急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是急诊室常见的危重病之一。在过去几十年中，生物标志物检测已成为心血管疾病不可或缺的诊断工具^[1]，肌钙蛋白水平也被认为是AMI诊断的黄金标准。但肌钙蛋白检测在我国部分基层单位尚未普及，所以，通过常见的化验指标及时发现并治疗AMI患者显得尤为重要。血小板活化程度与血栓性疾病有着密切联系，通过检测血小板活化程度可以有效诊断和评估血栓栓塞性疾病^[2-3]。其中，血小板分布宽度（platelet distribution width, PDW）和平均血小板体积（mean platelet volume, MPV）是血小板活化程度的重要参数^[4]。有研究认为PDW和MPV对平原地区心脑血管梗死的临床评估起到积极作用^[3-4]，而高原地区居民长期处于缺氧环境，血小板活性相比平原地区居民增加，并且更易于激活凝血途径出现血栓栓塞性疾病，所以，血小板参数是否也是高原地区AMI患者的诊断依据尚不明确。本研究通过分析青海省人民医院（青海平均海拔 > 3 500 m）72例AMI患者的PDW及MPV与急性心肌梗死病情严重程度、冠脉病变程度及短期不良预后之间的关系，旨在探讨高原环境下PDW及MPV在AMI患者中的临床价值。

入选2016年1月至2017年6月青海省人民医院AMI患者72例，男43例，女29例，年龄（62.57±4.16）岁，诊断符合《ACC/AHA心肌梗死治疗指南（2009年修订版）》^[5]。分别选取同期健康对照组50例，男性30人，女性20人，年龄（58.15±8.21）岁。研究方案获得医院伦理委员会批准并获得患者知情同意书。

排除标准：有血小板异常及其他血液结缔组织系统疾病; 最近1个月内有外伤手术输血史; 发病前服用影响血小板功能药物; 患恶性肿瘤等其他影响血液系统的疾病者; 入院时发病时间超过12 h。

收集患者的一般临床资料如性别、年龄，记录入院后各项体征，发病12 h内完善肌酐及血小板（PLT）、PDW、MPV测定，根据GRACE评分将患者分为低危组（≤108）、中危组（109~140）及高危组（> 140）^[6]。冠脉造影由心内科专业医师完成，造影结果由两位经验丰富的心导管医师判定冠脉狭窄程度及支数。将冠状动脉受累支数分为1支、2支及3支病变，左主干病变记为3支病变。根据住院期间是否发生不良心血管事件（MACE）进行短期预后评估^[7]，未发生MACE定义为预后良好，发生MACE为预后不良。

收集发病12 h内肌酐及血常规测定值（均为日本希森美全自动血液分析仪和希森美血生化测定仪）。

所得数据采用SPSS 19.0进行统计学分析，统计图采用Graphpad Prism 5.0制作。连续型变量的描述采用均数±标准差（x±s），数据比较采用多变量分析，相关分析用Spearman相关分析，r_s表示相关系数（-1 < r < 1）; PDW、MPV及GRACE评分对预后的评估进行ROC曲线分析，通过AUC及约登指数确定截断点^[8]。

各组患者临床基本资料统计见表 1。

高原地区AMI患者血小板计数随AMI病情严重程度差异无统计学意义，见表 2;而PDW及MPV水平显著高于正常对照组，且随GRACE评分升高，PDW及MPV水平增高明显，见表 3~4。

AMI患者中，PDW及MPV与冠脉病变程度呈正相关（r_PDW=0.305，P=0.009;r_MPV=0.263，P=0.025）（图 1、2）。

图 1 PDW与冠脉病变程度相关分析 Figure 1 Correlation analysis of PDW and infarct size of coronary artery

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图 2 MPV与冠脉病变程度相关分析 Figure 2 Correlation analysis of MPV and infarct size of coronary artery

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以住院期间是否发生MACE进行短期预后评估，未发生MACE定义为预后良好，发生MACE为预后不良，从预后良好和预后不良两个角度出发，以PDW、MPV及GRACE评分为三个变量，对短期预后进行ROC曲线分析（图 3），计算AUC分别为0.827、0.813、0.865，以约登指数最大值所对应的值为最佳截断值，得到最佳工作点（optimal operating point，OOP）分别为16.3%、13.1 fl、145分。AUC分析结果见表 5。

