创伤是当今世界青壮年致死、致残率最高的病因，因此严重创伤救治无论是现场急救、紧急转运、创伤中心的急诊处置，还是后期重症监护救治，都引起医疗界及全社会的广泛关注。解放军总医院第一附属医院急救部是首都地区军队创伤救治中心，根据多年创伤外科救治积累的经验，在前期笔者对创伤救治多个方面做了阐述，如“严重创伤患者急诊早期救治的研究进展”、“创伤损伤控制性复苏”、“创伤凝血病”、“创伤性ARDS”等^[1-4]，基本涵盖了创伤救治各种最新知识面与点。但笔者发现，在临床实践中仍有一些事项被忽略，从而影响救治效果。因此本文将重点阐述严重创伤中易被忽略的事项。

1 创伤性休克需要甄别类型及应对处置

创伤性休克是由于机体遭受巨大外力作用后，发生了重要脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。机体维持正常组织灌注条件包括：完整的血管系统、肺组织正常通气及换气功能、充足血容量、正常心脏泵功能。休克是低灌注，不仅仅是低血压，低血压是失代偿后休克晚期的表现，因此不能简单以临床标准的血压正常（90~140/60~90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）与否来确定有无创伤性休克，这是每一位急诊医师需要明确的事宜。创伤性休克的临床常见类型及原因包括：（1）低血容量性休克（绝对低血容量），由各种严重创伤导致的出血，见于创伤导致大出血、骨折，一般当严重创伤患者发生休克时，首先考虑失血性休克；（2）相对低血容量休克，由脊髓损伤、迷走神经离断引起血管扩张，导致血液在扩大的血管腔内重新分布；（3）机械性休克（心源性或梗阻性）：由心脏挫伤或心脏充盈受阻（心脏压塞、张力性气胸）；（4）严重多发伤患者可能以上类型并存。在实际临床急救工作中，由于绝对低血容量休克在临床工作中更为常见，因此严重创伤患者的休克被更多人熟悉，从而忽略另外三种类型的休克，即：由脊髓损伤、迷走神经离断引起血管扩张，导致血液在扩大的血管腔内重新分布导致的相对低血容量休克；由心脏挫伤或心脏充盈受阻（心脏压塞、张力性气胸）导致的机械性休克（心源性或梗阻性）和严重多发伤患者可能以上类型并存导致的休克。尽管很多原因可以引起相对低血容量休克，但这里还是要强调纯粹由于创伤导致的低血容量休克--神经源性休克，即通常所说的脊髓休克。神经源性休克与失血性休克临床表现区别在于其没有儿茶酚胺释放，因此不会出现苍白、心动过速及出汗，伤者即使伴随有出血，也不会出现失血性休克的典型症状，可有血压下降，但是心率可能正常或减慢、皮肤温暖、干燥、粉红，但伴有瘫痪和（或）感觉缺失，男性经常可见阴茎勃起，因此务必从了解伤情的医务人员处得到全面信息，这往往是救命的信息^[5]。

对于创伤性休克救治，立即启动急诊创伤救治预案和创伤救治团队极为重要，在首次按照“ABCDE”的原则（A：气道维持及颈髓保护；B：呼吸和通气；C:循环与出血控制；D:残疾评估；E:暴露/环境）来实施急诊科初期评估中，Ⅰ、Ⅱ级创伤患者面临气道、呼吸、循环衰竭的巨大风险，一定要优先处理因心脏挫伤或心脏充盈受阻（心脏压塞、张力性气胸）的机械性休克。在心脏穿透伤患者中，75%表现为心脏压塞，典型症状表现为贝克三联征：颈静脉怒张、心音低钝和奇脉，一旦怀疑该症，应避免进一步检查，立即组织相应外科团队进行救治。医师首次接诊患者后均要给予初次评估并重复“ABC”法则，并立即给予急诊复苏术，包括：基本生命支持、紧急液体复苏，骨折固定，急诊胸、腹等探查等关键步骤。对存在持续出血或由于循环衰竭持续存在考虑内出血的创伤患者必须强调尽快手术或手术探查止血/介入止血，绝对不建议“生命体征平稳后再行手术”^[6]。

