急诊医学作为一门在我国新兴仅30年左右的二级学科,在临床医学的诸多学科中占有重要的地位,大多数专科的住院医师规范化培训(简称规陪)大纲里均包含急诊医学,急诊科是大多数规陪医师必须轮转规陪的科室之一。
传统的急诊医学教学方式与专科的教学方式类似,主要是采用PPT结合教学视频进行课堂讲授,然后规培医师在跟随临床治疗组(简称“跟组”)的过程中进行相关疾病的学习。然而,急诊科面对的病种复杂,急诊医学所需的临床知识涵盖面广,以往的传统教学方式已不能适应当前“生物一社会一心理”[1-2]的医疗模式,因此急诊医学的教学方法有待调整。所以,本项目创新的采用多站式的Mini-CEX(Mini-Clinical Evaluation Exercis,迷你临床演练评估)评估法进行急诊医学规培教学的改革,同时采用情景模拟消除急诊医学采用Mini-CEX评估法可能存在的不足之处,并最终通过多站式的Mini-CEX评估法检验该教学改革方法的效果,以提示其是否具备可行性。
1 资料与方法 1.1 一般资料2015-2017年度在本院急诊科/急诊ICU进行规培学习的医师(简称“规陪医师”),排除计划规培时间小于3月的医师,共计60名,随机分为2组。
A组(传统教学方法组):30名,采用急诊医学传统的教学方法进行规培教学。
B组(教学改革组):30名,采用情景模拟+模拟人联合多站式Mini-CEX评估法进行急诊医学规培教学。
两组规陪医师的年龄、性别、学历、专业、入学或工作时间、参加规培学习时间差异无统计学意义(P > 0.05)。
1.2 施教者及施教方法 1.2.1 教学实施者所有教学实施者均为急诊科工作8年以上的高年资主治医师或副主任医师,均已取得教师资格证,均经过西安交通大学第二附属医院规培教师培训并注册,且有2年以上小课带教经验和1年以上规培医师带教经验。
两组的带教老师的年龄、学历、职称、工龄差异无统计学意义(P > 0.05)。
1.2.2 教学方法A组,在跟组实际管理患者的同时,每周一次小课讲授:
① 针对规培大纲内病种的教学,讲授方式为PPT结合教学视频,并且在跟组管理患者过程中根据随机遇到的相应病种进行临床治疗组组内学习和自我学习;
② 针对规培大纲内操作的教学,讲授方式为PPT结合模拟人,并且在跟组管理患者过程中针对随机遇到的病例在医院规定许可范围内进行操作。
B组,在跟组实际管理患者以及进行组内学习、自我学习和适当临床操作的同时,每周一次情景模拟教学;
① 在入科时针对大纲内不同病种分别进行一次采用Mini-CEX评估法的“多站式”考核,每次考核需接受三个考站三个不同病种的考核,同一病种均采用统一的情景进行模拟,带教老师代替“患者”用统一的语言回答学生的问诊、模仿学生查体时患者的表述,最终考核情况实时反馈给带教老师及规培医师,带教老师及规培医师根据考核情况制定在急诊科规培期间的教学/学习方案。
② 针对规培大纲内病种的教学和操作的教学,采用与A组相同的病例进行教学,根据相应内容进行情景模拟、带教老师充当患者角色与规培医师进行交流、应用模拟人进行查体和操作,以求将规培医师代入尽可能真实的情景中进行实际的问诊、查体操作并书写病例、提出治疗方法及制定治疗措施,带教老师在旁进行适当的指导;
③ 在第二月初、第三月初,分别进行一次多站式Mini-CEX评估法考核,每次仍为针对三个不同病种的三个考站,最终考核情况实时反馈给带教老师及规培医师,带教老师及规培医师及时根据考核情况调整教学/学习方案。
1.3 Mini-CEX评估方法[3-4] 1.3.1 评估实施者实施Mini-CEX评估的带教老师,均接受Mini-CEX评估表的统一培训,明确评估方法、评分标准,然后在模拟考核中进行模拟评估打分,以降低不同带教老师进行考核时的差异。
1.3.2 Mini-CEX的评估内容从7个层面①医学面谈技能(medical interviewing skills)、②查体技能(physical examination skills)、③人文素质/专业精神(humanistic qualities/professionalism)、④临床判断(clinical judgement)、⑤沟通技巧(counselling skills)、⑥条理性/效率(organization/efficiency)、⑦临床综合能力(overall clinical competence)评估临床综合技能。
1.3.3 Mini-CEX评估方法① 每次评估限定15 min以内,每个病种的考站由固定带教老师负责,三个考站同时开放,每位规培医师每次需接受三个病种的Mini-CEX“多站式”考核评估。
