中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (2): 223-225
危重症患者不同途径的肠内营养对呼吸机相关性肺炎发生情况的影响分析
章小山, 刘旭光, 刘国辉     
473058 河南省南阳,南阳医学高等专科学校第一附属医院重症医学科(章小山);130021 长春,吉林大学第一医院急诊外科(刘旭光、刘国辉)

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者,在机械通气治疗48h以后和(或)拔管48h以内发生的肺部感染[1-2]。ICU危重症患者的VAP约占医院内感染比例的1/3左右,患者一旦发生VAP,则意味着脱机困难、住院时间延长,致死率高达10.0%以上[3-4]。危重症患者在行机械通气治疗时,不能经口进食满足自身的营养代谢需求,需要进行肠内营养干预[5]。并且危重症患者大多病情危重,机体处于高度应激状态,胃肠功能多数存在障碍,易发生胃黏膜局部微循环障碍,对于营养支持的要求更高。营养调整可减轻机体代谢改变如高代谢、高分解等异常,也可以为神经元再生和修复创造良好的条件,在一定程度上可以预防VAP的发生[6-7]。经鼻胃管进行肠内营养,因增加了胃内容物的反流和误吸的风险,不利于预防VAP。改善患者的胃动力可能有助于减少胃液反流和细菌气管内定植,从而预防VAP[8-10]。本文具体探讨了危重症患者不同胃肠功能对VAP发生情况的影响,提出了具体改善胃动力的方法,现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2012年8月到2016年6月选择在我院重症监护室(ICU)行机械通气的危重症患者160例作为研究对象,纳入标准:血流动力学稳定(心率60~120次/min、氧饱和度≥90%、平均动脉压70~120 mmHg、呼吸频率 < 30次/min、颅内压 < 20 mmHg);机械通气时间≥4d;营养筛查量表(NRS2002)评分≥3分;急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥15分;患者知情同意本研究且得到医院伦理委员会的批准;具有机械通气和肠内营养支持治疗适应证。排除标准:观察前已经出现应激性溃疡或消化道出血患者;机械通气前发生误吸、出现肺部感染;妊娠与哺乳期妇女;精神疾病患者。根据随机信封抽签原则分为观察组与对照组各80例,两组患者的性别、年龄、体质量指数、疾病类型、APACHEⅡ评分、NRS2002评分等对比差异无统计学意义(P > 0.05)。具体情况见表 1

表 1 两组基线资料对比
组别 例数
(n)
性别
(男/女)
NRS2002
评分(分)
年龄(岁) 疾病类型(颅脑损伤/脑血管意外/恶性肿瘤/其他) APACHE Ⅱ
评分(分)
体质量指数
(kg/m2)
观察组 80 44/36 3.98±0.44 68.23±4.54 34/20/20/6 19.34±4.28 22.48±3.87
对照组 80 46/34 3.81±0.51 68.15±5.13 33/24/20/3 19.22±3.10 22.10±4.13
tχ2 0.113 0.295 0.144 0.295 0.129 0.285
P > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05
1.2 胃肠营养给予方法

对照组采用鼻胃管经胃喂养途径。观察组采用胃肠双腔管经肠道喂养途径。

胃肠营养都选择肠内营养混悬液能全力(锡纽迪希亚制药有限公司,每瓶500 mL,1.5 kcal/mL),都采用肠内营养泵持续输注方式,输注量为1000 mL/d,输注速度为10~50 mL/h。观察组在实施肠道喂养的同时行经胃管途径,当胃残留量 > 250 mL时考虑调整肠内营养实施的方法,或可用促胃肠动力药,避免不恰当终止肠内营养。

在实施过程汇总,每天早6:00给予肠内营养输注,根据患者自身能量代谢的需求调整输注量与输注速度,确保肠内营养于次日2:00前输注完毕。

两组肠内营养支持观察时间为7 d。

1.3 观察指标

(1) 胃液pH值测定:在肠内营养期间,每日留取空腹时胃液,并做好每次测定记录,取7 d胃液pH值的平均值。(2)呼吸机相关性肺炎:根据中华医学会呼吸病学分会制定的诊断标准进行判定[11],为机械通气期间出现以下内容至少2项即可判定:在机械通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降,且PaO2下降 > 30.0%;体温升高至38℃以上;X线胸片可见新的渗出性病灶;气管内吸出脓性分泌物,且细菌培养(+)。(3)营养指标检测:所有患者在肠内营养支持前后进行血清前白蛋白(PA)和血清白蛋白(ALB)的检测。(4)预后情况:观察与记录两组的机械通气时间与ICU住院时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析,计量资料采用标准差(x±s)表示,对比采用独立样本资料的t检验与配对t检验,而计数数据采用百分比表示,对比采用卡方分析,P < 0.05代表差异显著。

2 结果 2.1 胃液pH值对比

经过测定,对照组与观察组肠内营养期间的胃液pH值分别为(6.13±1.38)和(4.01±1.83),观察组明显低于对照组(t=4.982, P < 0.05)。