图 3 AMI短期预后ROC曲线图 Figure 3 The ROC curve of AMI short-term prognosis

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在正常生理状态下，机体的凝血和纤溶系统处于动态平衡，而在病理状态或特殊生理状态下，该平衡被打破而出现血液高凝或低凝状态。低压、低氧是高原固有的气候环境，目前已有研究报道，长期生活于高原缺氧环境中，可以引起血小板活性的增加^[8]，同时也可以激活凝血途径，导致动脉血栓及静脉血栓的发生风险激增^[9]。已有报道平原地区血小板参数水平有助于血栓栓塞性疾病的病情严重程度及预后判断^[2-3]，而高原地区因为血小板活性增加是否具有临床价值尚不明确。本研究通过检测高原地区AMI患者血小板参数中PLT、PDW及MPV水平变化，发现PDW及MPV水平在判断AMI的病情严重程度、冠脉病变范围及短期不良预后预测方面同样具有一定意义，能够辅助危险分层，有助于筛选高危患者，并预测住院期间发生不良心血管事件的风险。

AMI发病时冠状动脉粥样硬化斑块破裂或表面糜烂，此时血小板与血管内皮损伤部位黏附并被激活，激活的血小板发生膜表面结构改变，能够结合更多的血小板^[10]，此过程中大量血小板被消耗，反馈性刺激骨髓巨核细胞生成血小板，故血小板计数变化不明显，本研究也证实高原地区AMI患者血小板计数随AMI病情严重程度差异无统计学意义。但是这些新生的血小板中电解质、蛋白质、酶以及血小板颗粒较多，酶反应频繁，导致这类血小板体积较大，活性更强，更容易黏附和聚集^[11]，形成血栓使冠脉管腔发生急性闭塞，故血小板活化与心肌梗死密切相关。PDW及MPV被认为与血小板的活性密切相关，PDW为反映血小板体积大小的变异系数，MPV是评价血小板功能和活性的指标，Erkus和Demirbag^[12]研究发现，AMI患者较健康人群MPV明显增大; 又有学者提出血小板分布宽度较高的患者血小板体积离散度较大，这样的血小板更容易被激活并发生聚集^[13]。故在AMI患者中，血小板参数中的PDW及MPV水平对评估AMI预后具有一定临床价值。

血小板作为凝血过程的重要组成部分，其数量及活性受到多种因素影响，Nui等^[14]调查发现，高原地区土著居民的血小板数量明显高于平原地区居民，且有报道称长期生活于高原缺氧环境中，可以引起血小板活性的增加。本研究在选取的72例高原地区AMI患者的血小板参数中，AMI组的PDW及MPV较对照组差异有统计学意义，且AMI患者随着GRACE评分上升，PDW及MPV水平升高明显。另外本研究还发现，AMI患者的PDW及MPV与冠脉病变程度呈正相关，符合观点：随着冠脉血管梗死范围增大，血小板被消耗愈多，反馈性刺激大体积血小板生成增多，血小板体积差异程度增大，导致PDW及MPV进一步增高^[15]。最后本研究对AMI患者的短期预后进行ROC曲线分析，测得PDW、MPV的AUC均在0.7~0.9之间，说明两者对AMI患者的短期预后有一定的准确性，PDW在预后评估方面的敏感度和特异度分别为85%、75.7%，MPV在预后评估方面的敏感度和特异度分别为76%、79.1%，GRACE评分在预后评估方面的敏感度和特异度分别为84%、89.5%，提示在评估短期预后方面，与经典的GRACE评分相比，PDW及MPV同样有着较好的敏感度和特异度。GRACE评分的截断点为145分，而PDW和MPV的截断点为16.3%、13.1 fl，提示当AMI患者PDW及MPV高于16.3%、13.1 fl时，发生心血管不良事件的概率明显增高，需密切关注。

综上所述，PDW及MPV与冠脉病变程度有良好的相关性, 能间接反映冠脉病变的严重程度, 对无创性评估患者冠脉病变程度具有较高的临床预测价值，并且在患者病情危险性的识别上具有较好的一致性，可在高原地区及紧急情况下作为方便快捷的血液化验指标指导基层医务人员诊断疾病、判断病情并评估预后。