镇静可预防和治疗危重病患者的躁动及其不良后果, 有效降低生理与心理应激, 保证机械通气和其他高级生命支持治疗的有效性, 减少谵妄和认知功能障碍等的发生。然而在对危重病患者进行镇静治疗过程中也发现, 镇静程度过深对危重病患者尤其是机械通气患者的预后产生不利影响^[1-6], 包括延长机械通气和ICU住院时间、增加病死率、增高其认知障碍和心理并发症发生率等。鉴于以上, 临床工作者推出多种替代性镇静方案:每日中断镇静^[7-8]、浅镇静^[9]、早期目标导向浅镇静^[10]、ABCDE集束化策略^[11]、不镇静^[12]等。其中以浅镇静治疗最受关注, 本文对浅镇静的临床执行现状及相关问题进行综述。

1 浅镇静是危重病患者镇静治疗的首选方案

浅镇静概念的提出是一个循序渐进的过程。从早期的不镇静发展到深镇静, 再到目前的早期浅镇静, 反映了人们对镇静镇痛认识和机制研究不断加深。“浅镇静状态”主要指患者在镇静药物作用下处于可唤醒并能遵嘱做简单动作的一种状态, 在睁眼、眼神交流、伸舌、握拳、扭动脚趾5个动作中能做到3个^[13]。这种状态下, 患者情绪安静, 对语言指令作出正常反应, 认知功能和协调能力受影响, 但呼吸和循环不受影响。

近年来人们认识到浅镇静治疗对患者预后和临床管理的重要性, 世界上主要的重症医学会陆续推出相关指南, 均推崇浅镇静方案。2013年, 美国重症学会制定ICU成人疼痛(pain)、躁动(agitation)和谵妄(delirium)临床治疗指南(以下简称PAD指南)^[13]; 2015年, 德国麻醉和重症监护医学会更新发布的重症医学谵妄、镇痛和镇静管理指南^[14]; 均强调:浅镇静为ICU气管插管机械通气患者的首选镇静方案。国内相关专家亦推荐尽可能地使机械通气患者保持浅镇静状态, 避免深镇静^[15]。

2016年, 欧洲危重症医学会前主席Vincent JL提出了一种“以患者为中心”的镇静镇痛目标新理念“eCASH”^[16], 即早期(early)、舒适化(comfort)、以镇痛(analgesia)为基础、最小量镇静(minimal sedation)、人文关怀(maximal humane care)。eCASH更加具体和细化, 其核心理念仍是推荐浅镇静治疗策略。

2 浅镇静治疗的执行现状

尽管近年来浅镇静已被充分肯定及推广实施, 然而在临床工作中危重病患者的实际镇静程度明显深于预设的浅镇静目标。

2.1 浅镇静执行不力的相关研究

一项来自澳大利亚和新西兰的多中心研究显示, ICU机械通气48 h内发生深镇静的患者比例高达68%, 在机械通气的前4 h内发生深镇静的比例更是高达76.1%^[1]。马来西亚11家ICU参加的多中心前瞻性纵向队列研究显示, 机械通气前48 h内患者发生过度镇静的比例高达58%^[2]。一项对危重病患者进行早期活动和康复的多中心前瞻性队列研究显示患者深镇静的比例高达64%^[17]。李玉伟等^[18]研究显示, 268例机械通气患者中, 有69%患者在首次镇静评估时出现镇静过深; 而在入院48 h内, 有73.1%患者出现深镇静。

2.2 浅镇静执行不力的原因分析 2.2.1 浅镇静相关不良事件

浅镇静治疗相关不良事件是制约这一策略有效执行的重要原因, 这些不良事件包括患者发生谵妄、意外拔管、强烈不适感受等。Shehabi等^[19]研究发现354例维持浅镇静的患者中有64.4%发生了谵妄。Shehabi等^[10]进行早期目标导向浅镇静的研究发现21例接受浅镇静治疗的患者中有2例发生意外拔管事件, 16例常规镇静组患者中没有发生, 但差异无统计学意义(P=0.49), 可能与样本量偏小有关。Samuelson等^[20]研究表明浅镇静患者较深镇静患者ICU严重不适感显著增加; Ma等^[21]主持的一项ICU多中心、前瞻性研究亦表明过浅或不给予镇静治疗的患者, 90%以上有强烈不适感受, 考虑是浅镇静不能有效消除某些有害刺激、并诱导患者强烈的机体应激所致。

