急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的68%~80%^[1]，具有高发病率、高致残率、高病死率以及高复发率“四高”的特点。有研究表示，急性脑卒中每分钟能导致两百万脑细胞的不可逆损伤^[2]。对超早期缺血性脑卒中患者尽快静脉注射阿替普酶(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)溶栓治疗是目前国际指南推荐^[3]。静脉溶栓治疗具有高度的时间依赖性，给药时间越早，患者神经功能恢复越好。本研究旨在通过对浙江省58所医院进行急性缺血性脑卒中溶栓流程现状调查，分析流程中影响患者入院到用药时间(door-to-needle time，DNT)的因素，从而提出相应建议，改善并优化溶栓流程，尽可能减少院内延误。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本研究采用便利抽样法调查了浙江省内60所医院，为确保样本的代表性，调查涵盖了省内11个地级市，包括省级、市级以及县、区级医院，其中三级医院45所，二级医院15所。

1.2 调查工具

为确保回收数据的针对性和正确性，调查问卷各项内容基于《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，查阅相关溶栓流程的文献，根据卒中溶栓小组各资深专家讨论共识，设计成调查问卷《医院卒中溶栓应急流程建立现状调查表》。该调查表分单选形式和多选形式，调查表内容从“一般资料、现状调查、展望”三个维度展开调查。一般资料包括被调查对象工作年限、医院性质和级别、神内科床位数、是否有溶栓经历、年溶栓量以及平均DNT，现状调查包括医院是否设立神经内科急诊、是否建立院内卒中溶栓流程、是否设立卒中溶栓多学科团队、是否有溶栓小组轮流值班、是否设立急诊、检验科和放射科绿色通道、溶栓科室是否备有溶栓药物、是否等待凝血谱和血常规结果、是否运用质量改进工具，展望包括建立院内卒中溶栓应急流程是否必要、开展和优化流程的困难和担心的问题等。

1.3 调查方法

本研究采用横断面问卷调查法：(1)调查前确定专职调查人员一名，由工作五年以上的临床护士担任; (2)调查专职人员联系拟调查医院的卒中溶栓小组成员或者神经内科的负责人，告知目的并取得调查医院的知情同意; (3)由调查专职人员将调查表以邮件形式发送给调查医院，一周内完成问卷填写并回复邮件。

1.4 观察终点

本调查共收到60所医院的问卷回复，58所医院已经开展静脉溶栓。调查58所医院的年溶栓量和DNT时间，分析床位数、现状调查中各个因素以及是否拥有120急救车等对DNT达标与否的影响。DNT达标定义为平均DNT≤60 min。因为各医院的模式不同，将绿色通道定义为医院内某部门为疑似卒中患者设置的手续简便，安全快捷的救治通道。

1.5 统计学方法

用SPSS 17.0对数据汇总并分析，计数资料用频数或百分数表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验，多因素分析采用多因素二元logistic分析模型，纳入单因素分析P < 0.1的变量，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

本研究共回收到调查问卷60份，一般资料见表 1。

2.2 现状调查

在接受调查的60所医院中，58所(96.7%)医院开展了静脉溶栓治疗。对该58所医院进行溶栓流程单因素分析发现，与DNT不达标的医院相比，DNT达标医院中，建立溶栓流程、设立急诊神经内科、建立脑卒中溶栓多学科团队、开通急诊和放射科绿色通道、在急诊室完成溶栓、溶栓科室配备溶栓药物、不等待凝血谱及血常规化验结果及持续质量改进的医院所占比例均高，见表 2。

2.3 影响DNT达标的多因素分析

以DNT达标作为因变量(达标=1，不达标=0)，以建立院内卒中应急流程(是=1，否=0)、设立神经内科急诊(是=1，否=0)、建立应急溶栓的多学科团队(是=1，否=0)、有溶栓小组成员轮流值班(是=1，否=0)、急诊科、放射科开通绿色通道(是=1，否=0)、溶栓治疗完成地点(急诊室=1，病房=0)、备有溶栓药物(是=1，否=0)、不等待凝血谱及血常规化验结果(是=1，否=0)、持续质量改进(是=1，否=0)、床位数大于40张(是=1，否=0)为自变量，进行多因素二元logistic回归分析; 方法为向后条件。

