中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (2): 131-132
IDSA vs. SSC百花齐放才是春
于湘友, 王毅     
830054 乌鲁木齐,新疆医科大学第一附属医院重症医学科

脓毒症的诊治一直是重症医学领域的热点话题。自2004年以来,每四年都会更新一次相关指南,指南的发布对重症医学领域统一脓毒症认知及规范脓毒症诊治等方面起到了积极的促进作用。2017年1月以美国重症医学会(SCCM)及欧洲重症医学会(ESICM)为主体的2016拯救脓毒症运动国际指南(Surviving Sepsis Campaign, SSC)在线发表[1-2],该指南对脓毒症定义及诊治方面有了很大变动,发表以来得到国际同行的普遍关注与解读。然而,美国感染病学会(IDSA)近日在其官方期刊Clinical Infectious Diseases发表公开立场声明:不认可2016 SSC指南,可谓在该领域扔下了一颗重磅炸弹[3]。IDSA声明中列出的与SSC指南委员会存在的分歧主要集中在以下八个方面。

1 区别脓毒症与非感染综合征

IDSA认为2016 SSC指南并未关注到在临床中有40%被诊断为脓毒症的ICU患者并没有感染,而这部分患者按照指南诊治会被过度治疗。SSC指南也没有依照脓毒症和感染性休克分开进行治疗推荐,而是给了同样的治疗推荐。那么对于一些未能达到感染性休克诊断标准的患者很有可能接受不适宜的抗菌药物暴露,这无疑是非常让人担忧的。

2 经验性抗菌药物治疗的启动时机

SSC指南推荐在识别脓毒症或者感染性休克后1 h内尽快启动静脉抗生素使用。IDSA对于“1 h内”给予经验性抗菌治疗这种说法表示不能接受,认为1 h内给药的建议依据不充分,因为1 h的起始时间并没有明确界定,这个规定不仅难以执行,而且会带来很多负面影响。因为就临床感染判断的复杂性而言,强硬地设定一个时间点启动抗生素的治疗,必定会出现很多患者原本不是感染所致,却在仓促间暴露于抗菌药物经验治疗,其附加损害不容忽视。

3 血培养与静脉内导管

IDSA认为SSC指南关于此项论述很多具体情况没有说清楚,如对于有多个管腔的导管,优先选择哪里抽取血培养;甚至没有对难治性休克与持续性菌血症的患者应及早拔除导管作推荐等,许多临床实际问题不能从这份指南中得到答案,因此IDSA认为在此点上,不具有可操作性。

4 联合与多药治疗

SSC指南推荐对于感染性休克早期处理,建议经验性联合使用至少两种抗生素(不同的抗菌等级)。此外,SSC指南考虑到重症脓毒症患者中往往会存在多耐药的情况,因此推荐多药治疗可以保证对耐药菌的疗效。但IDSA认为其相关证据不足,目前并没有证据表明联合用药比单药效果更优,且各地细菌耐药流行病学情况不一,应依据医院的细菌耐药情况来选择用药,而不是千篇一律予以多药联合治疗。

5 降钙素原

SSC指南对降钙素原(PCT)进行了适度推荐,但是对于哪些患者可以应用没有明确说明。IDSA则认为在重症感染患者中应该应用PCT来评估抗菌药物的疗程,并有高级别证据支持。

6 药效动力学/药代动力学

SSC指南提出了一些所谓通过调整剂量和给药方法来优化治疗的观点,但并没有具体的推荐,IDSA认为缺乏临床指导意义。

7 延长预防性抗生素使用时间

SSC指南虽然反对持续预防性使用抗菌药物,但不反对间断使用预防性抗菌药物。IDSA则认为这是一个很复杂的话题,应该由其他更加精细的指南来涵盖,因此应建议参考其他指南,或应表述得更为具体。

8 疗程

SSC指南给出了脓毒症以及感染性休克抗菌治疗疗程为7~10 d,IDSA认为应该根据具体疾病和患者情况而定,比如腹腔感染与脓肿在结合感染源控制的情况下只需要4 d,社区获得性肺炎只要5 d,医院获得性肺炎与急性肾盂肾炎只要7 d甚至更少, 因此不参考高级别循证医学证据,而泛泛给出一个7~10 d的疗程是非常不专业的。

客观来讲,SSC指南的制定共有31个国际团体,55位委员参与,引用参考文献655篇,总体说来内容覆盖面广,撰写精良,历次指南都会基于现有循证学证据更新其观点,当然也难免会有存在争议及改进之处,本次SSC指南似乎更加注重感染引起的多脏器功能不全的临床救治,因此会有一些非基于高质量循证医学证据的专家推荐意见。反观IDSA提的反对意见,更多关注的是病原体,在处理上也更加偏重病原体的精准诊断与清除,不认可广泛经验性治疗带来的抗菌药物滥用。理论上两者都依从循证医学证据,不至于出现大的分歧,即使有学术上的争议,似乎不至于为此单独发表一个不支持声明。貌似两个学会的根本分歧还在于对脓毒症本质的认知不同,表面上是细节上的观点不同,实质是根本理念的差异。当然除去其他因素如学术主导权等问题的影响,单从学术争鸣角度上看,SSC指南还是要正视IDSA提出的争议点,力求增加指南的普适性,正如IDSA声明中最后提到的那样,虽然IDSA与SSC指南推荐存在相当多的学术分歧,但仍希望能够求同存异,找到共同见解,为将来的指南服务,最终真正为患者和医疗从业人员提供最好的帮助。

参考文献
[1] Rhode A, Evas LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016[J]. Intensive Care Med, 2017, 43(3): 304-377. DOI:10.1007/s00134-017-4683-6
[2] Rhode A, Evas LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016[J]. Crit Care Med, 2017, 45(3): 486-552. DOI:10.1097/CCM.0000000000002255
[3] Gilbert DN, Kalil AC, Kalil AC, et al. IDSA POSITION STATEMENT: Why IDSA Did Not Endorse the Surviving Sepsis Campaign Guidelines. Clin Infect Dis, 2017, 11. DOI: 10.1093/cid/cix997.[Epubaheadofprint].