2.2.2 浅镇静治疗缺乏临床路径

实施浅镇静治疗缺乏明确的临床路径也是另一重要原因。PAD指南中虽然推荐“除有禁忌证外所有机械通气患者应尽可能保持在浅镇静状态”, 但并没有细化其临床适应证或禁忌证, 对浅镇静的具体实施、不良事件管理、提高患者舒适度等并没有给出流程化的建议^[13]。刘京涛等^[22]指出, 重度颅脑损伤早期不应该常规实施浅镇静。因深镇静可帮助其控制颅高压、实施脑保护; 降低脑代谢, 提高脑缺血耐受; 控制癫痫持续状态; 辅助亚低温或目标体温治疗。一项多中心双盲对照试验显示:严重ARDS患者深镇静状态下早期使用神经肌肉阻滞剂, 其90 d生存率提高^[23]。浅镇静所诱发神经-内分泌反应模式及其介导的次级损害、临床效益比等尚不清楚^[24]。临床路径的缺乏, 导致实施浅镇静策略时采取不同的评价体系, 其管理效果也可能差异很大。

2.2.3 医务人员对浅镇静的认知和培训不足

医务人员作为浅镇静治疗的执行主体, 其对浅镇静相关知识的掌握和认知程度会直接影响浅镇静执行效果。不充分的员工教育是阻碍镇静镇痛质量提高的重要因素^[25]。2017年全球范围的一项横断面关于疼痛、自主觉醒呼吸实验、镇静镇痛选择、谵妄评估、早期运动、家人参与(ABCDEF)集束化策略的知识及运用情况的调查^[26]中, 实施ABCDEF集束化策略仅占57%, 83%运用镇痛评估, 89%的ICU进行镇静评分, 仅有42%运用可信的谵妄评估工具。周丹等^[27]对青岛市256名ICU医护人员进行镇痛镇静集束化管理知识调查显示, 医生护士得分均较低。杨玉凤等^[28]对北京市的375名ICU护士进行调查, 结果亦不尽人意。临床医生参与镇静管理的积极性不高, 大部分医生依赖护士镇静镇痛评分, 未亲自进行床边评估。某些低年资医护人员临床经验有限、相关知识储备不足, 其对疼痛、躁动、呼吸机不同步的判断不一定准确, 继而对镇静深度的把控也不一定恰当。

2.2.4 临床治疗矛盾

危重症患者在入院早期, 因治疗需要往往必须接受有创性操作如深静脉穿刺、气管插管、动脉穿刺等, 为防止患者躁动、缓解其疼痛、避免患者与呼吸机不同步等, 往往需要增加镇静剂量或单次静推给药, 难以达到理想的浅镇静目标, 这就形成了浅镇静目标和临床需要之间的治疗矛盾; 此外, 重复多次给药也可能会导致患者在镇静不足和镇静过度两个极端间波动。

2.2.5 医护人员工作量超负荷

医护人员工作量大是浅镇静执行不力的潜在原因。近30年重症医学飞速发展, 各级医疗机构中重症监护病房显著扩张, 重症医护人员严重不足。由于重症医学从业人员培养周期长、培训项目多、成长速度慢, 短期内实际从业医护人员不能满足临床需要。中华医学会重症分会于2015年进行了第三次全国ICU普查^[29], 结果显示即使在经济发达地区综合ICU单元中, 医师床位比和护士床位比分别为0.62及1.96, 远低于国家标准(医生床位比0.8, 护士床位比3.0);三级医院ICU医护人员缺口较二级医院更加显著(医生床位比:0.57 vs.0.70;护士床位比1.91 vs.2.04)。国外ICU医护人员平均配置情况略高于中国经济发达地区^[26]。专业医护人员的不足必将导致现有从业人员超负荷工作, 一旦危重病患者在浅镇静状态出现不配合治疗、人机对抗、强烈不适, 或者有造成意外拔管可能时, 在此压力下, 医护人员往往会根据经验而非指南意见, “有意”增加镇静深度以减少临床不良事件的发生^[30-31]。

