急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤,病死率可达35%-45%[1]。50%以上的ARDS是由重症肺炎引起的, 而重症肺炎ARDS的患者合并感染性休克是呼吸重症监护病房(RICU)重症患者主要死亡原因之一。针对此类患者,大量的液体复苏在早期治疗中十分重要[2]。然而,过量的液体复苏又可能会导致患者肺水肿情况加重,这对于ARDS患者更是雪上加霜。因此,了解患者血容量状态至关重要[3-5]。脉波指示连续心排血量监测(pulse indicator contouer cardiac out-put, PICCO)是一种帮助临床医生行液体复苏的技术,众多研究对PICCO在脓毒症患者中的应用价值表示肯定[6]。而对于重症肺炎ARDS合并感染性休克中的患者,相关研究较少,且不同研究之间存在矛盾[7-8]。由于ARDS患者本身存在肺水肿,因此,对于这类患者合并感染性休克时,精确的容量评估以及肺通透性指数测定就显得更为重要。为此,本文主要对重症肺炎ARDS合并感染性休克患者应用PICCO技术指导患者液体复苏及血管活性药物应用与传统的早期目标导向治疗(early goal-directed therapy,EGDT)相关参数进行对比,评价PICCO技术在重症肺炎ARDS合并感染性休克患者治疗中的指导作用。
1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析郑州大学附属郑州中心医院RICU在2015.10.01至2017.10.31期间住院的重症肺炎ARDS合并感染性休克患者39例(男26例,女13例)。根据是否接受PICCO导向性治疗分为PICCO组(n=19例,男:女=14:5)及对照组(n=20例,男:女=12:8),PICCO组平均年龄(58.78±3.71)岁,对照组平均年龄(56.84±4.15)岁。对照组常规留置中心静脉导管。
研究纳入标准为:(1)重症肺炎诊断均符合2007年美国感染疾病学会/胸科学会诊断标准;(2)ARDS诊断均符合2012年柏林定义标准;(3)感染性休克诊断符合中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014);(4)转入重症监护室后均接受有创机械通气治疗;(5)接受PICCO监测或中心静脉压监测;(6)按照PICCO检测指标根据经典决策树对试验组患者进行补液治疗;(7)按照中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)标准中液体复苏管理对照组患者进行补液,使CVP维持8~12 mmHg之间;(9)PICCO技术由同一专业技术团队实施。排除标准为:(1)年龄≤18岁;(2)合并其他可能导致肺水肿的疾病(例如:胸部创伤、心源性等);(3)合并其他可能导致休克的疾病(例如:创伤、血容量不足及可能导致休克的严重心脏疾病等);(4)既往曾接受心肺复苏术。
1.2 研究方法 1.2.1 PICCO血流动力学监测方法采用脉搏曲线分析和动脉热稀释法实时监测心排血量,同时接压力换能器监测有创动脉压。自深静脉导管快速(< 5 s)注入0℃冰生理盐水15~20mL。输入患者身高、体质量、年龄、性别等基本情况,校对患者血流动力学指标,显示血流动力学参数及氧动力学参数。动静脉置管后休息0.5~1 h后开始监测,并记录PICCO组入院时(0 h)及24 h后血管外肺水指数(EVLWI)、肺血管通透性指数(PVPI)、心脏指数(CI)、系统血管阻力指数(SVRI)、全心舒张末容积指数(GEDVI)。
1.2.2 两组患者的治疗在液体管理方面,PICCO组患者按照PICCO检测指标根据经典决策树对患者进行补液治疗及应用血管活性药物。对照组以中心静脉压(CVP)的变化情况进行补液治疗,使CVP维持在8~12 mmHg,当CVP小于8 mmHg时,则给予补液治疗;如果CVP超过12 mmHg,则控制补液量,并适当给于利尿剂,在此基础上给予血管活性药物治疗(包括去甲肾上腺素、多巴胺),使患者MAP在65 mmHg以上。两组均给予积极处理原发病,抗感染,抗炎、化痰、气道管理、有创机械通气、限制平台压≤30 cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)、俯卧位通气等肺保护性通气策略,必要时给予糖皮质激素治疗、维持电解质平衡,营养支持等对症治疗。
1.2.3 监测指标记录两组入院后6 h、24 h的乳酸(Lac)水平、氧合指数(PaO2/FiO2)、平均动脉压(MAP)、补液量、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)累计用量、APACHEⅡ评分,应用机械通气时间、RICU住院时间、30 d病死率。
1.3 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件,定量资料参数符合正态分布以均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验,定性资料以频数及百分比表示,两组间比较采用Fisher确切概率法分析,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者的一般人口学概况两组患者性别、年龄、基础APACHEⅡ评分、PaO2/FiO2、血清Lac水平、WBC计数、MAP、HR及ScvO2差异均无统计学意义(P > 0.05),见表 1。