多因素二元logistic回归分析结果为：在急诊溶栓、建立应急溶栓的多学科团队，以及不等待凝血谱及血常规化验结果是溶栓DNT达标的独立影响因素，见表 3。

2.4 开放性问题的结果

调查显示，被调查医院都认为有效的卒中溶栓流程可以缩短DNT，但有43所(71.7%)认为建立此流程存在困难，88.4%的医院认为最大的困难是人力不够。与DNT不达标的医院相比，DNT达标的医院中，拥有120急救车的医院并无优势(77.3% vs. 88.9%，P=0.278)。此外，调查结果显示进行溶栓知情同意谈话时有80%的医院(n=48)表示存有患者或家属表示对静脉溶栓不了解、有疑问从而影响快速决策。

3 讨论 3.1 溶栓现况

在参与调查的60所医院中，58所(96.7%)医院开展了静脉溶栓治疗，22所(36.7%)达到指南推荐的平均DNT≤60 min的要求。已有研究指出，将精益生产管理系统(lean production)运用于脑卒中溶栓流程管理，可以将DNT的达标率从38.46%提高到75%^[4]。由此可见，浙江省内的医院DNT整体达标率还有较大的提升空间。

3.2 影响DNT达标的因素 3.2.1 建立溶栓流程对DNT达标有促进作用

近年来，国内对卒中溶栓流程优化研究陆续开展，如浙江大学医学院附属第二医院建立的“院内卒中应急流程”^[5]，上海华山医院的“华山模式”溶栓治疗流程^[6]，台湾大学附属医院“卒中代码”快速诊疗模式^[7]，这些研究结果均表明科学有效地建立溶栓流程可以减少院内延误，缩短DNT。本研究的调查结果也显示，建立院内卒中溶栓流程对DNT达标与否影响有显著的统计学意义(P=0.010)，与文献资料一致。从调查结果可知，80%的医院已经建立卒中院内溶栓流程，说明浙江省各医院已经重视溶栓流程建立。尽管如此，仅36.7%的医院达到了指南推荐的平均DNT≤60 min的要求，提示我省的溶栓流程整体上仍需进一步优化。

3.2.2 加大急诊神经内科的建设对DNT达标有促进作用

本研究提示，虽然只有29所(48.3%)医院设有神经内科急诊，但急诊神经内科的建立能够有效缩短DNT，提示由非急诊神经内科接诊患者将导致院内延误，不利于DNT达标。因此加大急诊神经内科建设不但对DNT达标有促进作用，而且也是优化溶栓流程的有效措施之一。

3.2.3 建立溶栓的多学科团队对DNT达标有促进作用

多学科团队(multidisciplinary team，MDT)是以患者为中心，依托团队各成员紧密协作，从而制订规范化、个体化、连续性的综合治疗方案。王陇德等^[8]在《中国脑卒中防治报告2016》中指出要推动多学科的联合，多学科联合的综合诊疗模式已成为当前以及未来诊疗模式的发展方向。本研究结果也显示建立卒中溶栓的多学科团队(OR=6.758，95%CI：1.200~38.067;P=0.030)是溶栓DNT达标的独立影响因素。单培佳等^[9]研究表明成立以医务部牵头，以神经内科溶栓小组为主体，结合放射科、检验科、急诊科、护理部以及介入科等，成立24 h响应团队能有效缩短DNT时间。由此可见，多学科团队对DNT达标有促进作用，是溶栓流程改造的重点之一。

3.2.4 各绿色通道的开放对DNT达标的影响不一

(1) 开通急诊科、放射科绿色通道对DNT达标有促进作用。本研究结果显示急诊科绿色通道的开放对DNT达标率有促进作用，文献资料也显示患者经急诊科绿色通道就诊，溶栓率显著提高^[10]。本研究的调查结果还发现，放射科绿色通道的开放可以有效提高DNT达标率，该结果与既往研究报道一致。2013年美国心脏协会(AHA)和美国卒中协会(ASA)指南指出从患者入院到做影像的时间应小于25 min，有国外的研究将CT室移至急诊室边上或者进行床边检查或者在急诊室设置CT室用于急性卒中患者，有效缩短入院到影像检查的时间^[11]。