3 提升浅镇静执行力的策略或方法 3.1 核心制度及教育培训体系的建设

将浅镇静治疗纳入医院核心管理制度, 从制度管理层面上规范镇静诊疗, 提升镇静质量。制定浅镇静操作规程, 包括镇静前后评估、镇静的实施及监测、镇静后恢复等情况。同时应将浅镇静治疗纳入医护人员规培体系, 严格把关资质认证体系, 作为从事重症医学的考核指标。在治疗单元内成立跨学科ICU镇静治疗团队, 包括医生、护士、药剂师、电子信息质量反馈管理者及知识培训教育者^[13]。

充分的理论教育及临床实践可以提高镇静评估及管理的能力^[32]。利用网上教育平台、科室周会、讲座等组织医护人员学习镇静治疗最新指南、最新循证及镇静领域发展动态; 掌握常用镇静剂的药理作用、不良反应、并发症及处理, 其药代及药效动力学; 掌握各种镇静药的起始、维持及负荷剂量。

3.2 引进和探索新的监测和评价手段 3.2.1 常规镇静深度评估方式

指导药物调整的关键依据是对患者进行持续的镇静深度监测。目前最为常用的是Richmond躁动镇静评分(RASS)和Riker镇静-躁动评分(SAS)。其操作简便, 是PAD指南推荐使用的镇静评估方法^[13], 评估方式为:开始使用镇静药的1 h内每15 min评估一次, 之后每小时评估一次^[33], 且需护士叫醒患者配合评估, 若患者存在视听觉的障碍将会影响评估结果的准确性。几种基于脑电图的镇静状态分析技术(如脑电双频指数BIS、听觉诱发电位AEP)可用于对昏迷、瘫痪或接受肌松剂的患者进行镇静深度辅助评估, 这些分析技术此前主要用于监测麻醉深度, 但由于浅镇静和觉醒状态下脑电图会受到来自面部额叶电图信号的干扰^[34-35], 其对所有ICU患者的有效性仍需要进一步确定^[36]。

3.2.2 探索新的评估及监管体系

最近爱丁堡大学与GE医疗联合开发了一种新技术称为反应指数(responsiveness index, RI), 通过持续监测ICU患者面部肌电活动, 以实时评估患者在治疗时的警觉性的频率及强度, 从而持续监测其镇静深度^[37]。该研究团队在后续研究中证明了全面的循证网络教育和RI监测的结合可以提高镇静质量, 并减少镇静相关不良事件的发生; 同时RI监测可以支持护士床旁护理决策^{[33, 38-39]}。

2016年Walsh及其团队^[40]开发并验证了一种镇静质量评估工具(sedation quality assessment tool, SQAT)来评估整体镇静质量, 包括不必要的深镇静、躁动、疼痛或不适、呼吸机不同步等相关不良事件, 以SQAT追踪镇静质量已成功地在苏格兰8个ICU进行应用。

镇静流程模块化可以实现镇静过程控制, 高质量数据的定期或动态反馈可帮助提高管理的质量。流程模块化在减少ICU医院获得性感染程序中得以有效应用, 特别是导管相关血流感染^[41]和呼吸机相关性肺炎^[42]。Ranzani等^[43]在巴西非教学医院的10个ICU内将镇静药物使用量作为监测工具, 运用中断时间序列(ITS)建立统计模型, 以评估浅镇静策略的实施效果, 避免深镇静的发生, 结果证明系统评估镇静剂使用量在浅镇静实施监测中是可行的。

4 对浅镇静治疗执行现状的思考和展望

基于普遍存在浅镇静策略执行不力的客观事实, 如何在现有医疗条件下规范其执行, 包括镇静药选择及联合用药; 在此状态下充分管理疼痛、躁动、呼吸机不同步等不良事件, 提高患者舒适度; 明确界定其适应证禁忌证等仍需深入研究。管理方面, 可考虑重新核算重症医学科工作量与人员配比; 正确使用镇静评估及监测工具, 连续及时、动态调整; 探索切实有效的医护人员镇静镇痛知识培训教育体系, 完善镇静镇痛资质认证; 加强医护合作; 探索科学有效的镇静质量反馈机制, 实时监测, 及时调整。