心脏破裂伤是心胸外科危急重症之一，病死率高，但若救治及时，仍有较高的治愈率^[1]。心脏破裂伤需紧急剖胸救治，术后管理也尤为重要。本研究分析影响心脏破裂伤术后住ICU时间延长的各种因素，并对相关因素的预测能力进行分析，为预防术后住ICU时间延长提供依据。

2009年1月至2017年1月无锡市人民医院共救治了不同原因所致心脏破裂伤25例，其中男19例，女6例，年龄18~86岁，平均45.86岁，。其中胸部外伤12例：刀刺伤10例，胸部挤压伤2例。破裂部位：右心房3例，左心房2例，右心室6例(其中合并肺动脉破口1例，左肺静脉撕裂1例)，左心室1例。合并损伤:肋骨和(或)胸骨骨折5例，左肺贯通伤1例，血气胸8例，膈肌破裂2例，腹部内脏损伤2例，脑挫伤1例。医源性损伤13例，其中心外科手术损伤8例：二尖瓣置换术致左心室破裂4例，小切口主动脉瓣置换术致左心耳破裂2例，心脏术后纵隔感染清创术右心室破裂1例，心脏术后心包引流管损伤右室后壁1例。心内科手术损伤3例：心包积液穿刺术右心房损伤1例，心脏射频消融术右心房损伤1例，冠脉PCI致左心室破裂1例。胸外科手术损伤2例：食管贲门癌手术致下腔静脉心房连接部破裂1例，右侧胸膜胸腔镜活检致右心房损伤1例。所有患者早期积极抢救，尽力维持循环稳定。

12例胸部外伤患者中，9例在全麻非体外循环下行心脏破裂口缝合修补术，合并有胸、腹部内脏损伤者，同期进行手术。1例胸部挤压伤患者，伤后5 h突发心包填塞，探查见右心室心尖部破裂合并左肺静脉撕裂，破裂口缝合修补成功，术中出血多，经抢救后持续性植物状态。1例伤后7 d发生迟发性心脏破裂，心搏骤停，未能及时手术。13例医源性损伤患者中10例通过手术修补成功，1例修补失败术后死亡，1例纵隔感染清创致右室破裂，由于心肌水肿脆弱，无法行修补术，压迫止血成功。1例心包穿刺所致损伤行床边心包开创引流术，术后好转。25例心脏破裂伤患者中有23例术后转入ICU进一步加强监护治疗，由同一组医护人员进行管理。其中1例术后持续植物状态，1例手术修补失败术后死亡，其余21例患者均好转转科。

纳入标准：心脏破裂伤术后入ICU治疗并生存的患者。排除标准：①术后未入ICU进行治疗的患者; ②入ICU后死亡的患者; ③不能获得血标本的患者; ④未成年患者(< 18周岁)。

本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。

统计22例心脏破裂伤术后生存患者年龄、致伤原因、合并症(骨折、腹部联合创伤、糖尿病、高血压等)、输血情况、机械通气时间、血管活性药物(多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素)应用时间、住ICU时间等信息及入科时血红蛋白(hemoglobin，Hb)、红细胞压积(hematocrit，Hct)、血肌酐、血乳酸和肌酸激酶同工酶(creatine kinase muscle b, CK-MB)检验数值。根据住ICU时间是否大于3 d将患者分为A(> 3 d)、B(≤3 d)两组。通过比较两组患者的差异了解影响患者住ICU时间的因素，通过进一步统计学分析评价相关指标对心脏破裂伤患者住ICU时间是否延长的预测价值。

使用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，方差齐时两组间比较采用t检验，方差不齐时两组间比较采用t' 检验。计数资料采用Fisher确切概率法。采用Pearson相关性分析分析住ICU时间、血管活性药物应用时间、机械通气时间与Hb、Hct、血乳酸、CK-MB、血肌酐之间的关系，以P < 0.05为差异有统计学意义。应用MedCalc软件分别获得Hct、CK-MB及血乳酸的ROC曲线下面积(area under the curve, AUC)和95%可信区间(confidence interval, CI)，同时计算Youden指数并获得最佳截断点。

