中华急诊医学杂志  2018, Vol. 27 Issue (2): 120-127
2017年急诊医学研究进展
孟庆义     
100853 北京, 中国人民解放军总医院急诊科

急诊医学是一门依据时间维度分类的学科,与其他相关学科联系比较密切,其研究进展与其他相关学科亦步亦趋;急诊医学所研究的内容也涉及许多疾病的急性起病过程和多种病理生理过程的急性阶段,故相关学科的研究进展与急诊医学研究休戚与共。掇菁撷华,本文将撷取2017年急诊医学中的一些热点问题和与临床关系密切的研究进展进行总结与探讨。

1 流行病学研究 1.1 全球死亡影响因素研究

《全球疾病-伤害负担和危险因素研究2016》对1980—2016年间195个国家的特定原因死亡进行了研究[1],发现2016年非传染性疾病死亡占全球死亡原因的72.3%,传染病、产妇、新生儿以及营养疾病相关死亡为19.3%,死于意外伤害的占8.43%。2016年全球5岁以下儿童死亡因素的前三位分别是源于新生儿窒息和外伤所致的下呼吸道感染、新生儿早产并发症和新生儿脑病。在2006-2016年间,年龄标准化校正后生命缩短原因排名前5的疾病分别为:心血管疾病、腹泻和下呼吸道感染与其他常见感染性疾病、肿瘤、新生儿疾病、以及AIDS和肺结核。2016年患者死亡最多的10类原因为:缺血性心脏病、脑血管病、下呼吸道感染、腹泻疾病、交通意外、疟疾、新生儿早产并发症、AIDS、慢性阻塞性肺疾病、与新生儿窒息及外伤所致脑病,其中缺血性心脏病是113个国家的男性以及97个国家的女性的首要致死因素。不同地区和国家死亡影响因素存在较大差异,其中疟疾和AIDS是撒哈拉以南非洲地区寿命缩短的主要影响因素;而糖尿病相关死亡在大洋洲地区比较突出;暴力冲突在拉丁美洲和加勒比海地区对寿命的缩短影响比较显著;心肌病和心肌炎致死在东欧和中欧较为明显。了解这些死亡影响因素,对制定急诊应急预案有指导意义。

1.2 全球致残相关因素研究

《全球疾病-伤害负担和危险因素研究2016》对1990—2016年间195个国家328个与致残相关的疾病进行了研究[2],结果发现2016年致残最主要的5个因素分别为腰背痛、偏头痛、年龄和其他因素相关的听力损失、缺铁性贫血以及焦虑抑郁症;通常40~69岁人群为疾病致残的高危风险人群,且女性的致残风险较男性高约10.4%;女性主要的致残因素主要包括缺铁性贫血、偏头痛、老年痴呆和其他痴呆症、抑郁症、焦虑症以及非痛风性肌肉骨骼疾病;男性的主要致残因素包括药物滥用性疾病、糖尿病、心血管疾病、癌症以及性暴力以外的伤害。其次各国之间致残率差异显著,以2016年为例,最低的国家为中国,经年龄校正的全因带残生存年(years lived with disability, YLDs)比例为9 201/100 000 YLDs,最高的是也门,比例为14 774/100 000 YLDs。需强调的是药物滥用性疾病是男性主要致残因素之一,应引起急诊医疗界的重视。

1.3 全球致病危险因素研究

《全球疾病-伤害负担和危险因素研究2016》对疾病相关风险因素进行了研究[3],发现自1990以来,30个致病危险因素显著增加,4个无显著变化,31个因素显著下降。在导致疾病的主要危险因素中,儿童发育不良和家庭空气污染的下降幅度最为显著;而代谢相关的危险因素,如体质量指数和空腹高血糖则显著增加。在2016年,男性最主要的危险因素来自吸烟、高血压以及低出生体质量和早产;女性则为高血压、体质量超标以及高血糖;有113个国家排名首位的危险因素为代谢相关的危险因素,吸烟在109个国家中致病因素排名位于前5,低出生体质量和早产是撒哈拉以南非洲以及南亚的重要致病因素。该研究提示在急诊临床实践中,应关注代谢相关性疾病。