2.2 VAP发生率对比

经过观察,观察组与对照组肠内营养期间的VAP发生率分别为2.5%和12.5%,观察组明显低于对照组(P < 0.05)。见表 2

表 2 两组VAP发生率对比(n)
组别 例数(n) VAP VAP发生率(%)
观察组 80 2 2.5
对照组 80 10 12.5
χ2 3.878
P < 0.05
2.3 营养指标变化对比

经过检测,两组营养支持后的血清前白蛋白和白蛋白值都明显高于营养支持前(P < 0.05),同时营养支持后观察组的血清前白蛋白和白蛋白值也明显高于对照组(P < 0.05)。见表 3

表 3 两组营养支持前后营养指标变化对比(x±s)
组别 例数(n) 前白蛋白(mg/L) t P 白蛋白(g/L) t P
营养支持前 营养支持后 营养支持前 营养支持后
观察组 80 0.11±0.06 0.16±0.08 8.348 < 0.05 23.49±4.22 29.48±3.54 10.584 < 0.05
对照组 80 0.11±0.09 0.14±0.10 5.113 < 0.05 23.19±5.29 26.11±4.28 5.184 < 0.05
t 0.000 3.456 0.453 5.295
P > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05
2.4 机械通气时间与ICU住院时间对比

经过观察,观察组的机械通气时间与ICU住院时间分别为9.12±2.13d和12.76±1.98d,都明显低于对照组的10.56±2.89d和16.33±2.11d(P < 0.05)。见表 4

表 4 两组机械通气时间与ICU住院时间对比(d, x±s)
组别 例数(n) 机械通气时间 ICU住院时间
观察组 80 9.12±2.13 12.76±1.98
对照组 80 10.56±2.89 16.33±2.11
t 3.224 4.891
P < 0.05 < 0.05
3 讨论

VAP是危重症患者最常见的感染并发症,发生率高达10.0%左右,病死率达20.0%左右,为此在临床上主要加强预防性支持干预[12]。同时在危重症患者的机械通气中,为满足机体代谢需要,保证药物及营养的摄入,促进身体康复,多需要进行营养干预[12]

机械通气患者因不能经口进食,为此在临床上主要进行胃肠内营养干预,但是也增加了胃内容物的反流和误吸的风险。并且危重症患者往往存在胃肠动力障碍,且胃内容物的反流和吸入也会导致VAP的发生[14-15]。在胃肠双腔管经肠道喂养中,食物直接进入肠道,避免了食物进入胃内刺激胃酸分泌的过程,能达到更好的抑酸效果。本研究显示对照组与观察组肠内营养期间的胃液pH值分别为(6.13±1.38)和(4.01±1.83),观察组明显低于对照组(t=4.982, P < 0.05)。同时胃肠双腔管经肠道喂养可定时监测胃内残留量和实施胃肠减压,降低了胃酸腐蚀黏膜的概率,也能维护肠道完整性,减少细菌的移位,能够满足肠内营养的需要[16]

有研究显示胃肠感染途径在机械通气患者并发VAP中起着非常重要的作用。在常规营养支持中,容易产生胃食管反流,并且胃内的细菌随反流物进入呼吸道,导致VAP的发生[17]。本研究显示观察组与对照组肠内营养期间的VAP发生率分别为2.5%和12.5%,观察组明显低于对照组(P < 0.05)。主要在于观察组采用的胃肠双腔管经肠道喂养使得胃内容物量降低,从而减少反流和细菌滋生的机会,降低VAP的发生。

机械通气患者由于正压通气易发生胃肠功能紊乱,由于气囊充气不足引起吞咽反射亢进,也能造成返流和吸入,导致或加重患者的肺部感染,延长机械通气时间[18]。胃肠双腔管经肠道喂养有助于保持胃液pH值为正常范围,从而有助于抑制上消化道细菌的生长[19];也能满足患者的营养需要,可避免短时间内使胃部过度膨胀容易反流。本研究显示两组营养支持后的血清前白蛋白和白蛋白值都明显高于营养支持前(P < 0.05),同时营养支持后观察组的血清前白蛋白和白蛋白值也明显高于对照组(P < 0.05),也说明胃肠双腔管经肠道喂养利于改善机体的营养状况。机械通气患者大多病情危重,加之气管插管的操作,使得机体处于高度应激状态。而改善危重症患者的胃肠功能,有助于减少胃液反流和肺部感染率[20-21]。本研究显示观察组的机械通气时间与ICU住院时间分别为(9.12±2.13)d和(12.76±1.98)d,都明显低于对照组的(10.56±2.89)d和(16.33±2.11)d(P < 0.05),也说明改善患者胃肠动力能促进患者的康复。

总之,ICU危重症患者胃肠功能存在一定的障碍,胃肠双腔管经肠道喂养能改善患者的营养状态,促进维持正常胃液pH值,从而减少VAP的发生,有益于患者的康复。

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