2018, Vol. 27
2017年心脏骤停与复苏科学既有令人惊喜的新发现，也有稳步积累的研究证据，还有步履维艰的临床试验。笔者以“心脏骤停（cardiac arrest）”、“难治性室颤（refractory VF）”、“心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）”、“旁观者CPR（bystander CPR）”、“目标温度管理（targeted temperature management, TTM）”、“气管插管（tracheal intubation）”为检索词，梳理了心脏骤停与复苏领域的9篇重要研究成果，现介绍如下。
1 院外难治性室颤/室速致心脏骤停救治新策略——尽早启动ECMO辅助的冠脉介入治疗目前，AHA心肺复苏和心血管急救指南[1]推荐对于院外难治性室颤/室速致心脏骤停的患者，在发病现场给予30~45 min的高级生命支持，患者恢复自主循环（return of spontaneous circulation, ROSC）后转运至医院进一步治疗。然而，来自美国明尼苏达州的研究团队进行了大胆创新[2]，他们将62例院外难治性室颤/室速致心脏骤停的患者直接转运至导管室，其中7例患者转运途中死亡，5例恢复自主循环，50例在导管室行体外生命支持（主要是ECMO）；55例患者均行冠脉造影，其中46例患者（84%）发现有冠心病（冠脉狭窄 > 70%）并置入支架。相比于院外实施高级生命支持的患者（以CARES队列为历史对照[3]），院内ECMO辅助的冠脉造影及介入显著提高患者出院存活率（由15%提高至45%）。
虽然该研究纳入的病例数不多，但是研究发现冠心病是难治性室颤/室速致心脏骤停的主要病因；更为重要的是，明尼苏达州研究团队的这一创举为院外难治性室颤/室速致心脏骤停患者的救治提供新思路、新方法。
2 院外心脏骤停的救治——旁观者CPR的作用不容忽视 2.1 旁观者CPR改善院外心脏骤停患者的长期预后来自丹麦的研究团队从近十年（2001—2012年）的全国院外心脏骤停与心肺复苏注册研究中[4]筛选纳入了2 855例发生院外心脏骤停、但30 d仍存活的患者，对于院外心脏骤停旁观者CPR及除颤比例进行回顾性描述，同时分析旁观者CPR与患者1年神经功能改善及存活的相关性。研究发现院外心脏骤停、但30 d仍存活的患者1年内出现神经功能受损的比例为10.5%，死亡的比例为9.7%。近十年来，旁观者CRP及除颤的比例逐渐提高（CPR由66.7%升至80.6%，除颤由2.1%升至16.8%）。旁观者CPR与1年神经功能改善、全因死亡降低显著相关，旁观者CPR及除颤与1年神经功能进一步改善、全因死亡进一步降低显著相关[5]。
该研究结果显示旁观者CPR及除颤可改善院外心脏骤停患者的长期预后。前不久另一研究结果显示旁观者CPR增加院外心脏骤停患者重回工作岗位的比例[6]。两大重磅级研究为旁观者CPR及除颤提供确切证据。因此，对公众进行CPR技术的普及培训，再怎么重视都不为过。
2.2 旁观者CPR改善院外儿童心脏骤停患者的预后儿童心脏骤停发病机制与成人不同。那么，对于院外儿童心脏骤停给予旁观者CPR是否改善预后？来自美国心脏骤停生存监测系统的研究带来了肯定答案[7]。该研究从监测系统中筛选纳入3 900例院外儿童心脏骤停患者，其中92.2%未发现致命性心律失常。1 814例（46.5%）患者实施了旁观者CPR。分析发现对于院外儿童心脏骤停患者给予旁观者CPR可显著改善出院存活率（OR=1.57, 95%CI: 1.25~1.96）和神经功能恢复率（OR=1.50, 95%CI: 1.21~1.98）；进一步分析发现仅胸外按压的CPR与预后改善无显著相关，传统CPR（胸外按压结合人工通气的CPR）与预后改善显著相关。
这是首篇细致地分析旁观者CPR与院外儿童心脏骤停患者预后相关性的研究，发现传统CPR可改善院外儿童心脏骤停患者的出院存活率及神经功能恢复率。因此，对于儿童心脏骤停，需要实施传统CPR。
2.3 EMS调度员协助的旁观者CPR改善发生在家中的心脏骤停患者的预后EMS医务人员到达院外心脏骤停患者的发病场所并进行CPR存在不可避免的时间滞后性[8]，为尽早启动CPR，近几年大力提倡实施EMS调度员协助的旁观者CPR[9]。韩国于2011年发起旁观者CPR、EMS调度员协助的大型心肺复苏质量提升项目[10]，该研究纳入2012年至2013年37 924例院外心脏骤停患者，分成3组：旁观者CPR有EMS调度员协助（31.1%）、旁观者CPR无EMS调度员协助（14.3%）、无旁观者CPR（54.6%），主要结局指标为出院神经功能恢复率与存活率。结果发现旁观者CPR无论有没有EMS调度员协助，院外心脏骤停患者出院神经功能恢复率均高于无旁观者CPR组（4.8% vs. 2.1%, OR=1.50, 95%CI: 1.30~1.74; 5.2% vs. 2.1%, OR=1.34, 95%CI: 1.12~1.60）。有趣的是，院外心脏骤停发病场所明显影响旁观者CPR与预后的相关性:如发生在家里，旁观者CPR有EMS调度员协助的患者出院神经功能恢复率显著高于不进行旁观者CPR组（OR=1.58, 95%CI: 1.30~1.92），而旁观者CPR无EMS调度员协助组与无旁观者CPR组相比，出院神经功能恢复率则差异无统计学意义（OR=1.28, 95%CI:0.98~1.67）。
