中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (5): 465-468
损害控制时代的结直肠损伤手术变迁
张连阳     
400042 重庆,陆军军医大学第三附属医院(野战外科研究所)全军战创伤中心,创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室

近年来我国急诊外科高速发展,在许多医院已经形成了“严重创伤+外科重症+急腹症”的学科范畴。结直肠损伤手术策略和技术在过去一个世纪以来发生了显著的变化,一战时采用剖腹一期修补,病死率为75%;二战时普遍采用结肠造口为主的分期手术策略,病死率降低到22%~35%[1]。1979年Stone等[2]在一项基于平民结肠穿透伤的随机研究中证实了一期手术优于分期手术。另一方面,自二十世纪80年代以来,严重创伤救治发生了显著的变化,主要体现在以损害控制策略为基础的紧急救治进步,这些进展对包括结直肠损伤在内的部位伤救治产生了深刻影响[3],如出现了损害控制性剖腹术时二次手术时的延迟结肠修复或造口的新手术方式等。本文阐述损害控制策略时代的结直肠损伤手术方式变化,供急诊外科等同道在临床工作中借鉴。

1 严重创伤救治中的损害控制进展概述 1.1 损害控制与损伤控制之辩

创伤是指机械因素引起人体组织或器官的破坏,损害指受到伤害或发生损失,损伤则兼有创伤、伤残、伤害、损坏和损失的含义。严重创伤救治中的损害控制(damage control)是控制叠加在创伤基础上的救治措施所带来的二次打击,而这些救治措施是针对创伤带来的损害(一次打击)。最初damage control概念引进时译为“损伤控制”,易与“原发损伤(injury)”相混淆,故以后多数学者建议用“损害”代替“损伤”,以区别于能量交换后除了血肿和出血量变化外已经发生而无法“控制”的解剖学改变和由救治措施去“控制”的生理学改变。区别于传统的救治策略和方法,损害控制策略是强调医源性措施的恰当应用,扬长避短,发挥正能量,避免应用不足或过度而导致的新的损害。

1.2 损害控制性剖腹术的影响

损害控制性剖腹手术的目的是避免或积极治疗酸中毒、低体温、凝血障碍等构成的致命性三联征。在存在结直肠损伤时,控制出血和污染是防治致命性三联征的基础,此时基本理念是在局部解剖结构实施确定性治疗前,应先稳定患者。即在首次手术时仅完成复苏性质的手术操作,包括结直肠损伤所致的出血控制、污染控制和暂时性腹腔关闭,不要求必须重建结直肠的连续性或行结肠造口,可以仅仅缝合或钉合肠道破裂口;在全身情况改善,血流动力学稳定,致命性三联征逆转后,实施二次手术时(通常3 d以内),再行结肠吻合(称为延迟性吻合)或造口(称为延迟性造口)。此类损害控制性外科策略实际上彻底改变了部位伤的紧急手术方式,也给结直肠损伤手术治疗带来了更多变化[4]

1.3 损害控制性复苏的影响

结直肠损伤患者常因血流动力学不稳定而使用大量的晶体液等来维持重要器官的灌注。有研究表明在最初的72 h内输入晶体液达10.5 L时,结肠吻合口失败的风险增加5倍[5]。对于合并失血性休克患者,大量输注等渗晶体液还可增加呼吸衰竭、肢体筋膜间室综合征/腹腔间隙综合征及凝血病等风险,应遵循最少量晶体液输注原则(6 h内 < 3 L),而且高渗盐水、右旋糖酐和胶体液在早期院内治疗严重失血时与等渗晶体液相比均对患者没有更多的益处[6]。血液制品包括浓缩红细胞应早期使用,不增加吻合口瘘的风险[3]。已有研究认为由于二次剖腹术时结肠及其系膜常明显水肿,可能增加吻合口瘘发生率,故常行造口术,尤其是输血超过6个单位和出现多种并发症者[5, 7]

2 损害控制中的结直肠损伤手术 2.1 结直肠损伤手术要点

一个多世纪以来,关于结直肠损伤手术治疗的基本结论是:(1)必须手术;(2)结肠造口术可大大降低病死率;(3)平时和战时结直肠损伤手术策略和方式因致伤机制、结直肠损伤严重程度、合并其他脏器损伤、休克程度损伤和救治条件等方面差异而存在诸多不同;(4)分期手术由于造口及其还纳,总的并发症发生率实际上显著高于一期手术[3]

结直肠损伤可导致出血和感染,手术针对此两方面展开。控制出血的方式与其他脏器损伤一致,缝扎、切除损伤的系膜或肠壁是基本方法。控制污染的方式除采取外科手段阻止肠道内容物外溢导致污染外,还包括于术前给予广谱抗生素,并视术中所见调整或终止抗生素的使用。由于污染的存在,预防性抗生素应用可延长至24 h。