② Mini-CEX评估法临床技能的7个层面均分为不满意(unsatisfactory)、满意(satisfactory)、优越(superior)三个级别,每个级别3分,从低到高依次为1-9分,采用“9分两步法”首先确定评分级别然后选定分值。
③ 评估后给予规培医师5~10 min反馈,以鼓励为主,随后带教老师及规培医师分别填写对本次Mini-CEX评估的满意度评分(Evaluator Satisfaction with Mini-CEX、Resident Satisfaction with Mini-CEX),从低到高依次为1~9分。
④ 实施Mini-CEX评估的带教老师及时向该规培医师的带教老师及其所在临床治疗组反馈,以及时调整规培带教方案;规培医师则根据评估情况及时调整学习方法。
1.4 观察指标 1.4.1 Mini-CEX评估法出科考核A组、B组规培医师完成3个月的急诊医学规培学习后,均接受多站式Mini-CEX评估法的出科考核。采用急诊规培大纲内的三个病种,进行情景模拟,依次接受三个站点的评估考核。每个站点由固定带教老师针对Mini-CEX评估法的7个层面进行打分,随后分别计算三个站点每个层面的平均分。
带教老师及规培医师分别针对本次Mini-CEX评估进行满意度评分,计算三个站点的平均分。
1.4.2 规培医师教学满意度调查由规培医师对教学形式、教学效果进行满意度评分,从低到高依次为1~10分,1分表示非常不满意,2、3、4分表示不太满意,5、6分表示一般,7、8、9表示比较满意,10分表示非常满意。
1.5 统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。测量数据用均数±标准差(x±s)表示,组间采用成组t检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 Mini-CEX评估法出科考核情况B组有一名规培医师因特殊情况请假半月余,因此退出本研究。由表 1、表 2及图 1可见,临床技能:B组在医学面谈技能、临床判断、沟通技巧、条理性/效率、临床综合能力层面的分值分别为7.26±0.36、7.63±0.39、7.22±0.34、7.26±0.45、7.75±0.24,均高于A组,差异有统计学意义(P < 0.05),而查体技能、人文素质/专业精神两个层面的分值分别为7.60±0.36、7.92±0.35,与A组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。对本次评估的满意度:带教老师满意度、规培医师满意度分别为(7.40±0.30)、(7.46±0.28),均高于A组,差异有统计学意义(P < 0.05)。
组别 | 例数 | 医学面谈技能 | 查体技能 | 人文素质/专业精神 | 临床判断 | 沟通技巧 | 条理性/效率 | 临床综合能力 |
A组 | 30 | 6.81±0.42 | 7.42±0.30 | 7.98±0.32 | 7.24±0.39 | 6.90±0.44 | 6.97±0.50 | 7.21±0.32 |
B组 | 29 | 7.26±0.36a | 7.60±0.36 | 7.92±0.35 | 7.63±0.39a | 7.22±0.34a | 7.26±0.45a | 7.75±0.24a |
t值 | 3.538 4 | 1.679 0 | 0.548 8 | 3.071 4 | 2.498 4 | 2.012 9 | 5.726 5 | |
注:与A组比较,aP < 0.05 |
组别 | 例数 | 带教老师满意度 | 规培医师满意度 |
A组 | 30 | 7.06±0.38 | 6.91±0.38 |
B组 | 29 | 7.40±0.30a | 7.46±0.28a |
t值 | 2.916 5 | 5.379 3 | |
注:与A组比较,aP < 0.05 |
2.2 规培医师满意度调查情况
由表 3、图 2可见,B组对教学形式的满意度评分为8.17±0.78、教学效果的满意度评分为8.59±0.66,均高于A组,差异有统计学意义(P < 0.05)。
组别 | 例数 | 教学形式 | 教学效果 | |||||
A组 | 30 | 6.67±0.73 | 6.80±0.72 | |||||
