中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (6): 708-710
北京地区急诊住院医师规范化培训“导师制”现状及分析
何新华, 杭晨晨, 郭树彬, 杨军, 王烁, 梅雪, 唐子人, 李利红     
100020 北京,首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科(何新华、杭晨晨、郭树彬、杨军、王烁、梅雪、唐子人),教育处(李利红)

2014年国家卫生与计划生育委员会联合7部委发文[1],在全国范围内开展住院医师规范化培训(简称“规培”)。如何高效培训住院医师,在3年规定时间内达到预期目的,没有标准方案,绝大多数专业还处于探索和经验总结之中。北京地区住院医师规培起步比较早(2000年左右),基本形成了一套行之有效的培训模式。北京地区急诊住院医师培训积累了较为丰富的经验,其中“导师制”的引入,是举措之一。笔者曾经撰文分析过我国住院医师“导师制”现状,情况不容乐观[2]。针对北京市14家急诊住院医师规培基地,其“导师制”执行情况如何,从导师层面和住院医师层面是如何看待这一举措的,没有一手资料。为此,在北京市卫生与计划生育委员会科教处的支持下,开展了本次北京地区急诊住院医师培训“导师制”现状调研。现将调研结果介绍如下。

1 资料与方法 1.1 研究备案

本调查在首都医科大学附属北京朝阳医院医学伦理委员会备案,同意开展该项研究。

1.2 调研方法

2017年5月至2017年7月,向北京市14个急诊住院医师培训基地发放《北京地区急诊住院医师规培“导师制”导师职责》、《北京地区急诊住院医师规培“导师制”导师反馈与建议调查表》和《北京地区急诊住院医师规培“导师制”住院医师反馈与建议调查表》,每类表格均为140份。第一和第二类表格调研人群为主治医师以上级别医师,第三类表格调研人群为在陪和已经结束培训的急诊住院医师。2017年9月,召集14家急诊住院医师规培基地教学主任座谈会,就北京地区住院医师规培“导师制”调研结果进行分析和讨论。形成完善的“导师制”方案。

1.3 统计学方法

SPSS 20.0统计以上调查数据,计数资料百分率分析,不涉及到进一步的其他统计方法分析。

2 结果 2.1 问卷回收情况

2017年7月底全部收回发放到各基地的调查表格,由专人对调研数据进行统计和分析。因各种原因不符合填表要求者从中剔除。第一、第二和第三类表格分别剔除10份、17份和9份;有效回收表格分别为130份、123份和131份,回收率分别为92.85%、87.85%和93.57%,符合调查回收要求(预设标准≥85%为回收有效)。

2.2 导师遴选、职责及退出机制

130份有效答卷,对导师遴选条件6条中的第2条“副主任医师及以上职称医师”建议改为“高年主治医师(获聘主治医师满3年以上)、副主任医师以及主任医师”。对导致职责要求第3条中建议弱化基础医学研究,强化临床能力培养。在导师退出机制中,建议增加“连续2年有3名及以上住院医师给予导师差评”和“导师退出后2年根据个人申请,重新评价是否再次成为导师”两条。

2.3 导师反馈与建议

123份有效答卷,主治医师62位,副主任医师47位,主任医师14位。其中25位是研究生导师,硕士研究生导师25位,博士研究生导师4位。这些人员特别是高年主治医师均为各基地教学主力军。在10个提问中,99.2%赞同住院医师接受系统规范培训;95.1%赞成专人负责即“导师制”培训计划;100%对目前培训制度表示满意;78.1%同意双向选择;95.9%老师希望培训基地定期给住院医师讲课并成为讲课老师;同时,95.1%老师希望住院医师在培训期间能发表科研论文,包括综述,论著或者病例报告;88.6%老师希望住院医师参与到自己的临床与基础研究之中;并且,在基础知识、基本操作、病历书写、常见疾病、特殊及疑难病例、相关指南、新进展、影像学、模拟培训和认为培训方面给予支持;98.4%老师对基地现有教学培训表示满意和很满意。在“其他建议”回复中:老师们更多强调固化“导师制”,赋予“导师”相应责、权和利。