22例患者平均住ICU时间为(4.23±2.79) d，按住ICU时间是否大于3 d分为A(> 3 d)、B(≤3 d)两组，其中A组患者共11人，B组患者共11人。两组患者年龄、血肌酐、致伤原因差异无统计学意义(均P > 0.05)。A组较B组Hb(P=0.001)、Hct(P=0.008)更低，CK-MB(P=0.005)、血乳酸(P < 0.01)更高，输血量(P=0.002)更大，合并症2项以上的患者更多(P=0.024)，机械通气时间(P=0.001)和血管活性药物应用时间(P=0.003)更长。见表 1。

22例患者Hb与血管活性药物应用时间、住ICU时间、机械通气时间呈负相关(均P < 0.05);Hct与血管活性药物应用时间、住ICU时间、机械通气时间呈负相关(均P < 0.05);血乳酸水平与血管活性药物应用时间、住ICU时间、机械通气时间呈正相关(均P < 0.05);CK-MB与血管活性药物应用时间、住ICU时间、机械通气时间呈正相关(均P < 0.05)。血肌酐与血管活性药物应用时间、住ICU时间、机械通气时间无相关性。见表 2。

血乳酸的AUC为0.905±0.065(95%CI:0.703~0.987)，Hct的AUC为0.818±0.095(95%CI：0.597~0.948)，CK-MB的AUC为0.843±0.084(95%CI：0.626~0.961)。血乳酸、Hct及CK-MB的最佳临界值、Youden指数见表 3。血乳酸、Hct及CK-MB预测心脏破裂伤术后患者住ICU时间延长的ROC曲线见图 1。

图 1 血乳酸、Hct及CK-MB预测心脏破裂伤术后生存患者住ICU时间延长的ROC曲线 Figure 1 The ROC curves of lactic acid, Hct, and CK-MB for prolonged ICU stay time of cardiac rupture patients after operations

图选项

心脏破裂伤是危急重症，随时可能发生心搏骤停危及生命。尽早修复心脏裂口，控制出血，恢复心脏的泵功能是抢救成功的关键^[2]。心脏破裂伤的患者若抢救及时，生存率较高，可达80%以上^[3]。我院自2009年1月至2017年1月共收治25例心脏破裂伤患者，其中1例术前死亡，1例手术修补失败死亡，1例术后植物状态，生存率92%，好转率88%。心脏破裂的原因战时多为枪弹伤、锐器伤或爆震伤，和平时期多为锐器刺伤、车祸及高处坠落致胸部钝性伤、医源性损伤(外科手术、导管检查等)^[4]。国内有关外伤性心脏破裂报道较多, 医源性损伤报道较少。随着医学水平的提高和腔镜微创技术的发展，医源性损伤致心脏破裂的发生率明显增高^[5]。与外伤性心脏破裂相比，医源性心脏破裂术前确诊率高，抢救成功率高。我院收治的25例心脏破裂伤患者，胸部外伤所致心脏破裂12例，其中1例因左心室迟发性破裂抢救无效未及手术即死亡，1例术后植物状态。医源性损伤13例，1例手术修补失败术后死亡，生存率92.31%。

