中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (2): 133-136
上海市医疗机构急诊科建设与管理指南(试行)
上海市卫计委医政医管处, 上海市急诊、ICU质量控制中心     

为指导和加强上海市医疗机构急诊科规范化建设和管理,提升院内急救服务能力和质量,保障就医群众生命安全,根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《上海市急救医疗服务条例》等法律法规,我委组织有关单位和专家,结合《急诊科建设与管理指南(试行)》和《上海市急诊、ICU质控手册(2011年版)》,制定本指南。

1 职责与范围

(1)急诊是医院急症患者诊疗的首诊场所,是社会医疗服务体系的重要组成部分。急诊科实行急诊抢救室-综合监护室/急诊监护室-急诊病房/留观室等连贯性一体化的管理体制。

(2)急诊实行全年24 h开放。急诊科负责危重伤病急救患者连贯性一体化的救治;普通急诊和慢性病急性发作时的急诊处理;为各专业临床科室提供相关专科急诊患者诊治的场所并负责协调与管理,为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。

(3)进入急诊绿色通道抢救、ICU救治和急诊病房的主要急危重病症包括:心博呼吸骤停、急性冠脉综合征、严重心律失常、高血压急症与危象、急性心力衰竭、脑卒中、癫痫持续状态、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、重症哮喘、内分泌危象、急性中毒、呼吸道出血、上消化道出血、急性多脏器功能障碍综合征、各种类型休克、水电质酸碱平衡紊乱、慢性病急性发作需要急诊处理者、重症感染、严重创伤(原发性创伤需要止血、清创、包扎、固定、手术者)、创伤致命性并发症(气道梗阻、血气胸、创伤失血性休克等)、急腹症、蛇犬等咬伤、中暑、电击伤、淹溺等。

2 床位与人员

急诊科应具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量,以保障急诊工作及时有效开展;急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域,并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门;急诊科应设医疗区和支持区。医疗区包括预检分诊处、诊室、抢救室、急诊病房(留观室)、急诊监护室(EICU)和急诊手术室等;支持区包括挂号、各类辅助检查、药房、收费等部门。

抢救室:每张床位使用面积≥15 m2;抢救室墙壁上有心肺复苏、休克、创伤、中毒等常见伤病的抢救流程。

急诊手术室:二级乙等综合性医院设急诊手术清创室;二级甲等以上综合性医院急诊手术室面积≥ 30 m2,设2张手术床,配置手术准备室,能开展急诊开颅、开胸、开腹手术和清创止血等手术;急诊手术室应与抢救室相邻。

急诊ICU:按护士数:床位数≥2比例配备护士,设护士长1名,由主管护师以上的护士担任;可酌情配备适量的护理员或卫生员;鼓励与综合监护室(GICU)一体化管理,对全院开放的急诊科一体化管理的重症监护室,可酌情增加ICU床位数。

2.1 日均急诊量>800例次的医院

(1)每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师≥ 15名,日均急诊量每增加50人次,每班增加在岗急诊医师≥ 1名。

(2)急诊病房(留观室)床位≥ 60张。床位:医师比按1:0.2编制配备。

(3)急诊ICU床位≥ 24张。床位:医师比按1:0.6编制配备。

(4)抢救室床位≥ 10张。按≥ 5名急诊科医师编制配备,每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。

2.2 日均急诊量500 ~ 800例次的医院

(1)每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师≥ 10名,日均急诊量每增加50人次,每班增加在岗急诊医师≥ 1名。

(2)急诊病房(留观室)床位≥ 50张。床位:医师比按1:0.2编制配备。

(3)急诊ICU床位≥ 16张。床位:医师比按1:0.6编制配备。

(4)抢救室床位≥ 8张。按5名急诊科医师编制配备,每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。

2.3 日均急诊量300 ~ 500例次的医院

(1)每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师≥ 8名,日均急诊量每增加50人次,每班增加在岗急诊医师≥ 1名。