2.4 住院医师反馈与建议

131份有效答卷,本院规培住院医师62名,外院规培住院医师54名,临床型硕士研究生15名。基地医生占比88.5%,研究生占比11.5%,上述三类医生统称住院医师。其中12个基地实行“导师制”,占比85.7%,2个基地没有实行“导师制”。问卷设计了30个问题,前10个为公共问题,后20个“导师制”基地调研题。131份完成前面10个问题并有效,103份完成后20个问题并有效。

100%住院医师同意进入培训基地后接受系统规范的培训;94.7%同意导师负责其培训计划;在已有“导师制”的基地,满意率78.6%;63.4%住院医师选择全程导师制;84.7%住院医师希望能双向选择;86.3%住院医师希望科室定期安排教学课程;95.9%住院医师满意其所在基地培训工作。

63.1%住院医师通过认真学习“导师制”相关内容,积极适应导师与住院医师之间的关系;82.5%住院医师希望一位导师同期指导不超过2名住院医师;88.3%在不了解导师的前提下接受“导师制”;78.6%住院医师认为“导师制”的作用比较大;89.3%住院医师认为,个别辅导和临床实践是导师辅导的有效途径;92.2%住院医师希望导师能定期或不定期约见自己;实际上90.3%导师也是这样做的;84.5%住院医师希望每周或者每两周能见导师一次;77.7%住院医师希望面对面交流;实际上71.8%采取面对面交流;74.8%住院医师认为与导师关系达到亲密和融洽的程度;但当遇到问题时,只有54.4%住院医师会经常与导师谈心;而与导师谈心中,比较积极的占比只有61.2%。

五个多选问题,在“导师制”收获提问中,至少有64.1%以上住院医师在建立比较成熟的人生观、价值观,掌握学习方法,认识自己、学会选择适合自己的课程,了解本专业知识和科研动态,学会沟通、增进师生交流这几个方面获益。在生活指导方面,至少73.8%住院医师认为,导师能帮助适应临床工作,化解生活上的部分困难。在希望从导师那儿获得指导以及实际上获得指导两个问题上,至少77.7%住院医师选择了课程与专业、学习方法和科研活动三个选项。在回答导师制存在的问题时,68.9%住院医师认为培训基地对“导师制”的鼓励和监督等配套措施不够完善以及导师指导模糊这两个方面。在最后一个问题关于“导师制”有哪些建议的调研中,加强宣传,让带教老师和住院医师均熟悉这种新的制度;明确导师职责;以培训手册为蓝本,以临床实践为主的多样化教学;加强导师与住院医师的交流;合理化考评,形成完善的“导师制”。

3 讨论

北京地区急诊住院医师规培基地14家有12家采纳了“导师制”,占比85.7%。“导师制”规模及其相关制度渐趋完善,但仍需细化,存在以下问题。没有统一的“导师制”遴选标准、职责限定和退出机制。主要以副主任医师及以上医师担任。带教老师和规培住院医师对“导师制”认知方面存在诸多不一致,具备了“形”似,缺乏“神”似,同质性差异显著[3]

要做好北京地区急诊住院医师规培,完善老师带教,形成完备的“导师制”,需做好以下几个方面工作。其一,导师遴选。具备高尚的医德、严谨的治学态度,强烈的事业心、责任感和丰富的临床教学经验;获聘主治医师满三年及副主任医师和主任医师;自愿担任住院医师导师;具有医院认可的带教及授课资格;具备较为扎实的医学理论及基础知识,坚实的业务和科研水平;经医院学术委员会审核合格后确认。其二,导师职责。熟悉《北京地区急诊住院医师规培细则》全部内容;按照细则要求参与制定学生轮转计划,安排住院医师学习与工作;对住院医师进行全方位督查和指导,包括诊治一定数量的患者、掌握常用临床操作技能、阅读临床相关专业中英文文献、修改住院医师论文等;每三年接受医院学术委员会审核。其三,导师退出。自愿放弃导师资格;连续三年没有招收到住院医师;连续两年均有带教住院医师没有通过北京市住院医师第一阶段考试;连续两年3名及以上住院医师给予“差”评;医院学术委员会审核没有通过。

