中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (2): 204-207
中国急诊科无创正压通气应用现状调查
牛驰, 郭伟, 何小军, 马岳峰, 单凯     
100050 北京,首都医科大学附属北京天坛医院急诊科(牛驰、郭伟、单凯);310009 杭州,浙江大学医学院附属医院第二医院(何小军、马岳峰)
摘要: 目的 初步了解无创无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV或NIPPV)在我国医院急诊科的应用现状。方法 选取国内医院急诊科进行问卷调查,并对结果进行统计分析。结果 317家医院急诊科中,150家(47.3%)配备无创呼吸机,其中三级医院144家,二级医院6家。NPPV应用最多的前五位情况分别是:慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases,AECOPD)(29.7%),急性心源性肺水肿(23.2%),撤机前的序贯治疗(11.2%),急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)(9.0%),拔管后失败的补救治疗(8.7%)。双水平气道正压(bi-level positive airway pressure, BiPAP)S/T模式为最常应用模式(51.8%),其次是持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP)模式(30.3%)和BiPAP(S)模式(12.5%)。在NPPV连接装置的选择方面,口鼻面罩(73.7%)和鼻罩(24.2%)最为常用。NPPV未能被充分应用主要原因依次为:操作者未得到充分培训(36.8%),医生缺乏相关认识(22.9%),医疗人员配备不足(21.1%)和患者依从性差(11.0%)。NPPV应用失败的主要的原因有:患者耐受性差(31.5%),参数设置不合适(25.6%),连接装置贴合不佳(17.8%),气道分泌物较多(14.7%)和意识状态受损(10.4%)。结论 在国内急诊领域,NPPV最主要应用于AECOPD和急性心源性肺水肿的治疗。硬件资源配备不均衡、人员知识缺乏和人力资源不足等问题是制约NPPV在急诊领域应用的重要因素。
关键词: 急诊科     无创正压通气     调查研究    
A survey of the practice of non-invasive positive pressure ventilation in emergency department in China
Niu Chi , Guo Wei , He Xiaojun , Ma Yuefeng , Shan Kai     
Emergency Department, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China(Niu C, Guo W, Shan K); The Second Hospital Affiliated of Zhejiang University School of Medicine, Zhejiang 310009, China(He XJ, Ma YF)
Abstract: Objective To investigate the application of non-invasive positive pressure ventilation in emergency department in China. Methods A questionnaire survey was carried out in the emergency department in China, then the results were analyzed. Results Out of the 317 hospitals, non-invasive ventilators were available in the emergency department in 150 clinics (47.3%). Among them, 144 clinics were the tertiary hospitals, and 6 clinics were the secondary hospitals. The leading five causes for NPPV were as follows: acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases (AECOPD)(29.7%), acute cardiogenic pulmonary edema (23.2%), ventilator weaning (11.2%), acute respiratory distress syndrome (ARDS) (9.0%), and extubation failure (8.7%). The bi-level positive airway pressure (BiPAP) S/T was the most commonly used ventilation mode (51.8%), followed by the continuous positive airway pressure (CPAP)(30.3%) and BiPAP (S)(12.5%). The oronasal mask (73.7%) and the nasal mask (24.2%) were the most favorable interfaces for NPPV. The reasons for NPPV underusing mainly included insufficient training (36.8%), lacking of related knowledge (22.9%), medical teaching staff shortage (21.1%) and poor compliance of patients (11.0%). The main causes of the failure of NPPV were as follows: poor tolerance (31.5%), irrational parameters setting (25.6%), unfitness of interface (17.8%), airway secretions (14.7%), and disorders of consciousness (10.4%). Conclusions In China, the types of patients most commonly treated with NPPV in the emergency department are those with AECOPD and acute cardiogenic pulmonary edema. Barriers to popularize the use of NPPV in the emergency department include availability of equipment, physician with familiarity in operating the NPPV, and human resources required for NPPV.
Key words: Emergency department     Non-invasive positive pressure ventilation     Survey research    