(2)急诊病房(留观室)床位≥ 40张。床位:医师比按1:0.2编制配备。

(3)急诊ICU床位≥ 12张。床位:医师比按1:0.6编制配备。

(4)抢救室床位≥ 6张。按4名急诊科医师编制配备,每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。

2.4 日均急诊量200 ~ 300例次的医院

(1)每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师≥ 6名。

(2)急诊病房(留观室)床位≥ 30张。床位:医师比按1:0.2编制配备。

(3)急诊ICU床位≥ 8张。床位:医师比按1:0.6编制配备。

(4)抢救床位≥ 4张。按3名急诊科医师编制配备,急诊科医师负责急诊抢救工作。

2.5 日均急诊量100 ~ 200例次的医院

(1)每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师≥ 4名。

(2)急诊病房(留观室)≥ 20张。床位:医师比按1 :0.2编制配备。

(3)急诊ICU床位≥ 6张。床位:医师比按1:0.8编制配备。

(4)抢救床位≥ 3张。按3名急诊科医师编制配备,急诊科医师负责急诊抢救工作。

2.6 日均急诊量<100例次的医院

(1)每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师1~2名。

(2)急诊病房/留观床位≥ 10张。床位:医师比按1:0.2编制配备。

(3)可酌情设ICU床≥ 4张,与急诊抢救室人员统一配置。床位:医师比按1:0.8编制配备。

(4)抢救室床≥ 2张。急诊科医生负责,相关科室急诊医师5 min内到达抢救室参加抢救。

3 设备与技术 3.1 急诊抢救室

(1)每张抢救床配1台监护仪,输液泵注射泵≥ 1台。

(2)每个抢救室配有创呼吸机≥ 2台,无创和便携式转运呼吸机各≥ 1台,便携式转运监护仪≥ 1台,除颤仪1台,临时起搏器1台,心电图机1台,洗胃机≥ 1台,心肺复苏仪≥ 1台。

(3)气管插管箱1套(装有喉镜、两种型号以上的气管套管、导引钢丝、送管钳、牙垫、注射器、胶带、备用电池等,有条件者可配置高清晰度可视喉镜)。

(4)成人及儿童用的呼吸面罩、球囊、气管插管、鼻胃管等急救设备。

(5)抢救车1辆。抢救车内药品、用品按标准配备。

(6)能开展心肺脑复苏、除颤、临时心脏临时起搏、休克复苏、气管插管、机械通气、洗胃、深静脉置管、静脉溶栓、胸腹腔穿刺闭式引流等技术,能提供床旁X线摄片、B超检查。

3.2 急诊监护病房(EICU)

(1)每张监护床及以上配监护仪1台(至少具有监测体温、心电、呼吸、血压、经皮氧饱和度和有创压力监测功能),输液泵和微量注射泵各1台。

(2)每1 ~ 2张监护床配1台呼吸机(至少具有CMV、SIMV、PSV、PEEP等模式功能)。

(3)每个ICU基本配备无创呼吸机≥ 2台、便携式呼吸器≥ 1台、除颤仪1台、临时心脏起搏仪1台、心肺复苏机1台、心电图机1台、降温仪≥ 1台/3床、肠内营养泵≥ 1台/3床、连续动态血糖监测仪≥ 1套、血气生化分析仪1台(如ICU未配备,院内应提供24 h血气分析检查)、气管插管箱1套(装有喉镜、两种型号以上的气管套管、导引钢丝、送管钳、牙垫、注射器、胶带、备用电池等,有条件者可配置高清晰度可视喉镜)。