2 特殊创伤人群的救治

在创伤救治中，有些人群因其特殊生理状态导致救治特殊性，如老年人、儿童及孕产妇。就老人而言，随着年龄增长，生理功能的储备减少，这也是该类人群创伤发生的高危因素之一，同时可能存在一些基础性疾病如：糖尿病，慢性心力衰竭，冠心病，限制性或阻塞性肺病，肝病，出、凝血疾病，周围血管疾病及相应用药史，都会为创伤救治增加难度，且极易导致病情不确定性。儿童则是由于交流不畅及生理特性，如相对体表面积大等，其创伤特点、救治方面均与成人有所差别。孕产妇创伤患者则更是创伤救治中难题，为此各个专门针对上述人群的创伤共识也在不断更新。

2.1 老年患者创伤救治

理论上大于65岁定义为老年人，因其行动较青年人迟缓，反应力较差，因而受到意外伤害的机会也在增多。同时老年人各脏器的功能状态随年龄增长而降低，应激激素分泌减少，协调内环境稳定的能力减退，故老年人创伤中摔倒是其受伤的主因之一，其次是交通事故伤。创伤特点则是以轻伤、单发伤较多，重伤和多发伤较少，但急诊医师要清醒认识老年创伤患者即使是轻伤也可能会引起严重后果。在创伤评估时，意识水平改变对老年人意义更为重要，因其肺功能储备减少，需随时做好插管准备；在救治时一定要询问用药史，因许多老年人有基础性疾病，故会服用数种可能干扰身体代偿能力的药物，如抗血小板及抗凝药物史有增加出血或使出血加重风险，降压药会阻碍血管收缩，β-受体阻滞药会降低心肌收缩力，在低血容量休克时候作用更明显^[7]。

2.2 儿童创伤救治

儿童创伤绝大多数是在无准备的前提下发生的伤害，需要注意创伤儿童评分与成人有所不同，现有创伤评分方法的共同原则是以“多参数量化”描述伤势、评估伤情，特别是多发伤的严重程度，并预测预后^[8]。儿童因其年龄及生理特点，其创伤的临床救治有不同于成人之处，需要及时、专业的多学科协作救治^[9-10]。其中，确保创伤儿童及时救治的“平均应急反应时间”（指急救中心调度接到呼救电话至救护车到达现场平均所需时间）是决定创伤救治效果的重要因素之一，每个参与儿童创伤急救的院前急救人员和急诊医护人员都应接受系统规范的儿童创伤早期救治的理论与实践相结合的培训，独立、规范地处理临床问题，使之在儿童创伤急救的早期处理中发挥应有的作用。

2.3 孕妇创伤救治

当妊娠加上创伤，就面临了更加不寻常的挑战，即使轻微的腹部创伤也可能导致胎儿死亡，其中机动车车祸导致的颅脑损伤及无法控制的出血为最常见的死因。妊娠创伤患者的脆弱及对未出生胎儿的潜在伤害，除了提醒医师要兼顾两方面外，更要注重孕妇在创伤中更易发生危险，如换气过度、昏厥次数增加等；还要切实注重由于孕妇存在解剖结构和生理功能的改变，在评估创伤对妊娠的影响时，充分考虑孕龄、创伤类型及严重程度及对正常子宫和胎儿生理功能的破坏程度。另外，接诊医师也必须要考虑孕期的生理学改变包括心排血量增加、血压降低、胸腔容积减少、血容量增加。因此创伤孕妇因评估更为困难，诊疗中建议立即并持续监测，特别注意低血压，转运时尽可能保持子宫左侧位，避免仰卧位，以减轻腔静脉受压和有效增加心排量^[5]。救治时，急诊创伤救治预案和创伤救治团队中，产科专家会发挥巨大作用。