这一结果提示院外心脏骤停发病场所不同，旁观者CPR所需要的技术指导不同，对于发生在家中的心脏骤停，旁观者CPR需要更多EMS专业技术人员的协助。
3 您居住的社区关系到心脏骤停后的结局居住地是否会影响发生心脏骤停后的结局呢？该研究[11]从这一新颖的角度分析问题，回顾性筛选Resuscitation Outcomes Consortium（ROC）注册登记研究[12] 2008年1月至2011年12月纳入的院外心脏骤停患者，根据居住社区黑人的比例分成4组：< 25%、25%~50%、51%~75%、> 75%，采用多元混合效应logistic回归模型分析社区人种构成与院外心脏骤停患者出院存活率的相关性。在黑人居住较多的社区，发生心脏骤停后旁观者CPR以及除颤的比例较低，心脏骤停的出院存活率较低。这一结果看似奇特，但有其原因。既往研究显示院外心脏骤停较多发生于家里而非公共场所[13]，而黑人实施旁观者CPR比例明显低于白人[14]。本研究思路新颖，具有美国特色，但并不适合中国国情。
4 目标温度管理（TTM）——仍有许多悬而未决的问题 4.1 相比于24 h，亚低温48 h不能改善院外心脏骤停患者的预后AHA心肺复苏和心血管急救指南推荐院外心脏骤停患者的TTM维持温度为33~36℃，持续至少24 h，但是尚无确切的维持时间[1]。为解决维持时间的问题设计了一项多中心、双盲的随机对照试验[15]，2013年2月至2016年6月从6个欧洲国家的10家医院ICU纳入355例院外成人心脏骤停患者。患者被随机分到TTM（33±1）℃48 h或24 h组。主要观察指标是6个月神经功能恢复率，次要结局指标是6个月病死率与不良事件发生率。结果发现TTM 48 h患者（69/120）6个月神经功能恢复率高于24 h患者(64/112)，但两组之间差异无统计学意义（RR=4.9, 95%CI: -5~14.8; RR=1.08, 95%CI:0.93~1.25）。两组之间6个月病死率也差异无统计学意义。相反，TTM 48 h患者的ICU停留时间显著延长（151 h vs. 117 h, P < 0.01），6个月不良事件发生率显著高于TTM 24 h患者（RR=1.06, 95%CI: 1.01~1.12）。
该研究发现对于院外心脏骤停的患者，在ICU延长亚低温时间至48 h并没有改善长期预后，然而，考虑到样本量较小，证据尚不充分，仍需进一步研究。
4.2 亚低温不能改善院内儿童心脏骤停患者的预后上述研究团队又发起了亚低温治疗院外、院内儿童心脏骤停患者的临床试验—THAPCA-OH[16]和THAPCA-IH[17]。2017年发表的这篇研究[17]针对院内儿童心脏骤停患者亚低温33.0 ℃与36.8 ℃的治疗效果进行比较，是一项多中心的随机对照试验。主要观察指标是12个月神经功能恢复率，次要结局指标有12个月存活率、感染及其他严重不良反应发生率。
在纳入329例患者后，研究未发现亚低温（33.0 ℃）组与正常体温（36.8 ℃）组患者在12个月神经功能恢复率（RR=0.92, 95%CI: 0.67~1.27）、存活率（RR=1.07, 95%CI: 0.85~1.34）等方面的差异，感染及其他严重不良反应发生率也未显示差异。综合考虑亚低温的获益和风险后，该试验提前终止。
虽然该研究显示亚低温(33.0 ℃)不能改善院内儿童心脏骤停患者的预后，然而，亚低温诱导时间、温度、维持时间仍值得进一步探讨。
5 院内心脏骤停后气管插管降低出院存活率院内心脏骤停后常给予气管插管，但是尚没有证据显示气管插管能改善患者预后。一个研究团队从美国Get with the Guideline-Resuscitation注册研究中筛选2000年1月至2014年12月纳入的108 079例院内成人心脏骤停患者[18]及2 294例儿童心脏骤停患者[19]，根据是否进行气管插管分成2组，采用倾向性评分的方法匹配气管插管时间，主要结局指标是出院存活率，次要结局指标有自主循环恢复（ROSC）率、出院神经功能恢复率。
108 079例成人院内心脏骤停患者中有71 615例患者在15 min内进行了气管插管，其中43 314例（60.5%）患者与非插管患者进行了匹配，分析发现气管插管患者出院存活率低于未插管患者（16.3% vs. 19.4%, RR=0.84, 95%CI: 0.81~0.87），气管插管患者ROSC率低于未插管患者（57.8% vs. 59.3%, RR=0.97, 95%CI: 0.96~0.99）、出院神经功能恢复率也低于未插管患者（10.6% vs. 13.6%, RR=0.78, 95%CI: 0.75~0.81）。院内儿童心脏骤停患者的结果同成人。
基于以上两项研究成果，目前不再推荐对院内心脏骤停患者实施早期气管插管。但是，这并不意味着不再积极进行通气。对于院内心脏骤停患者，仍需寻找有效的通气措施。
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