无创无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV或NIPPV)是指无需建立声门内人工气道的正压机械通气方法[1]。在过去的近30年中,随着机械通气设备的改进和临床应用研究的深入,NPPV的应用范畴不断扩展, 已经成为临床上常用的辅助通气技术。急诊科是急性呼吸衰竭患者的主要救治场所之一,合理规范应用NPPV技术有利于缓解患者症状,降低气管插管率和病死率[2-3]。然而,NPPV在我国急诊科的应用现状如何,目前尚未见文献报道。因此,笔者就此问题开展了相关调查,以期为进一步提升急诊科NPPV应用水平提供参考资料。

1 资料及方法 1.1 研究方法

本研究采用问卷调查法,选取全国范围内设置有有独立急诊科的二级和三级公立医院为研究对象。研究者通过前期文献学习和调研,设计调查问卷,问卷采用选择题形式,共计为21道问题,涉及对无创呼吸机配备、NPPV应用状况、应用范围、模式选择,连接装置类型、不能被充分应用和应用失败的主要原因等方面。在预调查保证效度、信度符合标准后,笔者向国内352家二、三级医院急诊科负责人发放调查问卷,回收有效问卷共计317份,回收率为90.1%。

1.2 统计学方法

数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析。对计数资料进行卡方检验,以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

有效回收的调查问卷来自北京、湖北、辽宁、安徽、福建、河南、浙江、河北、黑龙江、四川、山东、江苏等15个省市自治区的317家医院;其中三级医院215家,占67.8%;二级医院102家,占32.2%。

2.2 无创呼吸机配备

317家医院急诊科中,167家(52.7%)未配备无创呼吸机,其中三级医院71家,二级医院96家;150家(47.3%)配备无创呼吸机,其中三级医院144家,二级医院6家。无创呼吸机配备详情见表 1。三级医院急诊科的无创呼吸机配备率要明显高于二级医院(P < 0.01)。

表 1 无创呼吸机配备情况 Table 1 Number of Non-invasive ventilator equipment
无创呼吸机数量
(台)
总计 三级医院 二级医院
0 167(52.7%) 71(33.0%) 96(94.1%)
1~5 105(33.1%) 99(46.0%) 6(5.9%)
6~10 33(10.4%) 33(15.3%) 0(0)
> 10 12(3.8%) 12(5.6%) 0(0)
2.3 NPPV应用状况

配备无创呼吸机的急诊科中,NPPV的总体应用频率情况见表 2

表 2 NPPV的应用频率状况(%) Table 2 Using frequency of NPPV (%)
应用状况 总计 三级医院 二级医院
经常应用 53(35.3%) 52(36.1%) 1(16.7%)
应用不多 42(28.0%) 39(27.1%) 3(50.9%)
从未应用 55(36.7%) 53(36.8%) 2(33.3%)
2.4 NPPV的应用范围

NPPV应用最多的前五位疾病分别是:慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases,AECOPD)(29.7%),急性心源性肺水肿(23.2%),有创机械通气撤机前的序贯治疗(11.2%),急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)(9.0%),拔管后失败的补救治疗(8.7%)。

NPPV还被应用于治疗哮喘急性发作(6.5%),阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)(5.3%),重症肺炎气道分泌物较少者(2.5%),免疫功能受损伴呼吸功能障碍(2.1%)和神经肌肉疾病伴呼吸功能障碍(1.8%)等其他疾病。

2.5 NPPV通气模式的选择

双水平气道正压(bi-level positive airway pressure, BiPAP)和持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP)是两种最常选用的NPPV模式。在为患者进行初次NPPV治疗时,51.8%选择使用BiPAP(S/T)模式,30.3%选择使用CPAP模式,12.5%选择使用BiPAP(S)模式,5.4%选择使用其他模式。