2 心肺复苏研究 2.1 人工呼吸再度重视

人工呼吸与胸外按压是否同等重要,是近20年来心肺复苏研究中争论最大的问题。2017年11月Circulation杂志和美国心脏学会(AHA)官方网站发布了“2017AHA成人基础生命支持和心肺复苏质量”、“2017AHA儿童基础生命支持和心肺复苏质量”、及“2017心肺复苏与心血管急救推荐要点国际共识”三篇文章[4-6],对2015版心肺复苏和心血管急救指南的推荐意见进行了更新;新的内容体现了对人工呼吸的再度重视,提出了: ①对心脏停搏的婴儿和儿童,应至少进行胸外按压,但是如果旁观者愿意且能够进行口对口人工通气,应给予患者进行抢救性口对口人工呼吸(Ⅰ级,证据B-NR);②对于院外心脏停搏的成年患者,推荐经过胸外按压和人工呼吸培训的旁观者对其同时进行胸外按压和人工呼吸(Ⅱa级,证据C-LD);③对成人高质量心肺复苏包括给予患者足够的通气(30次按压后2次人工呼吸,每次呼吸超过1 s,每次须使胸部隆起),或者进行30:2的CPR循环,在进行通气时不中断胸外按压(Ⅱa级,证据B-R),或者在持续胸外按压过程中每分钟给予10次(每6 s 1次)人工呼吸也可能是合理的(Ⅱb级,证据C-LD)。这些新内容均强调了人工呼吸等通气措施的重要性,而不是2010和2015版所提出的,胸外按压最重要,口对口人工呼吸在某些特定场合可以不做;总之,2017版心肺复苏指南更新内容的内涵之一,是尽可能在胸外按压的基础上进行人工通气,即胸外按压不可或缺,但人工通气也很重要,这也符合循环和呼吸二者为一整体,没有通气的人工循环是无法完成机体氧的运输。所以说口对口人工呼吸在心肺复苏的地位,由二十年前的“不可或缺”,到前几年的“不很重要”,再到目前的“很重要”,恰好是辩证唯物论中否定之否定规律的一个轮回。

2.2 心肺复苏药物使用

最新美国室性心律失常管理和心源性猝死预防指南肯定了心肺复苏的重要价值[7],认为根据目前的证据,应对心脏停搏患者实施心肺复苏(证据水平I/A); 心肺复苏急救药物使用要点为: ①心脏停搏患者CPR期间给予肾上腺素[1 mg/(3~5)min]或许是合理的;②给予大剂量肾上腺素(> 1 mg)并无获益;③室颤或多形性室速导致心脏停搏者,若CPR、电除颤及血管活性药物无效时,静脉注射利多卡因或许有效;④心肌缺血导致的多形性室速,及近期发生心肌梗死的室速或室颤患者,若直流电转复和抗心律失常治疗之后,仍反复发作,静脉注射β受体阻滞剂是有益的;⑤与尖端扭转性室速无关的顽固性室颤,静脉注射镁制剂无益;⑥对于疑似急性心肌梗死患者,为防止发生室速或室颤,预防性应用利多卡因或大剂量胺碘酮可能有害。

2.3 心脏停搏机制研究

不同心脏停搏机制是未来个体化心肺复苏的基础。有学者对性活动中发生猝死者进行尸检研究[8-9],分析了4 500个心脏停搏患者,发现有34人(0.7%)可能与性活动有关;其中32人为男性,2人为女性;有18人在性活动中猝死,15人在性活动之后数分钟后发生,有1人不能确定时间;性活动过程中的猝死约75%发生于婚外性行为和自慰过程中,已诊断或潜在冠心病的男性比较多见,且多与年轻伴侣、在陌生的环境、于过量饮食和饮酒后发生;研究还发现性活动中发生的心脏停搏有其独特机制,性活动相关心脏停搏中更多表现为室颤或室速(76%),远高于其他原因导致心源性猝死中室颤或室速所占比例(45%);全部病例中只有32.4%患者接受了心肺复苏,结果发现性活动相关心脏停搏者在心肺复苏后能够迅速恢复自主节律的比例相对较高,但远期存活出院比例与非性活动相关的猝死差异无统计学意义。这均提示性活动时猝死发生机制与普通劳累引起的猝死不尽相同,尽快心肺复苏其存活率应该较高,早期电除颤应为首选急救措施。其次,“大口喘息”是人体临终时为了增大吸氧量和循环量的自然反应,有研究表明心肺复苏过程中出现“大口喘息”症状的患者,无论首次记录的心律如何,与随访1年生存患者神经功能良好率呈明显相关[10],这提示复苏过程中“大口喘息”患者,其心脏停搏机制有其特殊性,似预后良好,不应过早地放弃心肺复苏。