组别 | 年龄(岁) | APACHEⅡ评分 | PaO2/FiO2(mmHg) | 乳酸(mmol/L) | WBC(×109/L) | MAP(mmHg) | HR(次/min) | ScvO2(%) |
PICCO组(19例) | 58.78±23.71 | 25.60±6.68 | 87.64±24.01 | 9.04±4.67 | 14.30±3.37 | 42.03±12.15 | 121.20±19.33 | 58.23±7.34 |
对照组(20例) | 56.84±24.15 | 28.00±6.24 | 98.79±22.90 | 8.61±5.82 | 15.79±2.05 | 45.91±9.26 | 117.86±18.65 | 60.62±4.99 |
t值 | 1.536 | 1.159 | 1.484 | 0.254 | 1.678 | 1.125 | 0.549 | 1.195 |
P值 | 0.137 | 0.286 | 0.156 | 0.725 | 0.113 | 0.305 | 0.519 | 0.234 |
与对照组相比,PICCO组患者6h后血清Lac降低(P=0.046)、MAP升高(P=0.034)、补液量减少(P < 0.01),差异均具有统计学意义,PICCO组患者6 h后PaO2/FiO2与对照组相比差异无统计学意义(P=0.275);与对照组相比,PICCO组患者24h后血清Lac降低(P=0.018)、PaO2/FiO2升高(P=0.001)、MAP升高(P=0.004)、补液量减少(P < 0.01)、APACHEⅡ降低(P=0.024)、机械通气时间(P < 0.01)及入住RICU时间(P=0.020)缩短,差异均具有统计学意义。见表 2。
指标 | 组别(例数) | 均值±标准差 | t值 | P值 |
6 h后LAC(mmol/L) | PICCO组 | 7.05±1.90 | 2.038 | 0.046 |
对照组 | 8.37±2.13 | |||
24 h后LAC(mmol/L) | PICCO组 | 4.03±52.79 | 2.440 | 0.018 |
对照组 | 6.52±3.52 | |||
6 h后PaO2/FiO2(mmHg) | PICCO组 | 111.65±13.47 | 1.128 | 0.275 |
对照组 | 101.56±36.70 | |||
24 h后PaO2/FiO2(mmHg) | PICCO组 | 153.34±23.09 | 3.351 | 0.001 |
对照组 | 122.45±33.28 | |||
6 h后MAP(mmHg) | PICCO组 | 52.53±9.61 | 2.214 | 0.034 |
对照组 | 46.11±8.49 | |||
24 h后MAP(mmHg) | PICCO组 | 68.88±13.03 | 3.085 | 0.004 |
对照组 | 54.00±16.75 | |||
6 h补液量(mL) | PICCO组 | 1 732.60±245.67 | 7.514 | < 0.01 |
对照组 | 2 404.00±307.08 | |||
24 h补液量(mL) | PICCO组 | 3 512.14±435.46 | 11.076 | < 0.01 |
对照组 | 4 846.80±309.61 | |||
24 h后APACHEⅡ评分 | PICCO组 | 17.33±5.02 | 2.378 | 0.024 |
对照组 | 21.19±5.11 | |||
机械通气时间(d) | PICCO组 | 8.83±3.57 | 3.839 | < 0.01 |
对照组 | 13.54±4.06 | |||
RICU住院时间(d) | PICCO组 | 10.12±4.46 | 2.433 | 0.020 |
对照组 | 14.10±5.65 |
在PICCO监测下进行治疗,24 h肺血管通透指数(PVPI)、血管外肺水指数(EVLWI)与入科时相比,有明显降低,P < 0.05,差异有统计学意义。24 h全身血管阻力指数(SVRI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)与入科时比较明显升高,P < 0.05,差异有统计学意义。心脏指数虽有升高,但差异无统计学意义。见表 3。
指标 | 入RICU后时间 | 均值±标准差 | t值 | P值 |
EVLWI(mL/kg) | 0 h | 16.11±5.99 | 2.280 | 0.028 |
24 h | 12.27±4.42 | |||
PVPI(mL/m2) | 0 h | 6.88±2.93 | 4.218 | < 0.01 |
24 h | 3.66±1.71 | |||
CI[L/(min·m2)] | 0 h | 3.92±1.13 | 0.739 | 0.492 |
24 h | 4.16±0.89 | |||
SVRI[kPa·s/(min·m2)] | 0 h | 958.50±192.40 | 3.100 | 0.004 |
24 h | 1 212.70±304.10 | |||
GEDVI[mL/(min·m2)] | 0 h | 616.33±57.49 | 2.737 | 0.010 |
24 h | 676.57±77.86 |