由于襻式造口容易还纳,常成为分期手术时的首选,为避免转流不全建议通过自动缝合器钉合或手法缝合关闭远侧肠襻,即“远端肠道关闭式襻式造口”。结直肠修补或吻合后近侧肠道保护性造口也是常用的分期手术方式,且多数外科医师倾向于选择回肠襻式造口,因为回肠造口相对与结肠造口,具有无异味、体积更小、造口及还纳技术更简单、使用器械更方便等优点。

与结肠损伤或腹膜内段直肠损伤相比,腹膜外段直肠损伤的处理因其位于胃肠道的末端、邻近泌尿生殖系统等而有显著不同。后者的手术处理包括转流性结肠造口、直肠伤口修补、骶前引流和远侧直肠灌洗等,可单用或合用上述几种方法。多数研究主张转流性乙状结肠造口是腹膜外直肠损伤治疗的基础,此时通常应行分期手术,尤其是有粪便污染、伤后手术延迟或括约肌损伤的患者。

2.2 损害控制时结直肠损伤的污染控制

对于非毁损性结直肠损伤,在首次简明手术时,用自动缝合器钉合破口;而毁损性结直肠损伤则在首次手术时切除损伤肠段、断端用自动缝合器钉合关闭,即达到控制污染的目的。不必重建肠道连续性或造口,然后采用暂时性腹腔关闭技术保持腹腔开放,目的是尽快结束手术,使患者尽早入ICU,通过损害控制性复苏积极预防或逆转致命性三联征。

关于闭合结直肠破裂口或吻合断端的方法,多数研究建议采用手法缝合。与在择期结肠切除手术中自动缝合器效果类似手法缝合不同,多数研究显示在创伤人群中自动缝合器的瘘发生率高于手法缝合[8]。一项多中心的回顾性研究发现,自动缝合器缝合较手法缝合吻合的整体并发症发生率升高(20%比7%)[9]。连续的、单层缝合效果和双层缝合一样安全,且手术时间可缩短10 min[9]

毁损性腹膜外段直肠、肛管损伤时,除了近端肠道转流性造口外,局部损伤肠道的处理方式常令外科医师纠结。按照损害控制策略,需要简化手术方式和缩短手术时间,故通常采取简单的方式,如不修补直肠破口或不切除毁损的残留直肠肛管。乙状结肠去功能性造口多数可避免严重感染发生[10]。但对于合并膀胱、尿道和(或)阴道损伤者,尤其是在合并膀胱后侧和直肠前方损伤的病例中,直肠膀胱或直肠阴道瘘的发生率高达24%,此时应该修补直肠伤口,如果可能还建议在直肠和泌尿生殖系统间置带蒂大网膜[11-12]。但对于更广泛的肛管、腹膜外段直肠毁损伤,需要清除失活组织为避免感染奠定基础,必要时可于伤后前3 d每天探查清创和冲洗[13]。不切除毁损的直肠肛管,虽然可以通过积极更换敷料等控制感染[14],但可导致会阴部伤口长期不愈,病程迁延,且以后也无法还纳造口,故此类损伤应在二次手术确定性治疗时切除毁损的直肠肛管,变乙状结肠去功能性造口为永久性人工肛门,为会阴部伤口早期愈合,以及合并的骨盆骨折手术创造条件。

对于损害控制性剖腹术中结肠不连续状态可持续的时间尚无明确研究,多数专家建议不超过3 d[3]

2.3 损害控制时结直肠损伤手术方式 2.3.1 一期手术

一期手术包括直接修补(非毁损伤)、切除吻合(毁损伤),一期手术可能伴随较高的吻合口并发症风险,糖尿病和肝硬化等患者吻合口瘘风险增加9倍;24 h内输红细胞超过6个单位者吻合口瘘的风险增加3.8倍;毁损伤、腹部穿透伤指数(penetrating abdominal trauma index, PATI)≥25,严重粪便污染,伤后延迟6 h以上者,并发症风险更高[15-16]。多数研究推荐结直肠损伤行一期手术,特别是伤后手术无延迟、血流动力学稳定及输血少于4个单位者,而不用考虑损伤位于右侧或左侧,是穿透伤或钝性伤,也不论是毁损伤还是非毁损伤[17-18]。Ulger等[19]回顾性分析了2000—2011年间收治的63例直肠损伤患者,44例行分期手术,19例行一期手术,发现有Ⅱ级腹膜内直肠损伤的患者任何一组均无死亡,且预后相似,建议对Ⅱ级、非毁损性直肠损伤采用单纯一期修补[20]。在非毁损性结直肠损伤一期修补时,多数推荐探查确诊结直肠损伤后,适当清创去除边缘失活污染严重组织,然后采取单层缝合,并用附近的肠脂垂或网膜覆盖支撑[1]

2.3.2 延迟手术

过去结直肠损伤结肠吻合口瘘发生率为1%~3%[21],也有高达42%的情况[22],高危因素包括合并疾病、大量输血和输液、严重粪便污染等,因此多数专家建议对于结肠毁损伤、休克或腹膜炎等情况行分期手术。但这些原则是在损害控制性策略建立之前确定的。损害控制策略是主动的分期手术,更关注全身情况稳定和恢复,也为外科医师二次手术延迟处理结肠损伤(造口或吻合)创造了机会。损害控制性剖腹术时,在首次手术24~48 h后,患者生理机能稳定后行二次剖腹术,此时重建结肠连续性(称为延迟吻合)或造口(称为延迟造口)称延迟手术[1]