2.4 心脏停搏预测研究

线粒体的功能就是为细胞提供能量,当机体缺氧时,线粒体氧化还原状态的改变会先于细胞功能的变化,因此监测线粒体的氧化还原状态可以早期预测心肌细胞的状态,是预测心脏停搏的更早期指标。有学者发明了用共振拉曼光谱技术(resonance Raman spectroscopy)连续监测心外膜表面线粒体氧化还原状态[11],具体测量指标为共振拉曼线粒体减少比率(resonance Raman reduced mitochondrial ratio);发现随着缺氧程度的加重,心肌电子传递链内的血红素部分逐渐减少,导致心肌内线粒体减少比率增加;以在10 min内线粒体减少比率超过40%为心肌异常的诊断指标,其灵敏度为95%,特异度100%,受试者工作曲线下面积高达0.98。这项技术将使实时监测重要器官特异性的氧运输成为可能,通过监测心肌线粒体状态可于细胞功能变化之前预测心脏停搏。

2.5 心脏停搏预防研究

中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)与中国医师协会心律学专业委员会(CSA)携手腾讯公司针对中国互联网用户开展的“2017年心脏性猝死全国认知调研”结果于近期发布[12]。本次网络调查是首次针对国内互联网用户对于心脏性猝死的危害和防治等认知态度所进行的在线调查,共收集了来自全国31个省、直辖市、自治区,358个城市,共计12 247份有效电子问卷。调研结果显示大部分参与调查的网友都听说过心脏性猝死事件的发生,但对于心脏性猝死发生的高危因素、预防知识却知之甚少,近四成(39%)参与网友不知道心脏性猝死是可以预防的;54%的参与者不了解心脏停搏后黄金抢救时间是在4 min内;超过94%的网友不知道植入式心律转复除颤器(ICD)是预防心脏性猝死的有效手段之一。这说明在中国近些年频发的猝死事件,导致社会公众的关注度持续升高,但对于导致心脏性猝死的因素、危害及防治等医学科学内容的认知,还远远不够。

2.6 心肺复苏研究趋势

近年来围心脏停搏综合征的提出,将心肺复苏的干预时点推向心脏停搏前;2017年初《2016中国心肺复苏专家共识》发布,其内涵是心肺复苏时间维度的延伸,分为心脏停搏前期、中期、后期,贯穿了整个事件的全过程;空间维度的延伸,充分认识单纯胸外按压CPR的局限性,探索腹部提压、膈下抬挤等CPR新路径;生命维度的延伸,引入“广泛生存率”的价值观、生命观,扩大生命的价值,以达到患者的最佳生命转归[13]。未来心肺复苏更应关注横向和纵向间的立体联系,如①多种复苏方法的匹配与契合,原则为多方法综合、全方位考量、和立体化思维;②多种中心泵机制的匹配与契合,包括左房泵、全心泵、胸泵、腹泵等;③周围循环器官的匹配与契合,包括静脉瓣膜分布的差异,上下肢动脉的差异,动静脉结构的差异;④多个重要器官的匹配与契合,注重脑、心和肺之间的相互关系,如胸外按压“压”与“放”为一周期,“压”的时程延长虽然可增加脑的血流灌注,但同时可减少心脏的血流灌注;腹部加压可使下腔静脉压升高,可进一步增加脑部的血流,但同时可使心脏灌注压差减少[14]

