸外按压的质量的重要性。两组按压回弹整体结果显示胸外按压时手臂是否垂直并未发现影响整体回弹，并且两组中完成充分回弹所占的比例之间也差异无统计学意义。不过，两组达到充分回弹的比例均较低，考虑由于本次的研究对象在此之前均未接触过心肺复苏的相关知识并且缺乏足够的操作练习。所以，在未来通过更多的训练后，希望这些学生能够提高按压回弹质量。

本研究仍存在诸多局限性。首先，研究在模型人上进行，与现实临床中真实的复苏患者存在区别，因此实际按压时操作者的个人动力、可控性等会影响CPR的操作质量。第二，本实验的研究对象是未接触过心肺复苏的医学生，在此之前并未接受相应CPR的理论及培训，尽管在笔者之前的调查调查中显示，医学生相比急诊人员一样能够完成高质量的心肺复苏操作^[11]，但笔者仍认为有必要经过多次或强化训练，以提升和保证操作者的按压质量；另外还可对其他操作者人群，例如急诊专业医务人员、非急诊的医务人员等进行研究。第三，本研究未进行疲劳相关研究，这同样也是评估按压质量的重要因素。

综上，医学生新手进行胸外按压时，手臂垂直于模拟人的按压姿势能够获得相对高质量的CPR，这主要体现在更好的按压深度，但对于胸外按压中按压频率及按压回弹未产生明显影响。