Georgoff等[3]回顾性分析了2000—2010年间损害控制性剖腹术同时伴结肠损伤手术61例患者,发现一期手术(28例)或分期手术(33例)在筋膜关闭率(50%比61%)、平均住院时间(29 d比23 d)、病死率(11%比12%)等结局指标相似,因此不建议分期手术。结肠修补或吻合瘘的发生的高危因素包括高龄和伤后第5天没有关闭筋膜层,其中受伤后5 d没有完成筋膜关闭者瘘的风险增加16.8倍[3],同时还发现近端转流性造口并不能避免远端结肠修复处瘘的风险,故不建议结肠吻合后近端转流性造口的一期手术策略[3]

Raines等[23]回顾性分析了2001—2011年92例严重创伤行损害控制性剖腹术暂时性腹腔关闭术的患者,其中一期吻合修复(即在首次简明手术时即重建肠道连续性,同时开放腹腔)50例(54%)、延迟吻合修复(即在二次手术中完成肠道确定性连续性重建)42例(46%),两组患者的肠道空气瘘(34.0%比40.5%)、切口裂开和脓肿等严重并发症发生率差异无统计学意义,病死率也差异无统计学意义(14.0%比9.5%),延迟修复组的患者入院时表现更严重,包括肠道损伤严重度、机械通气或ICU治疗时间更长等,考虑到外科医师不自觉地在“更严重的患者”中倾向采用延迟修复,故该研究推荐在行损害控制性剖腹术时,基于患者的全身情况,可以在不造成患者重大并发症风险增加的情况下自行选择一期或延迟修复;或者外科医师需要尽可能缩短手术时间的情况下(如有多个患者需要救治等),延迟修复更合理。

Tatebe等[24]回顾性分析了3个Ⅱ级创伤中心2006年1月至2014年6月间收治的267例结肠损伤患者,其中穿透伤占69%,21%接受了损害控制性剖腹术,176例一期修复(其中损害控制性剖腹术者26例),90例一期切除吻合(损害控制性剖腹术者28例),26例造口(损害控制性剖腹术者12例),56例损害控制性剖腹术中35例在二次手术中行确定性结肠修复。该研究发现行损害控制性剖腹术者常伴有低血压、需要更多的液体复苏、急性肾损伤、肺炎、ARDS,以及更高的病死率,因此认为尽管损害控制性剖腹术中近2/3患者结肠延迟修复,但并不增加肠瘘、肠道空气瘘、手术部位感染或腹腔脓肿的风险。

损害控制性剖腹术时结肠吻合口瘘的发生率为0%~27%(平均16%),开放腹腔患者吻合口瘘诊断的中位时间是9 d[3]。高危因素包括碱剩余升高、左侧结肠损伤、大量输血及腹腔确定性关闭延迟等[3]。虽然损害控制性剖腹术时开放腹腔对结肠吻合口有负面影响,但更多的开放腹腔是基于患者全身情况而实施的,患者可能存在脓毒症、营养不良或脏器水肿等。由于二次剖腹术时结肠及其系膜常明显水肿,可能增加吻合口瘘发生率,故常行造口术,尤其是输血超过6个单位和出现多种并发症者[7],而这些危重症患者一旦出现瘘,将显著增加病死率。

2.3.3 分期手术

分期手术包括损伤肠段外置或造口、损伤肠段切除近端造口(远端关闭或黏膜瘘)、损伤处修补或切除吻合后近侧肠道去功能性造口等。分期手术的患者在腹腔间隙综合征、脓毒症、住院时间和病死率等方面较一期手术更差[25]。一组157例结肠损伤病例中,分期手术伤口感染率为50%,远高于一期手术的9.34%[26]。直肠损伤手术是否分期手术主要考虑损伤严重度、创伤到手术的间隔时间、粪便污染情况、是否有肛门括约肌损伤及致伤机制等[19]。也有研究发现毁损性结直肠损伤导致预后差的相关因素为严重粪便污染和最初24 h内输血超过4个单位[27]

综上所述,结直肠损伤在过去半个世纪伴随着损害控制策略的应用而发生了显著变化,除了严重损伤患者本身伤情等对预后有影响外,其在救治过程中伴随的大量晶体液输注、损害控制性手术策略等也影响结直肠手术的结局。结直肠损伤的手术方式应结合患者的整体生理状况和肠道的损伤程度,开放腹腔时虽然现有证据没有发现一期或延迟重建连续性、造口的优劣,但鉴于行损害控制性剖腹术的患者都是危重症患者,一旦发生吻合口瘘常常导致灾难性后果,所以在没有获得更高级别的证据之前,建议行分期手术[3]

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