B组 | 29 | 8.17±0.78a | 8.59±0.66a | |||||
t值 | 6.248 7 | 8.204 9 | ||||||
注:与A组比较,aP < 0.05 |
3 讨论
急诊科作为一所医院的窗口科室,是接诊危重患者的第一线阵地,急诊医学在临床医学的诸多学科中占有重要的地位,而且在我国普遍实施规陪制度以后,大多数专业的规陪方案里均包括急诊医学的规培学习,急诊科成为了大多数规陪医师必须轮转的科室之一。
急诊科面对的患者大多病情进展迅速且危重、复杂,且往往涵盖多个器官、系统的疾病,对医师综合掌握多专科临床知识的程度、临床应变能力、心理素质等都有较高的要求,而传统的急诊医学教学方法简单、缺乏特色,对临床思维的训练缺乏系统性且缺失适时的阶段性监督和考核,培训效果不理想[5],因此我们需要根据不同规培医师的特点对规培教学方案进行适时的调整以便进行针对性的教学,同时也力求充分调动规培医师的主观能动性使其根据自己的临床技能特点积极进行自我调整。综上所述,急诊医学的教学方法有待改革。
Mini-CEX评估法是由美国内科医学会(American Board of Internal Medicine,ABIM)研发的一种评测工具,可以通过考核一名医师对一例患者的实际问诊、查体、治疗等操作,从医学面谈技能、查体技能、临床判断等七个层面进行评估以综合判断其临床技能,而且还具备一定的教学功能,可以在评估结束后及时的进行反馈,以便于教师调整教学策略、规陪医师调整学习方法[3-4, 6-8],因此,可以为规陪医师提供有效的临床指导以促进临床技能的提高[7, 9]。
然而,Mini-CEX评估法从设计上要求被考核者针对真实患者进行问诊、查体、处置等操作[3-4],而在我国,规培医师针对真实患者实施上述操作可能面对复杂的医学伦理学问题,尤其在当前医患关系背景下,基于真实患者进行Mini-CEX评估法考核,其实现的难度较大,即使能够实现,单独一位患者也无法配合多位规培医师分别进行多次考核,而如果选用多位患者配合考核,即使严格筛选以使患有同种疾病的不同患者在生命体征、病情危重程度或相关临床评分上差异无统计学意义,也无法确保不同患者在病情表述和查体配合程度方面没有差异,因此,上述情况均可能影响规培医师的考核成绩,进而使该成绩的信度受到影响。
由于情景模拟的教学方式来源于真实的病例,可以创造较为真实的环境,可以提高救治工作中的应急能力[10]、有效地提升危机处理应急水平[11],提高医生的救治积极性与自信心[12],所以,本研究采用情景模拟+模拟人进行教学的同时,采用该方式结合Mini-CEX评估法进行考核,可能消除单独采用Mini-CEX评估法进行考核的上述不足,进而使不同规培医师的考核成绩有可比性。
但是,由于急诊科针对的是多学科的病例,甚至多学科交叉的复杂病例,而传统的Mini-CEX评估法仅能针对单一病例进行考核,因此,单独一次考核不能充分体现规培医师的能力,所以,我们创新的引入OSCE(objective structural clinical examination,客观结构化临床考核)的多站式考核的理念[13-15],每次考核均进行三个考站的Mini-CEX评估法考核,每一考站考核急诊医学涉及的不同病种,并且每一病种均采用统一的情景并结合模拟人进行考核,考核时均由带教老师代替真实患者进行病情的表述,这样就有可能更全面、充分的评估规培医师的综合能力,并且辅助其进行学习方法的自我调整,同时辅助带教老师进行教学方法的调整。
本研究发现B组(教学改革组)在医学面谈技能、临床判断、沟通技巧、条理性/效率、临床综合能力等层面的分值均高于A组(传统教学方法组),且该组带教老师及规培医师对该考核的满意度、以及该组规培医师对教学形式和教学效果的满意度评分均高于A组,说明情景模拟联合多站式Mini-CEX评估法应用于急诊规培教学可能提高规陪医师的部分临床技能,该教学改革方法具备可行性。
然而,Mini-CEX评估法考核时主要是由带教老师进行打分,相对不够客观,解决的方法,一方面可以增加评估站点以从统计学层面增加最终考核的可信度,另一方面可以加强带教老师的培训,使其深化对Mini-CEX评估法的理解程度,以在评分时更加客观。另外,研究结果可见两组在查体技能、人文素质/专业精神层面的评分差异无统计学意义,可能是因为在进行情景模拟时无真实患者,规陪医师无法进行真实的语言交流、体格检查,解决方法有待进一步研究。
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