中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (6): 623-623
椎动脉损伤表现为上消化道出血一例
于文素, 董成龙, 彭明琪, 陈茂刚     
224000 江苏省盐城,徐州医科大学盐城临床学院(盐城市第一人民医院)(于文素);224000 江苏盐城,盐城市公安局刑事科学技术研究所(彭明琪);224000 江苏盐城,盐城市第一人民医院急诊科(董成龙、陈茂刚)

患者,女,56岁。因“呕血、黑便2 d”于2015-10-04拟“上消化道出血”入院。患者于9月25日被竹竿刺伤舌部,舌体部分断裂,喉镜咽部检查未见明显异常,CT示:左颈部及口咽部软组织损伤、积气,拟诊“舌外伤”,予舌部清创缝合术后,转本院就诊,复查CT示:咽喉壁后缘及左侧胸廓入口处软组织间隙散在积气,在急诊病房留观,拟诊“舌外伤”予抗炎、止血等治疗,4 d后,病情好转出院。既往有高血压病史。患者于2 d前无明显诱因突发呕鲜红血,大约150 mL,次日又少量呕血两次,解柏油样大便一次,再来本院就诊,查血常规:红细胞2.18× 1012/L-1,血红蛋白61 g/L,腹部CT未见异常。鉴于患者曾有舌部外伤病史,故请耳鼻喉科、口腔科及消化科共同会诊,入院诊断:上消化道出血,收住本院消化内科诊治。入院查体:体温36.6℃,脉搏86次/min,呼吸16次/min,血压98/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清,贫血貌,舌部清创缝合术后,腹平软,轻压痛,其余无特殊阳性体征。入院后予以输血、抑酸、护胃、止血、扩容等对症支持治疗。患者于10月05日凌晨突发呕出大量鲜红色血液,随后心搏呼吸停止,予心肺复苏,0.5 h后抢救无效,宣布患者死亡。患者头颅CT及尸检结果见图 1, 2

图 1 患者头颅CT

图 2 尸检结果

尸检结果:胃内见500 mL血性液体,胃肠黏膜未见异常。会厌左下缘1.5 cm×1.0 cm不规则形创口,深2.5 cm,深达椎体。左颈部深部肌层见6.0 cm×3.0 cm出血,左侧椎动脉见一不规则形破裂口,内有竹片样物,竹片样物大小为0.7 cm×0.2 cm×0.1 cm。

讨论  该病例上消化道出血为椎动脉损伤破裂出血破入咽喉部所致。由于颈部椎动脉位于橫突孔的骨性结构内,而且周围被丰厚致密的软组织包绕,因此椎动脉损伤多表现为缺血,而表现为迟发性上消化道出血极其罕见。该病例从损伤到死亡共历时10 d,如果及时给予血管内介入治疗,患者有可能治愈,但由于延误诊断,最终患者死亡,其教训极为深刻。从该病例中我们吸取的经验与教训如下:(1)上消化道出血,不但要关注常见病因,而且还要警惕非常见的病因,如外伤后迟发型出血。(2)详细询问病史,出血的颜色、出血的方式、出血的量、血中的混合物等有助于出血部位的判定,该患者在48 h内反复多次少量呕血,但血的颜色均为鲜红,而非咖啡样液体,提示出血部位来自于口咽食管。(3)上消化道出血早期可能出血量不大,但有可能演变为突发的不可控制的危及生命的大量出血,因此务必早期行急诊胃镜检查,明确出血部位,指导可能进一步的DSA检查。(4)DSA检查是诊断椎动脉损伤的“金标准”,对于颈部开放性损伤,特别合并上消化道出血,需要急诊DSA检查,防止转为不可控制的大出血。(5)植物性异物脆性大易折断,在成功拔出异物后断端很容易残留在伤口深部而不容易被发现。对于有竹竿、木质等异物损伤病史,应注意有无异物残留。竹竿、木质等异物在CT上多表现为低密度类积气影。对于CT显示类积气征象的低密度影,应高度警惕异物残留。