(4)监护病床≥ 8张的ICU配置纤维支气管镜1套,血液净化仪≥ 1台。

(5)监护病床≥ 12张的ICU,按需要配置人工心肺机(体外膜肺氧合器)1台。

(6)监护病床≤ 6张的ICU,医院其他相关专科能提供纤维支气管镜和床旁血液净化的诊疗服务。

(7)抢救车1辆。抢救车内药品、用品按标准配备。

(8)可开展心肺脑复苏术、临时心脏起搏术、电复律除颤术、胸外心脏按压术、开胸心脏挤压术、人工心肺支持术(ECMO)、面罩氧疗术、气管插管术/气管切开术、机械通气术、支气管肺泡灌洗术、深静脉置管术、胸腔闭式引流术、腹腔冲洗引流术、胃肠减压术、胃肠内营养术、胃肠外营养术、床旁血液净化术、静脉溶栓术、微创血管栓塞术、镇痛镇静术、调温术等。

三级综合性医院急诊ICU开展以上诊疗技术的18项以上,二级甲等综合性医院急诊ICU开展以上诊疗技术中的16项以上,二级乙等综合性医院急诊ICU开展以上诊疗技术中的12项以上。

4 运行与管理 4.1 急诊分级救治

(1)总体原则

依据急诊患者病情严重程度决定患者就诊及处置的优先次序;依据急诊患者所需要的医疗资源,引导患者能够在合适的时间至合适的区域获得恰当的诊疗救治。

(2)分级标准

结合国际分类标准以及上海市现状,根据对患者病情严重程度的评估及患者需要急诊资源的情况,将患者的病情分为4级。

1级:濒危患者。病情可能随时危及患者生命,需立即采取挽救生命的干预措施。下列情况应考虑为濒危患者:气管插管、无呼吸/脉搏、急性意识障碍以及其他需要采取挽救生命干预措施的患者。这类患者应立即送入急诊抢救室。主要包括心博呼吸骤停、各种类型休克、严重创伤、急性中毒、急性心肌梗塞、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、重症脑卒中、热射病、严重水电解质酸碱平衡紊乱、严重脓毒症、多脏器功能障碍综合征等生命体征不稳定的患者。

2级:危重患者。指上述病种生命体征暂时相对稳定的患者。病情有可能在短时间内进展至1级,或可能导致严重致残的患者,应尽快安排接诊,并给予患者相应处置和治疗。患者来诊时呼吸循环状况尚稳定,但其症状的严重性须及早予以重视;患者病情有可能发展为1级,如急性意识模糊/定向力障碍、多发伤、心绞痛等。严重影响患者自身舒适感的主诉如严重疼痛(疼痛评分≥ 7/10),也属于该级别。急诊科应立即为这类患者提供平车和必要的监护设备。

3级:急症患者。患者明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象,病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低,也无严重影响患者舒适感的不适,但需要急诊处理缓解患者症状。急诊科应安排此类患者就诊。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者,病情分级时应考虑上调一级。内外妇儿各科有各科的急症患者,由急诊科协调管理,病情变化需要抢救立即转入急诊抢救室或ICU。

4级:非急症患者。患者无急性发病症状且临床判断需要很少急诊医疗资源(≤ 1个)的患者。如需要急诊医疗资源≥ 2个,病情分级应上调1级为3级。

(3)功能分区

从空间布局上将急诊诊治区域分为红区、黄区、绿区三个区域。

红区:包括急诊抢救室、急诊监护室(EICU)或与急诊科一体化管理的综合重症监护室(GICU),适用于1级和2级患者的抢救。

黄区:包括急诊病房和留观室,适用于3级患者的诊治,对生命体征变化的患者应立即转入红区。

绿区:包括普通急诊诊疗区和各专科急诊检查室以及辅诊室等,适用于4级患者。

(4)工作要求

急诊科负责急诊患者的病情预检和分级工作,应在靠近急诊挂号处设置急诊预检处;急诊预检处由急诊工作年限≥3年的护师职称以上的急诊护士担任,急诊护士长对其进行分诊业务考核,合格后上岗;预检处应配备体温表、血压计、压舌板、手电筒、氧饱和度检测仪、便携式心电监护仪等辅助检查器具设备;根据急诊量配备一定数量的转运病人推车;设有可与“120”联系的直线电话。