3 心血管急症研究 3.1 制定第4版急性心肌梗死新定义

早在19世纪70年代,基于“症状-心电图-酶学”的综合进展,WHO制定了首个心肌梗死诊断标准;通常满足下列条件之一,即可诊断心肌梗死:(1)心电图相邻导联出现异常Q波和(或)ST的抬高或压低,或(2)胸痛病史,伴有心电图动态变化及心肌酶谱的升高,或(3)胸痛病史,伴有心肌酶谱的升高,不伴有心电图的变化,或(4)死亡病例(包括心源性猝死),尸检发现心肌梗死病灶和(或)梗死区冠状动脉的闭塞。首个心肌梗死诊断标准经过演变形成了3:2模式,即以下三项满足两项则临床考虑急性心肌梗死:(1)缺血性胸痛病史;(2)典型的心电图动态演变;(3)心肌酶学的升高及动态演变。之后在2000年,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)联合发布了第1版《心肌梗死通用定义》,将心肌梗死诊断从传统的3:2模式转变为最新的1+1模式;2007年上两个学会和美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)共同制定了第2版《心肌梗死通用定义》;新特点包括:(1)特别强调肌钙蛋白是“优先”选用的生物标记物;(2)将“新发左束支传导阻滞”引入诊断标准;(3)将影像学表现引入诊断标准。2012年第3版《心肌梗死通用定义》发布,新内容包括:(1)强调了超敏肌钙蛋白cTn的应用价值;(2)将“造影或尸检证实冠脉内血栓形成”引入诊断标准;(3)PCI相关心肌梗死诊断,cTn的阈值由第二版的超过正常上限第99百分位的3倍提高至5倍;(4)CABG相关心肌梗死诊断,cTn的阈值由第二版的超过正常上限第99百分位的5倍提高至10倍。最近第4版《全球心肌梗死通用定义》即将于2018年发布[15],主要更新内容:(1)提出心肌损伤的概念,非心肌梗死肌钙蛋白升高,见于一些心脏原因,心律失常,肥厚性心肌病、重度主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、冠状动脉痉挛、内皮功能异常、心肺复苏、血管炎、重度心力衰竭、心肌炎、心包炎、心内膜炎,以及肿瘤化疗;还有系统疾病,高血压危象、休克、严重低氧血症、重度贫血、非心脏手术、脓毒症、肾衰竭、卒中、过度锻炼、糖尿病酮症酸中毒、硬膜下血肿。(2)建议避免使用肌钙蛋白血症(troponemia)、肌钙蛋白漏出(troponin leak)、肌钙蛋白病(troponitis)、2型非ST段抬高型心肌梗死(type 2 non-STEMI);(3)提出除外ST段型急性心肌梗死1 h策略,即来诊时和来诊后1 h高敏肌钙蛋白(hsTnI) < 6 ng/L,即可除外急性心肌梗死;根据这一策略,在1 045例疑似患者中,有402例排除心梗出院。进一步研究表明,以此高敏肌钙蛋白(hsTnI) < 6 ng/L为截断值,来诊后1 h的灵敏度达99.1%(95%CI: 94.9~100.0),阴性预测值为99.7(95%CI: 98.6~100.0);来诊后3 h的灵敏度达100.0%(95%CI: 94.9~100.0),阴性预测值为100.0(95%CI: 98.5~100.0)。这将改变急诊胸痛患者的处理流程。

3.2 非ST段抬高急性心肌梗死处理新策略

临床上非ST段抬高急性心肌梗死是保守治疗,还是积极进行冠脉造影等介入治疗是过去一直争议的问题,对于GRACE(global registry of acute coronary events)评分 > 140的非ST段抬高心梗患者,目前欧美的指南多推荐在24 h内进行冠脉造影;新近的研究探讨GRACE评分 > 140的非ST抬高急性心肌梗死“超早期”(即≤12 h),早期(12~24 h)和延迟(> 24 h)冠脉造影对缺血性结局的影响[16];结果表明对高危非ST抬高急性心梗患者,在入院后的最初12 h内进行冠脉造影与6个月后缺血性结局风险降低相关;这提示高危非ST抬高急性心肌梗死患者应尽早行冠脉造影。

3.3 室性心律失常的处理

2017美国室性心律失常管理和心源性猝死预防指南中,提出一些急诊处理要点[7]: ①血流动力学不稳定的室速患者应行直流电复律;对于最大能量电击后,室性心动过速持续存在, 或复发的血流动力学不稳定的患者,可进一步行电转复,转复后应静脉注射胺碘酮以获得稳定心律;②血流动力学稳定的室速患者,静脉注射普鲁卡因酰胺可有助于终止室速,也可以考虑静脉注射胺碘酮或索他洛尔;③宽QRS波心动过速患者无法明确为室性或室上性时,应假定其患室速;对于起源不明的宽QRS波心动过速,给予钙通道阻断剂(如维拉帕米和地尔硫䓬)可能有害。④心肌缺血导致的多形性室速,静脉注射β受体阻滞剂可能是有益的。