123份有效导师反馈与建议,主治医师占62份,超过半数。这些人员将是而且应该是住院医师培训的主力军。因为,他们年富力强,工作在临床第一线,能熟练处理各种临床应急情况,具有较为丰富的临床经验,而且还能深切了解住院医师的需求,能够很好的起到传帮带作用,应该吸纳他们成为“导师”。实际上90%以上老师支持“导师制”、定期给住院医师讲课、希望住院医师参加其临床研究、发表科研论文等方面。老师们一致认为,基本概念、基础知识和基本技能是培训的重点,以案例为基础的教学备受推崇。另外,人文沟通备受重视,如今复杂的医患关系,良好的沟通已经成为一个非常重要的手段。然而,现阶段所有从事临床教学的老师们仅仅是一个“带教”老师,没有固化的“称谓”,更没有一个明确的责、权、利,是一种相对比较松散的教学方式。因此,迫切需要各级医疗行政主管部门从政策、法规的角度,给带教老师正名,比对研究生“导师”,赋予其责、权和利,提高其积极性,促进和提高住院医师的培训效果。

131份有效问卷,基地住院医生117名,临床专业型研究生15名(北京市临床专业硕士研究生期间同时参加住院医师规培,培训合格方能参加研究生答辩,如期毕业后获得执业医师证、住院医师培训合格证、硕士研究生毕业证和硕士学位证“四证合一”)。他们百分百支持进入培训基地规培,94.7%愿意接受“导师制”。在已经接受“导师制”的培训基地,住院医师满意率达到78.6%。这充分说明了规培的重要性,选择“导师制”的必要性。在已执行“导师制”的基地,在与导师接触的频率,与导师沟通的方式,以及与导师的关系融洽等方面还存在明显不足。这需要住院医师积极主动与导师联系,进入培训阶段的住院医师,已经不是校园医学生,主动性和积极性应该明显强于在校期间。而且,面临庞大复杂的患者群体,如何及时、准确找出病因,给出正确诊断和给予正确及时的治疗,是住院医师每天面临的问题,也是非常棘手的问题。当住院医师还不能解决这些问题时,就应积极主动向导师寻求帮助。在已有导师制培训基地,住院医师从导师们那儿学到了学习方法、能自主选择课程,了解本专业动态和掌握沟通技巧等能力,并且在生活上还能得到导师们的支持[4]。因此,住院医师的主动性将严重影响到培训质量。

住院医师规培是趋势,也是医师成才必经之路。北京地区急诊住院医师规培“导师制”已经在路上,形成了一定的规模,但还有不完善和不科学的地方[6]。通过本次调研,发现了好的趋势,也发现了存在的问题,希望这一制度能到医疗行政主管部门的认可,以规章制度的形式固化“导师制”,比肩研究生“导师制”最终成为一项制度,造福于住院医师。

致谢: 贺明轶、王晶(首都医科大学宣武医院急诊科);刘昶、王国兴(首都医科大学附属北京友谊医院急诊科);张蕴、丁宁(首度医科大学附属北京同仁医院急诊科);曹战宇、郭伟(首都医科大学附属北京天坛医院急诊科);王春梅、聂绍平(首都医科大学附属北京安贞医院急诊科);高雨松、熊辉(北京大学第一医院急诊科);杨靓、朱继红(北京大学人民医院急诊科);马青变、郑亚安(北京大学第三医院急诊科);关岚、赵斌(北京大学积水潭医院急诊科);孙荣距、黎檀实(中国人民解放军总医院急诊科);顾承东、张国强(中日友好医院急诊科);曹素艳、张新超(北京医院急诊科);刘继海、朱华栋(北京协和医院急诊科)
参考文献
[1] 国家卫生计生委、中央编办、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局. 关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见[S/OL]. (2013-12-31). http://www.Nhfpc.Gov.cn/ys/s3593/20140l/O32c8cdt2eb64a369cca4t9b76e8b059.shtm1.
[2] 何新华, 杭晨晨, 郭树彬, 等. 我国住院医师规范化培训导师制的现状分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(6): 719-720.
[3] 庞超楠, 袁慧书, 朗宁. 导师制在放射科住院医师规范化培训中的应用初探[J]. 中国高等医学教育, 2016, 3: 52-53. DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2016.03.02
[4] 段华汛, 邹如政, 冯辉, 等. 青年住院医师导师制实施效果分析[J]. 中国高等医学教育, 2012, 4: 15-16. DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2012.04.008