预检分诊处工作人员应按照《上海市急诊患者病情分级标准(试行)》,询问患者或家属就诊原因、查看相关检查资料,评估生命体征后,将急诊患者按病情轻重缓急分为四级,合理安排就诊流程,类别为一类和二类的患者应通过急诊绿色通道送往抢救室救治,三类患者优先就诊。急危重伤病员先抢救,后付费。

4.2 急诊绿色通道

(1)医疗机构应加强急诊绿色通道建设,对于需要抢救的1级急诊患者,应通过“急诊绿色通道”先行抢救,在不影响抢救的前提下再补办挂号、收费等手续。

(2)急诊绿色通道应设醒目标示和/或制作专用标牌,对进入急诊绿色通道的伤病员在取药、检查及收费时应予以优先。

(3)对于由救护车送治的1、2级急诊患者,院前急救工作人员应提前做好病情预报,告知急诊科工作人员做好接治准备。救护车抵达医院后,急诊科工作人员应立即接车,尽快护送患者直接到抢救室开展救治;院前院内急救人员应作好书面交接工作,院前急救工作人员负责填写《上海市院前院内病员交接记录单》,由院前急救工作人员和急诊科工作人员签字确认。

(4)遇有批量伤病员、严重多发伤、复合伤等情况时,应按“急诊绿色通道”相关工作要求开展抢救,并立即报告有关职能部门。

(5)伤病员经抢救生命体征稳定或需转入ICU病房或手术室救治者,应有医护人员护送并作好交班工作。

4.3 急诊首诊负责制

(1)急诊实行首诊负责制,不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者,对危重急救患者按照“先及时救治,后补交费用”的原则,确保及时救治。

(2)首个接待急诊患者的科室和医师为首诊科室和首诊医师。凡遇有多发伤或诊断未明的伤病员,首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任,并负责及时邀请有关科室会诊。在未明确收治科室时,首诊科室和首诊医师应负责到底。必要时报有关职能部门负责协调收治科室。

(3)首诊医师经询问病史体检如发现患者确需转科且病情允许搬动时,由首诊科室和首诊医师负责联系安排,并告知伤病员家属在搬运途中可能发生的风险情况;如需转院且病情允许搬动时,由首诊医师向有关职能部门汇报,并向伤病员家属告知需转院的理由及在转院途中可能发生的风险情况,取得家属知情同意和签字,并落实好接收医院后方可转院。

4.4 疑难病例讨论、会诊

(1)对疑难危重急诊患者,经管医师负责抢救并邀请相关医师会诊,同时报告上级医师或科室负责人;院内应邀会诊医师应在10 min内到抢救现场。

(2)急诊科室负责人酌情组织科内医师进行病例讨论;必要时请相关专科医师参加会诊讨论,经管医师做好讨论记录。

(3)对重大、特殊的急危重病患者,经管医师应及时向本科室负责人及医院职能部门汇报,科室负责人及职能部门应积极组织院内抢救小组或全院相关科室参加抢救,经管医师做好记录。

5 指导与监督

(1)市卫生计生行政部门委托急诊、ICU专业质量控制中心对本市医疗机构的急诊科进行检查指导与质量评估;各区卫生计生行政部门可结合本辖区实际,设置急诊、ICU质控小组,负责本辖区内医疗机构急诊科的指导与质量评估。

(2)各级各类医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的急诊医疗质量控制中心(质控小组)开展的对急诊科的检查指导和质量评估予以配合,不得拒绝和阻挠,不得提供虚假材料;未经卫生计生行政部门批准,医疗机构不得关、停急诊科室。

(3)各办医主体应加强对所属医院急诊科室建设的指导和考核;二级以上综合医院要按照本指南要求,加强对急诊科的建设和管理,不断提高急诊医疗水平。目前条件尚不能达到本指南要求的医疗机构,要加强对急诊科的建设投入,增加人员,配置设备,改善条件,健全制度,严格管理,逐步建立规范化的急诊科。

(4)设置急诊科的专科医院和其他类别医疗机构参照本指南进行建设和管理。