3.4 胸痛检测超敏肌钙蛋白的新意义

目前对于超敏肌钙蛋白(hs-cTn)水平与不伴有急性心肌梗死结局的胸痛患者之间的关系,尚未完全明确。有研究纳入了2011-2014年间22 589例胸痛且大于25岁并检测了hs-cTn水平的患者,将出现有可能影响hs-cTn水平的患者排除在外,最终共纳入19 460例患者,年龄为(54±17)岁,随访(3.3±1.2)年,死亡1 349例(6.9%)。血清hs-cTn水平为5~9,10~14,15~29,30~49和50 ng/L患者全因病死率的风险比(95%可信限),分别为2.00 (1.66~2.42),2.92 (2.38~3.59),4.07 (3.28~5.05),6.77 (5.22~8.78)和9.68 (7.18~13.00);与hs-cTn < 5 ng/L患者相比,任何可检测到的hs-cTn水平,与心源性死亡、非心源性死亡、急性心肌梗死和心力衰竭的发生风险均呈梯度相关性;这说明在胸痛患者中,任何可检测到的hs-cTn水平,均与死亡事件和不良心血管事件发生风险相关[17]。另有一项前瞻性研究,观察了117例顽固性心绞痛患者的预后,随访时间为28个月(18.0~47.5个月),结果表明在慢性顽固性心绞痛患者,血清hs-cTn是心源性死亡和非致命性心梗的最强预测因子,且基础hs-cTn < 5 ng/L的顽固心绞痛患者无一例发生不良预后事件[18]。这提示急诊胸痛患者应检测超敏肌钙蛋白,正常意味着预后良好,任何指标升高均提示预后不良。

3.5 脑钠肽指导心力衰竭治疗的新认识

脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)又称B型利钠肽(B-type natriuretic peptide),研究发现脑钠肽对心力衰竭的早期诊断、早期干预以及预后有很大帮助,尤其近来欧洲和美国的指南,都肯定了脑钠肽在心力衰竭诊断和治疗中的作用。其中NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段,与BNP相比,半衰期更长,更稳定,其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放,因此更能反映BNP通路的激活,NT-proBNP水平随心衰程度加重而升高,通常用于指导心力衰竭的治疗。近来GUIDE-IT研究观察了NT-proBNP对高危心力衰竭临床治疗的指导效果[19],共有45个北美医疗中心的1 100例[射血分数(EF) < 40%]患者参与研究,患者随机分成NT-proBNP指导治疗和常规治疗组;NT-proBNP指导治疗组患者有446例,根据其浓度进行心衰治疗;平均随访15个月,结果发现NT-proBNP组和常规治疗组在再住院率、病死率等心血管事件发生方面差异无统计学意义,这提示对于EF < 40%的高危心力衰竭患者,NT-proBNP指导治疗策略似乎不能显著降低患者的死亡风险。

3.6 主动脉瓣狭窄特殊亚型的处理

临床上通常依照瓣孔面积、压力梯度和血流量对主动脉狭窄进行分类;当主动脉瓣口面积重度减少时,低左室流量、低跨瓣压力阶差伴随低射血分数是其较重的亚组;但是还有一部分主动脉狭窄患者其主动脉瓣口面积小于1.0 cm2,或瓣膜面积指数≤ 0.6 cm2/m2,跨瓣压差低,但左心室射血分数良好,即所谓的低血流量/低压力阶差的严重主动脉瓣狭窄,其射血分数保留的矛盾现象,如何进行临床治疗一直存在争议。近来的研究评估了硝普钠对低压力阶差伴保留射血分数的主动脉狭窄患者急性血流动力学的影响[20];观察了41例有临床症状的低压力阶差伴保留型射血分数的主动脉狭窄患者,其中25例为低血流,16例为血流正常,在接受硝普钠治疗前后对其血流动力学水平进行评估。在所有患者中,硝普钠均可以降低动脉弹性、左室充盈压力和肺动脉压力,并提高动脉顺应性;非常有意思的是,还观察到低血流组有6例(24%),正常血流组有4例(25%)主动脉瓣面积增加到≥1.0 cm2;这提示硝普钠可降低低压力阶差的严重主动脉瓣狭窄和伴保留型射血分数患者的后负荷和左室充盈压,还可使约25%重度主动脉瓣狭窄患者瓣膜面积恢复至中度。