2.6 NPPV连接装置的选择

在NPPV连接装置的选择方面,应用口鼻面罩的比例占73.7%,应用鼻罩的比例占24.2%,应用其次它连接装置的比例占2.1%。

2.7 NPPV未能充分应用的原因

NPPV未能被充分应用的原因依次为:操作者未得到充分培训36.8%,医生缺乏相关认识22.9%,医疗人员配备不足21.1%,患者依从性差11.0%,缺乏合适的患者5.8%,效果不尽如人意2.4%。

2.8 NPPV应用失败的原因

NPPV应用失败的主要的原因有:患者耐受性差31.5%,参数设置不合适25.6%,连接装置贴合不佳17.8%,气道分泌物较多14.7%,意识状态恶化10.4%。

3 讨论

NPPV作为一种呼吸支持手段,其临床应用是近年来机械通气领域的重要进步之一。与有创机械通气相比较,NPPV主要具有以下优点:(1)非创伤性操作,患者和家属易于接受,方便患者讲话、进食和咳痰;(2)操作简便、相对廉价便捷, 易于脱机;(3)避免气管内置管,吞咽功能和咳痰功能得到保留;(4)上呼吸道加温加湿功能得到保留;(5)避免人工气道的严重并发症,如局部损伤、下呼吸道感染[4-6]。基于上述优点,目前NPPV已被广泛应用于各种急慢性疾病所致的轻、中度呼吸衰竭患者的治疗。为了指导和规范NPPV的临床应用,各国先后推出相关专家共识和指南[7-11]。中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组于2009年发布了《无创正压通气临床应用专家共识》[1]

各种原因引起的急性呼吸衰竭患者往往首诊于急诊科,NPPV已成为治疗和抢救呼吸衰竭常用的有效方法。多项研究证实在急诊科开展NPPV治疗,有助于降低患者气管插管率和病死率[2-3]。然而,安全有效的NPPV治疗需要医务人员具备合理选择患者、调节治疗模式和参数以及治疗过程中对患者进行严密监测的能力[12]。NPPV在急诊这一新兴学科领域的临床应用现状备受关注,国外也已开展了多项调查性研究。2008年Groff开展的一项研究表明,无创通气治疗在急诊应用安全可行,并且临床效果与综合ICU和呼吸ICU病房相当[13]。2009年Hess在美国开展的一项研究表明,NPPV被广泛应用于AECOPD和充血性心力衰竭的治疗,制约无创通气在急诊科使用的因素主要包括:医务人员相关知识欠缺、呼吸治疗人员和设备不足等[14]。2010年Andreu-Ballester等[15]在西班牙开展的一项研究表明,45.7%的急诊科开展了无创通气治疗,NPPV最常被应用于急性呼吸衰竭患者。然而,目前尚无文献报道NPPV在国内急诊领域的应用现状,故我们开展了此项调查研究。

通过本项调查,我们了解到NPPV在国内医院急诊科应用的一些基本情况。NPPV在我国急诊科应用最多的疾病为AECOPD和急性心源性肺水肿。二者均为NPPV的主要适应证,相关临床研究证据最为充分。在无创机械通气模式选择方面,由于BiPAP(S/T)模式良好的适用性,受到大部分医生的使用和推荐。因此,最常应用的模式为BiPAP(S/T)模式,其次是CPAP模式和BiPAP(S)模式,较少选用其他通气模式。在NPPV连接装置的选择方面,口鼻面罩(73.7%)和鼻罩(24.2%)最为常用,鼻通道、全脸面罩以及头盔式面罩等其他连接装置应用较少。上述结果与国外急诊科NPPV应用调查研究基本相近[13-15]

本项调查发现国内急诊科NPPV应用存在以下问题:(1)NPPV总体应用状况不佳,各单位间参差不齐。52.7%的医院急诊科并未配备无创呼吸机,这一比例在二级医院甚至达到94.1%。值得注意的是,5.6%的三级医院急诊科拥有超过10台无创呼吸机。由此可见,各单位间无创呼吸机配备率差异悬殊。(2)配备无创呼吸机的急诊科中,设备未物尽其用现象突出。调查中发现NPPV的总体应用频率偏低,近2/3的单位虽配备有无创呼吸机,但在临床工作中从