3 腹部创伤

腹部创伤如同雷区，不论是开放伤或闭合伤，都可能会出现意想不到的威胁生命的风险，因此腹部外伤患者应该尽早做正确诊断。一般遵循一下原则：（1）一定要详细了解受伤史，重视全身情况的观察，注意有无休克征象。全面而有重点的体格检查，进行必要的实验室检查，重视每一个阳性及相关有意义阴性指征；（2）早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者，强调短时间的严密观察；（3）诊断时宜先确定是哪一类脏器受损，然后进一步考虑是什么脏器的损伤；（4）乳酸水平及腹部快速超声检查（FAST检查），对腹部创伤严重程度有一定预测价值。强烈建议对所有创伤患者，特别是合并其他部位严重损伤者，要重点排除是否存在腹腔内脏器损伤。当诊断困难时，对于有下列临床表现：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状者；③明显的腹膜刺激征者；④有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者；⑤有呕血、尿血或便血者；⑥直肠指诊在直肠前壁有触痛，波动或指套有血迹者；⑦受伤当时临床症状不明显，但有以上症状逐渐加重者，强调急诊尽快手术探查止血/介入止血手术不容迟疑，损伤控制性手术是近年来推荐的术式^[11-13]。

4 创伤后应激障碍

创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)又叫延迟性心因性反应，是指对创伤等严重应激因素的一种异常的精神反应，根据定义，创伤暴露史为诊断PTSD的必备条件，包括事实发生的或威胁性的死亡、严重受伤或性暴力。其特征为具有侵入性及痛苦的记忆或梦境、解离反应及与创伤事件相关的显著的心理或生理痛苦。上述症状的持续时间应超过1个月；若持续时间＞3 d但小于1个月，且满足急性应激障碍（acute stress disorder, ASD）的症状诊断标准，则可诊断为ASD。PTSD患者通常会经历诸如发噩梦和头脑中不时记忆闪回，并有睡眠困难，感觉与人分离和疏远。这些症状若足够严重并持续时间够久，将会显著地损害个人的日常生活。如PTSD患者因具有独特的症状学特征，常伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，某些患者的严重程度甚至达到合并诊断情绪障碍的标准：包括抑郁症、焦虑症等，因此PTSD患者的自杀危险性远远高于普通人群，高达19%。此外，PTSD可以导致患者合并多种精神疾患的心身疾病，还可以合并高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、肥胖、肿瘤等躯体疾病及增加其他心身疾病的患病危险性。有研究表明幼年创伤经历的PTSD患者更易发生共病问题^[14-15]。

目前广泛使用的单次或多次创伤后心理减压法疗效并不确切；事实上，这一治疗方法还可能对部分个体造成不良反应。因此，不推荐对所有暴露于创伤事件的个体进行心理减压治疗，而应通过筛查确定适宜人群。为预防ASD或急性PTSD患者迁延为慢性PTSD，简短的聚焦创伤的认知行为疗法(trauma-focused cognitive behavioral therapy, TF-CBT)较等候名单及支持性咨询干预更为有效。但结构化写作与最低限度的干预孰优孰劣，目前尚不清楚。药物预防PTSD的相关研究很少。在一项队列研究及一项RCT中，创伤后早期使用苯二氮卓类药物并未使患者获益，同时还可能升高PTSD风险。与之类似，回顾性研究数据显示，加巴喷丁或普瑞巴林对PTSD的发病并无影响。多项针对β受体阻滞剂普萘洛尔的队列研究结果并不一致，但一项小规模的RCT研究结果显示，该药可显著降低PTSD的症状严重度及降低继发PTSD的可能性。目前关于此类研究仍在继续，但未有明确治疗有效报道。在严重创伤救治整个过程中，急诊医师关注此类病患，以期更好获得临床研究数据，有益于后续救治。

5 结语

如何提高严重创伤救治效率，一直是全世界追求的目标。长期以来，受益于各种局部战争的战创伤救治经验，使得该类救治得到长足的发展，如：大量的研究已明确，严重创伤的患者实施损伤控制性复苏（DCR）是提高生存率的根本措施。再如：大量失血、大量输血的概念及输血推荐意见，表明血液和血液制品在复苏的早期不仅可恢复容量，还能提升患者的携氧能力和止血能力^[11]，冰冻血浆、红细胞和血小板最好的配比也被给出等等。作为急诊医师，不仅要掌握所有这些救治措施及创伤救治研究动态，也应对平时易于忽略的严重创伤救治问题给予足够重视。