3.7 脑出血急诊降压的新观点

脑出血后高血压需紧急降压,可以减少进一步出血及改善预后,但如何选择降压药物存在争议。有研究回顾性分析了1 066例脑出血患者的治疗[21],共有525例接受拉贝洛尔或尼卡地平或两者联合治疗,其中有229例(43.6﹪)接受拉贝洛尔,107例(20.4﹪)接受尼卡地平,189例(36.0﹪)接受了两者联合治疗,总的病死率和感染率分别为40.2﹪和15.8﹪;与单独使用尼卡地平相比,单独使用拉贝洛尔与感染相关(OR:3.12;95% CI:1.27~7.64; P = 0.013),但与尼卡地平联合使用无关(OR:2.44;95% CI:0.98~6.07; P = 0.055)。这提示拉贝洛尔与尼卡地平相比,其降压治疗可增加院内感染发生率。

4 危重症研究 4.1 休克患者早期肠内营养研究

随着对肠道菌群和功能的认识,危重症患者早期给予肠内营养已成为共识,但是休克患者过早开始肠内营养是否有害尚未明确。法国的大规模随机对照研究包括了44个重症监护室的2 410例接受有创机械通气和升压治疗的休克患者[22],在插管后24 h内随机分入肠外(1 208例)或肠内(1 202例)营养[20~25 kcal/(kg·d)]组,肠内营养组要求在休克控制后72 h内必须从肠外营养切换为肠内营养;结果发现肠内营养组在28 d后有443例(37%)死亡,高于肠外营养组(422,35%)[绝对差异为2.0%;95% CI:1.9~5.8,P=0.33];虽然获得性感染的累积发病率两组间差异无统计学意义,但肠内营养组比肠外营养组呕吐(34%比20%)、腹泻(36%比33%)、肠道缺血(2%比0.4%),以及急性结肠假性梗阻(1%比0.3%)的累积发病率更高(均P < 0.05),从而表明对于休克患者,早期肠内营养不能降低病死率和继发感染,反而会增加消化系统并发症。这提示临床上在强调早期肠道营养的同时,需重视过早开始胃肠内营养的可能害处,还应提倡危重症患者早期胃肠内营养的个体化原则,进一步探索其肠内营养开始的最佳时间。

4.2 心脏停搏昏迷患者低温控制时间延长的研究

目前多数学者认为院外心脏停搏患者心肺复苏后昏迷患者的体温应控制在33~36℃,持续至少24 h,但维持多长时间尚不未明确。有学者比较了体温控制在33℃,持续48 h与通常的24 h方案对神经系统预后的影响[23];研究是在欧洲6个国家10个医疗中心的ICU病房,共收集了355例院外心脏停搏心肺复苏后昏迷的成年患者;随机分为体温控制(33±1) ℃,48 h(n=176)或24 h(n=179)组,随后以每小时0.5℃的速度逐渐恢复至37℃。结果发现在随访6个月的神经系统评估中,69%的48h组患者以及64%的24 h组患者神经功能恢复良好(差值为4.9%;95% CI: -5%~-14.8%; P=0.33); 48 h组6个月死亡风险为27%, 低于24 h组(34%,差值-6.5%;95% CI: -16.1%~3.1%;P=0.19);患者死亡时间的组间比较也无显著差异(风险比为0.79;95% CI: 0.54~1.15;P=0.22);48 h组的不良事件率更高(97%比91%,P=0.04), 住ICU时间更长(151 h比117 h;P < 0.01),但总住院时间差异无统计学意义(11 d比12 d;P=0.50)。这提示院外心脏停搏复苏后昏迷患者,延长体温控制时间并不能改善6个月的神经系统预后。

4.3 重症患者支气管镜检时镇静研究

对于需要接受纤维支气管镜检查的重症患者,如何选用镇静药物尚未明确。国内哈尔滨医科大学附属第二医院的研究人员回顾分析了148例接受有创机械通气和纤维支气管镜检查的重症患者[24],根据镇静药物不同分为右美托咪定组(n = 72)和咪达唑仑组(n = 76)。结果表明与右美托咪定组比较,咪达唑仑组接受镇静的总时间和行支气管镜的总时间明显缩短,需要补救性加用丙泊酚患者的比例也比较少,且差异有统计学意义(均P < 0.01);支气管镜检查三项不良事件(支气管痉挛、咳嗽和血氧饱和度下降)发生率,右美托咪定组则明显高于咪达唑仑组;其他不良事件的发生率则差异无统计学意义;咪达唑仑组支气管镜检查者的满意度评分亦明显高于右美托咪定组(7.72±1.65 vs 7.08±1.77;P=0.030)。这提示对于纤维支气管镜检查的重症患者,咪达唑仑镇静可能优于右美托咪定。

