颅脑损伤的发生率逐年增高,并且已经成为44岁以下人群的第一位死因[1]。对于颅脑损伤的患者,及时评估病情对于早期制定治疗方案、改善预后有着非常重要的意义[2]。
临床工作中常用格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)及头颅CT平扫早期评估颅脑损伤患者的病情及预后。GCS评分是根据患者睁眼反应、语言反应和肢体运动三方面进行评分的总和。头颅CT图像计分常用的是Rotterdam CT评分及Helsinki CT评分。二者均是根据患者的脑池状态、中线结构、损伤类型、病灶大小等CT特征作了相应计分。大量研究证明GCS评分、头颅CT图像计分对于颅脑损伤患者的早期预后判别有较好的价值[3-4]。
脑水肿、颅内压增高是脑外伤患者最为常见的急危重症之一。视神经鞘是硬脑膜的延续,内有横梁式的蛛网膜下腔,与颅内的蛛网膜下腔也是相通的[5]。Hamilton等[6]的动物实验及Hansen等[7]对人类视神经的离体实验均认为随着颅内压的增高,视神经鞘直径增加。因此,笔者推断,超声测定视神经鞘直径(optic nerve sheath diameter, ONSD)与GCS评分及CT图像计分有相关性。
本研究旨在探讨颅脑损伤患者ONSD与GCS评分及CT图像计分(Rotterdam CT评分及Helsinki CT评分)之间的关系,为临床医生早期评估颅脑损伤患者病情寻找一个简便、快速的方法。
1 资料与方法 1.1 一般资料经伦理委员会同意,选择2015年7月1日至2016年12月31日期间上海市第一人民医院抢救室接诊的成年颅脑损伤患者,所有患者签署知情同意书。入选标准:(1)颅脑外伤不伴有其他危及生命的脏器损伤;(2)伤后4 h内来院就诊;(3)伤前无重要脏器疾病;(4)无严重眼外伤、视神经炎、视神经肿瘤等眼科病变。共71例入选。其中6例患者因生命体征不平稳未能完成头部CT检查,2例患者不配合视神经鞘测量而退出本研究。
1.2 方法患者初步评估为颅脑损伤后入抢救室,常规心电监护,记录GCS评分。入抢救室30 min内用便携式彩色超声仪(SonoSite MicroMaxx,美国)对患者进行ONSD测定:受检者平卧,头正中位,嘱患者轻闭双眼,并用敷贴对双眼进行保护,以9 MHz超声探头对双侧眼球横径球后3 mm处视神经鞘进行检查,左右眼各进行三次视神经鞘直径测定,并取平均值作为视神经鞘直径测量值,精确至0.1 mm[8-9],所有图像均存为DICOM及jpeg格式。视神经鞘测量由一名经过床旁ONSD测量训练的急诊医生完成。在测量完视神经鞘直径后30 min内使用进行头颅CT扫描(GE Light-Speed V 64排CT机, 美国),根据CT扫描结果评估脑池开放情况、中线移位、病灶大小、病灶类型,并计算Rotterdam CT评分[3]及Helsinki CT评分[4]。CT图像计分由两位放射科医生分别独立评分后取平均值; GCS评分由接诊医生评分;放射科医生、急诊医生以及接诊医生对于患者分组等均未知。
1.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示,ONSD与CT评分、GCS评分相关性采用spearman相关性检验。GCS、Rotterdam及Helsinki CT评分分为三组,各组间ONSD均值比较采用ANOVA方差分析,并采用LSD-t检验进行两两比较。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果最终研究对象63例。其中男性43例,女性20例;年龄(62.9±15.5)岁,其中交通事故伤46例,高坠伤9例,打击伤6例,其他原因颅脑损伤2例。
分析ONSD与GCS、Rotterdam CT评分及Helsinki CT评分的相关性发现,ONSD与GCS评分相关性良好(r=-0.540,P < 0.01)(图 1);与RotterdamCT评分相关性良好(r=0.654,P < 0.01)(图 2);与Helsinki CT评分相关性良好(r=0.663,P < 0.01)(图 3)。