心脏破裂伤患者术后精细化的管理尤为重要，之前的文献研究多侧重于心脏损伤的快速诊断和手术治疗，很少有文献提及术后管理。Nan等^[6]的研究共纳入11例心脏外伤的患者，通过对临床信息的统计学分析，发现合并多脏器损伤特别是颅脑外伤的患者，即使心脏修补手术成功，预后仍差; 大量输血及肾功能差的患者预后亦不佳。本研究纳入22例心脏破裂伤术后生存患者，住ICU时间2~12 d不等。按住ICU时间是否大于3 d将患者分为A(> 3 d)、B(≤3 d)两组，将两组的临床信息进行统计学分析后发现A组较B组Hb(P=0.001)、Hct(P=0.008)更低，CK-MB(P=0.005)、血乳酸(P < 0.01)更高，输血量(P=0.002)更大，合并症2项以上的患者更多(P=0.024)，机械通气时间(P=0.001)和血管活性药物应用时间(P=0.003)更长。进一步的Pearson相关性分析显示患者Hb和Hct与血管活性药物应用时间、住ICU时间、机械通气时间呈负相关(均P < 0.05);血乳酸、CK-MB与血管活性药物应用时间、住ICU时间、机械通气时间呈正相关(均P < 0.05)。利用ROC曲线评价血乳酸、Hct和CK-MB判断心脏破裂伤术后患者住ICU时间延长的预测价值，结果表明三种检测指标对判断心脏破裂伤术后患者住ICU时间延长均有预测意义，并通过ROC曲线得到血乳酸(≥3.4 mmol/L)、Hct(≤39%)和CK-MB(≥58 U/L)三个指标临床诊断的最佳临界值。

心脏破裂伤重要的致死原因之一就是失血性休克^[7]，故Hb与患者预后密切相关。本研究测定的是患者术后的Hb，多数患者术前术中都接受了大量输血来维持循环稳定，所以Hb水平并不太低。另一方面也说明若患者经过大量输血后Hb水平仍偏低，预后较差。Hct的改变不完全与Hb平行，可反映贫血和水钠潴留的严重程度，有研究表明Hct是影响心衰患者死亡风险的独立危险因素，Hct越低，病死率越高^[8]。心脏破裂伤患者术后可能心功能不全，本研究发现Hct偏低的患者血管活性药物使用时间、机械通气时间和住ICU时间更长，间接提示病情重，预后差。

血乳酸反映组织氧供、代谢状态以及血灌注量，是预测重症患者预后的一个重要指标。乳酸水平越高，患者死亡的风险越大^[9]。心脏破裂伤患者血乳酸升高多数因为大量失血后有效循环容量不足，组织缺氧; 还有一部分是由于术中行体外循环的因素。本研究纳入的22例患者中行体外循环共4例，所有患者术前均输血补液保证循环稳定，但组织灌注情况不能通过血压稳定来简单判断。结合血乳酸检测可以明确患者是否存在组织灌注不足，从而决定是否需要继续补液。本研究通过Pearson相关性分析发现血乳酸与血管活性药物使用时间、机械通气时间和住ICU时间呈正相关。血乳酸水平的高低也间接反映了患者疾病的严重程度，跟预后密切相关^[10]。

肌酸激酶主要存在于骨骼肌、脑和心肌组织中，正常情况下，绝大多数肌酸激酶位于肌细胞内，当肌细胞受到损害时便会释放出来。由于MB型主要存在于心肌细胞中，故对于判断心肌损害CK-MB比肌酸激酶更有特异性。CK-MB通常用于诊断心肌梗死，也可用于评估心肌损害程度^[11]。本研究发现CK-MB偏高的患者血管活性药物使用时间、机械通气时间和住ICU时间更长，提示心脏心肌损伤重，预后差。

住ICU时间延长提示患者病情危重，预后较差，而临床上测定血乳酸、Hct和CK-MB迅速简便，费用低廉，这三个指标用于判断心脏破裂伤术后住ICU时间延长具有很强的实用意义。本研究通过ROC曲线得到血乳酸(≥3.4 mmol/L)、Hct(≤39%)和CK-MB(≥58 U/L)临床诊断的最佳临界值，对临床工作可起到指导作用。三个指标的最佳临界值均不是临床检验的危急值，原因可能为研究对象是术后的患者，已经过初步的抢救治疗和手术，故检验结果接近正常范围。

大多数关于心脏创伤的文献研究病例数偏少，本研究纳入22例心脏破裂伤患者，在同类文章已属病例数较多者，但仍无法进行logistic回归分析判断影响心脏创伤预后的因素。且因为样本量偏少，无法得出更加精确的统计学结果，期望后继能有更大样本量的研究。