中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）要求去甲肾上腺素作为治疗脓毒症的一线用药^[1]，但由于去甲肾上腺素不能在外周静脉使用，限制了其使用范围。而脓毒症常常起病紧急，早期有效的循环支持直接关系到患者的预后^[1]。因此在充分液体复苏情况，如何早期使用去肾上腺素成为关键。颈外静脉作为是颈部最大的浅静脉，由下颌后静脉的后支和耳后静脉、枕静脉等汇合而成，上段较表浅，显露明显，穿刺可在直视下进行，操作简单易行，对有血管刺激性药物应用优于外周静脉，安全性高^[2]。本研究旨在探讨以颈外静脉为通路的早期复苏方法对脓毒症患者液体复苏效果及预后的影响。

入选2013年8月至2017年2月在本院急诊及重症监护室治疗的脓毒症患者120例，男性82例，女性38例，年龄29~95岁，其中肺部感染65例，腹腔感染20例，泌尿系感染16例，血源性感染14例，其他不明原因感染5例。所有病例均参照2014年中华医学会重症医学分会制定的中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南^[1]。本研究通过本院伦理委员会审批，纳入的患者均知情同意。两组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、乳酸水平相比差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

排除标准:年龄 < 18岁、服用二甲双胍、甲醇、氰化物、严重肝肾功能不全、酒精中毒、CO中毒、糖尿病酮症酸中毒、恶性肿瘤、严重营养不良、妊娠、先天性代谢性疾病。

所有患者入院后立即行心电监护，监测血压、心率、呼吸、指脉血氧饱和度，记录急性生理和慢性健康状况(APACHE Ⅱ)和序贯器官衰竭评分(SOFA)，用美国雅培i-STAT300G血气分析仪检测动脉血气分析、乳酸，开放静脉通路按30 mL/kg进行补液，抗感染、保护脏器功能、营养支持等治疗。

按随机数字法将收治的患者分为颈外静脉组和深静脉组（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉），在深静脉通路未开放前均予多巴胺应用，开放后加用去甲肾上腺素。记录入科到去甲肾上腺素使用之间的时间、血管活性药物使用时间（多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺）、EGDT达标时间，3、6 h乳酸水平，按乳酸清除率公式计算3、6 h乳酸清除率（[(入院时血乳酸-3、6 h后血乳酸)/入院时血乳酸]×100%），3、6 h SOFA评分、14、28 d病死率。

EGDT是对脓毒症导致组织低灌注的患者采取目标导向性的液体复苏，达标标准:同时满足①中心静脉压8~12 mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；③尿量≥0.5 mL·kg^-1·h^-1；④上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65^[1]。

应用stata11.0统计软件进行分析，对符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组差异采用成组t检验比较，对计数资料，用频数（构成比）描述，采用Pearson卡方检验比较两组指标差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

颈外静脉组在从入科到使用去甲肾上腺素的时间较深静脉组明显缩短（P < 0.01）；血管活性药物使用时间两组差异无统计学意义，但EGDT达标时间颈外静脉组较深静脉组明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

颈外静脉组3 h乳酸水平较深静脉组明显下降（P < 0.05），3 h乳酸清除率增加明显（P < 0.05），而6 h乳酸水平及乳酸清除率两组之间差异无统计学意义。见表 3。

颈外静脉组3 h SOFA评分（5.68±0.92）与深静脉组（5.87±0.98）差异无统计学意义（t=1.05，P=0.296），而6 h SOFA评分颈外静脉组（5.38±0.96）较深静脉组（5.78±1.19）明显降低，差异有统计学意义（t=2.02，P=0.045）。

颈外静脉组14 d病死率（16.7%）较深静脉组（33.3%）明显下降（χ²=4.44，P=0.035），28 d病死率颈外静脉组（38.3%）、深静脉组（41.7%）之间差异无统计学意义（χ²=0.14，P=0.709）。

随着抗生素滥用、人口老龄化，脓毒症发病率越来越高，约为每年149~240/100 000，由于其起病隐匿，病情发展迅速，病死率一直居高不下，给患者家属及社会带来极重的负担，出院后1~5年的病死率仍然高达50%~80%^[3-4]。EGDT的提出明确了早期治疗方向及目标，强调了时效性和紧迫性，显著降低了脓毒症病死率^[5]，是脓毒症休克治疗的有效措施^[6]。但由于不同地区医疗技术的差异性、患者的个体化，其实施深静脉通路需要时间不尽相同。颈外静脉体表位置相对固定，直径达0.6±0.2 mm，管径粗，穿刺时间短^[7]，有利于液体复苏及血管活性药物的使用。本研究通过对脓毒症早期以颈外静脉为通路的研究中发现，颈外静脉组入科后使用去甲肾上腺素时间明显缩短，能更快达到EGDT，减少血管活性药物使用时间，早期病死率明显降低。

乳酸能反映机体组织缺氧程度及微循环灌注情况，是组织低灌注的标志^[8]，是脓毒症进展为多器官功能障碍综合症的独立预测因子^[9]，早期识别乳酸水平有助于早期干预^[10]。乳酸的持续增加及乳酸清除率减少反映了休克患者的预后。脓毒症作为休克的一种类型，早期纠正组织缺氧及改善氧代谢是治疗的中心内容。有研究表明，在脓毒症患者中，高乳酸血症比顽固性低血压患者90 d病死率明显增高，预示着疾病的严重程度及不佳预后^[11]。在对体外膜肺治疗急性呼吸窘迫综合征及脓毒症合并急性肾损伤的研究中也发现动态监测乳酸更有助于判断预后，乳酸清除率可用于危险分层，是死亡的独立危险因素^[12-13]。本研究中，颈外静脉组能明显降低3 h乳酸水平，3 h乳酸清除率显著增加，可见早期使用颈外静脉能早期通过稳定循环来改善组织氧代谢，但随着深静脉组深静脉的置入，时间的延长，两组6 h乳酸及乳酸清除率差异无统计学意义。

SOFA评分可用来评估危重病患者的重要脏器功能。Innocenti等^[14]在对SOFA、qSOFA、PIRO、MEWS、Charlson Comorbidity Index、MEDS和APACHE Ⅱ评分在脓毒症患者预后的研究中发现，SOFA评分对预后有中度预警能力，在脓毒症患者比以前的医疗条件和临床参数判断预后更具有增量价值。48 h SOFA评分变化量结合早期体温峰值可用于急诊脓毒症患者早期分层，是评估其预后的有效指标^[15]。本研究发现颈外静脉组较深静脉组能明显降低SOFA评分，与乳酸及乳酸清除率相比，变化略迟，在6 h表现明显，可能是组织器官功能往往得益于细胞代谢，临床指标有一定滞后性。

综上所述，早期颈外静脉通路能够减少血管活性药物使用时间，EGDT达标时间明显缩短，降低了乳酸、乳酸清除率及SOFA评分，改善了早期预后。可见颈外静脉通路比深静脉更有利于节约时间，有效提高脓毒症患者液体复苏的效果，对脏器功能恢复有帮助，可能成为早期改善脓毒症患者预后的一种新的治疗手段。