(2) 开通检验科绿色通道对DNT达标无促进作用。本研究发现，检验科绿色通道的开放对DNT达标率无显著影响(P=0.29)，同时多因素分析结果也显示不等待凝血谱及血常规化验结果是影响DNT达标的独立因素(OR=16.123，95%CI：2.363~110.028;P=0.005)。这与杨璐萌等^[12]研究发现一致。该研究发现，急性缺血性脑卒中患者早期血小板减少和凝血功能异常发生率很低，仅有2/419(0.48%)存在无法预知的血小板轻度降低。静脉溶栓前不等待凝血谱和血常规结果可以显著缩短DNT, 并且未观察到溶栓安全性减低。这意味着在符合溶栓的情况下，可以不必等待化验结果。

3.2.5 在急诊室溶栓以及科室配备溶栓药对DNT达标有促进作用

本调查结果显示在急诊室溶栓以及溶栓科室配备溶栓药物对DNT达标有促进作用，在急诊室进行溶栓是影响DNT达标的独立影响因素(OR=8.574，95%CI：1.555~47.279;P=0.014)。李海林等^[13]指出急诊科是快速溶栓治疗的理想场所，能最大限度地减少院内延误时间，有效缩短DNT。在急诊室溶栓可以减少办理复杂的入院手续，而科室备药则可以减少取药的时间，两者在一定程度上有效减少院内延误。因此，在急诊室储存溶栓药并完成溶栓是DNT达标的促进因素。

3.2.6 持续质量改进对DNT达标有促进作用

本调查结果显示通过持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)可以促进DNT达标。陈洁等^[14]研究表明，CQI能够有效缩短DNT，为卒中患者的治疗赢得时间。CQI是在全面质量管理基础上发展起来的，以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理。在注重终末质量的同时，CQI更注重过程管理和环节控制。因此，作为溶栓流程的实践者，应善于发现流程环节中存在的问题，运用质量改进工具比如PDCA循环、QCC(quality control circle，QCC，或称品管圈)，进行改进、优化和再造。

3.3 对策与展望 3.3.1 优化医疗资源配置，解决人力不足的问题

调查的医院都认为卒中溶栓流程可以大大缩短DNT，但有43所(71.7%)认为建立此流程存在困难，其中88.4%认为最大困难是人力不够。文献资料也表示目前我国存在医疗卫生资源不足和地域配置不合理的问题^[15]。因此要积极整合院内有限的医疗资源，不断优化并在全省范围内大力推广有效的院内卒中溶栓流程，促进医疗资源的合理配置，缓解医疗人力资源匮乏的问题。

3.3.2 加强公众卒中防治健康教育

本研究还发现，80%医院在溶栓知情同意谈话时发现患者或家属不能快速决策。曾有学者对中国城镇居民脑卒中的院外延迟因素进行研究表示，仅25%的患者3 h内到达医院，33.7%的患者6 h内到达医院，而院外延迟因素表现为对卒中早期症状意识不足^[16]，说明患者对卒中相关知识匮乏。可见加强公众卒中防治知识的宣传，提高公众对卒中早期症状的识别率，可为争取时间窗内溶栓赢得时间。

4 局限性和不足

本研究存在一定局限性。首先，本研究为回顾性小样本调查分析，但本调查作为目前对浙江省整体溶栓情况的最大范围调查，研究结果能够有效反映溶栓流程存在的普遍性问题。其次，因本研究是浙江省内各个级别医院近阶段溶栓现状，其中部分医院作为中国卒中学会新授予的卒中中心，其溶栓流程处在改革之中，因此本研究结果不能客观反映这部分医院溶栓情况的最终状态，尚有待进一步观察。

综上所述，目前浙江省较多医院已经开展静脉溶栓，DNT整体达标率有待进一步提高。建立并优化院内卒中溶栓流程比如设立神经内科急诊、建立院内卒中溶栓流程的多学科团队、开通急诊科和放射科绿色通道、在急诊科完成静脉溶栓、科室配备溶栓药物、不等待凝血谱及血常规等化验结果以及持续质量改进等为促进DNT达标的有效方法。此外，公众对静脉溶栓治疗仍知之甚少。因此，未来在我省范围内进行溶栓流程优化和推广过程中，除了需要对以上促进DNT达标的因素进行重点改善，也要加强公众对卒中的识别以及静脉溶栓治疗相关知识的宣传。