PICCO组6 h去甲肾上腺素累计用量(28.13±5.71)mg高于对照组(20.00±5.83)mg,差异有统计学意义(P < 0.001);6 h多巴胺累计用量(159.59±30.27)mg高于对照组(131.80±51.00)mg,差异有统计学意义(P=0.044);24h去甲肾上腺素累计用量(49.30±21.38)mg低于对照组(67.93±30.84)mg,差异有统计学意义(P=0.040);24 h多巴胺累计用量在两组中的差异无统计学意义[(506.60±43.72)vs. (530.43±52.94) mg,P=0.139],见表4。
2.5 PICCO组和对照组预后分析PICCO组30 d病死率为15.79% (3/19),对照组为50% (10/20),指导液体复苏显著降低了30 d病死率(P=0.041)。
3 讨论ARDS是由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿,以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征[9]。ARDS最常见的致病原因是肺部感染、脓毒症等[10]。重症肺炎ARDS合并感染性休克在ICU的病死率极高,大部分研究认为ARDS的患者保持出入量负平衡有益于患者的预后[11],对于合并感染性休克的患者来说,为维持组织灌注压需要大量补液,但又极易导致肺水肿进一步加重,在治疗上存在矛盾。传统的以CVP指导的容量复苏时有一定局限性,CVP不能精准地评估机体的容量状态,有研究[11]认为CVP易受心血管顺应性、胸腔内压、瓣膜反流等因素的影响而不能准确地反映血容量的情况。PICCO系统可不受呼吸运动和心肌顺应性的影响,实时监测患者的EVLWI、ITBVI、EFI、SVRI、CI等指标,更精确地判断重症肺炎ARDS合并感染性休克患者的血流动力学情况并指导治疗。有部分研究认为PICCO指导下的液体管理虽然可降低重症患者的机械通气时间及在重症监护室的时间,但是对患者的预后无明显的改善[12-13]。因此,进一步探究PICCO导向性治疗在ARDS合并感染性休克的患者中的作用十分必要。
本研究发现,PICCO组患者6 h、24 h和对照组相比,血清Lac降低、MAP升高、PICCO组患者24 h后PaO2/FiO2改善、APACHEⅡ评分降低。机械通气时间及入住RICU时间缩短。PICCO组6 h去甲肾上腺素累计用量高于对照组;6 h多巴胺累计用量高于对照组,24 h去甲肾上腺素累计用量低于对照组。PICCO组6 h、24 h液体复苏量低于对照组。PICCO组24 h全身血管阻力指数(SVRI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)与较入科时明显升高。本研究揭示PiCCO通过CO、SVRI、EVLWI、GEDVI的测定,更能准确、及时地反映患者心功能、外周阻力、血管外肺水、血容量的情况。对于指导限制性液体管理具有重要的临床意义。有学者指出[14]:大量迅速补液可能会抵消不稳定重症患者的自我保护机制,增加死亡风险。严重的脓毒症仅依靠大量的液体复苏并不能够有效纠正不稳定的血流动力学,反而会加剧血管舒张性休克,增加毛细血管渗漏和组织水肿,与本研究结果一致。通过监测上述指标能够恰当使用血管活性药物及用量,减少复苏液体量,避免肺水肿加重,达到早期液体平衡,缩短呼吸机支持时间,缩短ICU住院时间,降低APACHEⅡ评分,改善相关指标,提示PiCCO指导下EGDT能更有效地进行液体复苏,更快速达到EGDT目标,在重症肺炎ARDS并感染性休克患者的治疗中起到了重要的作用。
本研究中PICCO组,24 h肺血管通透性指数(PVPI)、血管外肺水指数(EVLWI)较入科时有明显降低,24 h后PaO2/FiO2改善,PiCCO能定量监测EVLWI、PVPI,当EVLWI > 7 mL/kg时,提示有肺水肿的发生,且EVLWI越高,提示肺水肿严重程度越高[15-16]。EVLWI与氧合指数呈负相关[7]。ARDS合并感染性休克时, 肺毛细血管通透性(PVPI)增加,EVLWI的水平明显高于正常[18]。通过PICCO监测,可以防止液体复苏中血管外肺水持续增多、改善氧合和组织氧代谢。与本研究的结论是一致的。PICCO组30 d病死率明显低于对照组,提示PiCCO指导下EGDT能改善重症肺炎ARDS合并感染性休克的患者的预后。本研究的不足之处在于病例数相对较少,且为回顾性研究,影响重症肺炎ARDS合并感染性休克患者预后的因素比较多,患者肺部感染的病原体、严重程度和早期抗感染药物的选择正确与否均会影响患者的预后情况,因此,本研究中PICCO对该类患者的预后仍需进一步验证。
尽管目前重症超声也用来评估这些血流动力学指标,能够提供无创、快速、实时和动态的综合评估,已经逐渐成为急重症患者血流动力学监测的一个里程碑式的工具,但是重症超声因依赖操作者的检查手法及血流动力学知识的水平、机械通气、无法连续监测等的影响,不能完全替代PICCO,需要与其结合,才能更好地指导血流动力学治疗。另外,PICCO是一种相对成熟的血流动力学监测技术,其操作方便,损伤也不大;同时,能在基层医院普及该项技术。因此,PICCO能够指导重症肺炎ARDS合并感染性休克患者进行精准的液体复苏,既可以保证循环血容量,保证器官灌注,又可以控制肺水肿的进一步加重,改善组织氧合,改善患者预后,值得在临床上推广。至于“重症超声联合PICCO”是否更好指导重症肺炎ARDS合并感染性休克患者的液体复苏,需要进一步的前瞻性研究。
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