63例患者,根据GCS评分将患者分为轻度、中度和重度[10],ONSD均值为(3.89±0.70)mm vs. (4.50±0.65)mm vs. (4.81±0.72) mm;将CT评分全段分值平均分为3段,63例颅脑损伤患者根据Rotterdam CT评分或Helsinki CT评分分别由低到高分为低分组、中分组、高分组,ONSD均值分别为(3.74±0.64)mm vs. (4.31±0.73) vs. (5.09±0.57) mm及(3.54±0.61) vs. (4.46±0.73) vs. (5.16±0.37) mm,每种分组方法三组间ONSD均值比较差异有统计学意义(F分别为11.327 vs. 15.106 vs. 17.645,P < 0.01);进一步进行两两比较,GCS评分中度组ONSD小于重度组(P > 0.05),差异无统计学意义,其余各组间ONSD均值间两两比较均差异有统计学意义(P < 0.01或P < 0.05)。63例颅脑损伤患者的分组、每组的ONSD均值及其相互比较情况见表 1。
分组 | 分值范围 | 例数 | ONSD(mm) |
GCS评分 | |||
轻度 | 15~13 | 23 | 3.89±0.70 |
中度 | 12~9 | 8 | 4.50±0.65a |
重度 | 8~3 | 32 | 4.81±0.72cd |
Rotterdam CT评分 | |||
低分组 | 1~2 | 11 | 3.74±0.64 |
中分组 | 3~4 | 34 | 4.31±0.73a |
高分组 | 5~6 | 18 | 5.09±0.57ce |
Helsinki CT评分 | |||
低分组 | -3~2 | 11 | 3.54±0.61 |
中分组 | 3~8 | 40 | 4.46±0.73b |
高分组 | 9~14 | 12 | 5.16±0.37ce |
注:中度组(或中分组)vs.轻度组(或低分组),aP < 0.05,bP < 0.01;重度组(或高分组)vs.轻度组(或低分组),cP < 0.01;重度组(或高分组)vs.中度组(或中分组),dP > 0.05,eP < 0.01 |
颅内压的升高与预后不良有明显相关性[11]。Sorrentino等[12]认为颅内压 < 22 mmHg(1㎜Hg=0.133kPa)可以降低病死率,< 18 mmHg可以改善女性和老年患者的预后。因此,及时判断与控制颅内压有助于临床医生及时判断病情及预后。测量颅内压的金标准是有创颅内压的测量,但需要患者配合,存在着继发感染、颅内出血的风险[9, 13]。颅内压的增高,视神经鞘直径增加[5-7]。因此,超声检查视神经鞘直径可以用来初步判断患者的病情严重程度。
本研究显示,颅脑损伤患者GCS评分越低,ONSD越宽,换言之,ONSD与GCS评分呈负相关,相关性良好(P < 0.01);ONSD随着Rotterdam CT评分、Helsinki CT评分的增加而增加,呈正相关,且相关性良好(P < 0.01)。这一结果表明,床旁超声测量ONSD与GCS评分和CT评分一样,可以作为颅脑损伤患者的临床评估与监测指标。在按GCS评分分组的颅脑损伤患者中,轻度、中度、重度各组之间的ONSD均值是不同的,轻度组ONSD均值较中度组、重度组的小(P < 0.01或P < 0.05);无论是按Rotterdam CT评分还是按Helsinki CT评分分组,在3个不同等级的CT图像评分组中,低分组、中分组、高分组ONSD均值都是由低到高,且两两比较差异有统计学意义。NSD与患者病情严重度和CT图像显示的颅脑损伤程度有明显相关性。仍然应该强调的是,对于颅脑损伤尤其是内科保守治疗的患者而言,头颅CT检查除了可以观察颅内水肿的情况,同时也可以看病灶大小、位置等,这些优点是超声检查视神经鞘直径所无法取代的。超声检查视神经鞘直径与头颅CT检查比较在于简单快捷,便于床旁检查,并且有助于持续的观察颅内压的动态变化[14-15],可应用于患者的初步筛查。另一方面,脱水疗法是降低颅内压减少脑水肿的常见方法,超声检查视神经鞘直径可用于评估治疗效果[16]。
本研究存在以下不足:第一,本研究为单中心研究,可能存在患者的选择偏倚,如入选患者平均年龄 > 60岁,本研究得出的结论是否适用于年轻患者仍需要进一步研究;第二,本研究中超声测量ONSD由一位医生完成,尽管不同的测量人员测得的ONSD值之间误差较小,而且因为是一位医生测量,每次操作的误差可能较为一致,由此而引起的偏倚也可能缩小。
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