4.4 高钾血症口服治疗新药-帕替罗默

高钾血症是临床常见急症之一,如果治疗不及时,可导致心律失常及猝死等后果。近来欧盟委员会批准了来自Vifor Pharma公司的一款新的钾离子结合剂帕替罗默(patiromer,商品名Veltassa),用于高钾血症的治疗。帕替罗默口服干混悬剂是美国食品药品管理局2015年10月批准上市的,也是50多年来美国获准上市治疗高钾血症的首个新药;其成分为含活性母体帕替罗默的帕替罗默山梨醇钙(patiromer sorbitex calcium)。帕替罗默是粉末状药物,与水混合后口服,其作用机制是结合胃肠道中的钾,从而降低钾的吸收,其不良反应除胃肠道反应外,还可造成血镁的下降。临床试验结果显示它能有效降低慢性肾脏疾病服用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂,引发高钾血症患者的血钾水平[25]。帕替罗默使用方便,使高钾血症更容易管理;尤其需要强调的是,帕替罗默可以让患者继续服用最佳剂量的肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂,使其能从挽救生命的肾素-血管紧张素-醛固酮系统治疗中获得最大的受益。

4.5 以病理生理为导向病情评估研究

在急诊急救病情评估中,目前已存在一系列院前急救检伤评估系统,如通常采用“五步检伤法”及“简明检伤分类法”(simple triage and rapid treatment, START)等,主要用于院前急救现场的检伤分类,判断伤情的轻重缓急,进行分类转运。在院内也有一系列病情评估系统,适用于各专科的危重患者、创伤患者和手术后患者等,能够动态判断疾病的严重程度、预测并发症和死亡的危险性,如急性生理功能和慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE),用于脑损伤急性期损伤严重程度的Glasgow昏迷指数(Glasgow coma scale, GCS)等。近来院内非预期后果(unanticipated outcome)逐渐受到重视[26],所谓非预期后果定义为与通常病情相关预后无关的负性后果,故以病理生理为导向,个体化的院内评估系统开始兴起,如急性乙醇中毒的26种死法,与翻身有关的8种死法,误吸和肺栓塞是院内非预料死亡的常见原因,心脏左室前壁缺血时心电图aVR导联ST段抬高(提示左心室圆锥样缺血)和Wellens综合征等易发生心源性猝死等,这些以病理生理为导向的个体化病情评估系统,着眼于与通常病情所致预后无关的猝死预防,弥补了上两类评估系统的不足。

5 创伤急救研究 5.1 肠道菌群与创伤后应激障碍研究

21世纪最大的医学研究领域之一就是研究肠道微生物群对人体的整体效应。近来的研究已经表明,生活在人体肠道中的大量细菌群体,在神经系统疾病中,如多发性硬化症、阿尔茨海默症、焦虑抑郁症等均发挥着重要作用[27-29]; 临床研究也初步表明含短链淀粉多糖的水溶性膳食纤维,可通过调整肠道菌群平衡,缓解焦虑抑郁症状[29]。最新研究现已发现肠道微生物与创伤后应激障碍之间存在联系[27]。有学者将创伤后应激障碍患者的肠道微生物,与承受重大创伤的人(但最终没有发展成创伤后应激障碍)的肠道微生物进行比较;结果发现,与对照组相比,创伤后应激障碍患者的三种细菌(放线菌、黏胶球形菌和疣微菌)水平明显降低;说明肠道微生物中三种特定细菌与创伤后应激障碍的发病相关联;从而推断此三种细菌的低水平,可能会导致炎症水平升高,进一步影响大脑并促成创伤后应激障碍症状出现[28]。另外,因为含短链非淀粉多糖的水溶性膳食纤维可促进肠道有益菌的增殖,从而预示今后可采用给予短链非淀粉多糖调整肠道菌群的方法,以减少创伤后应激障碍的发生,应用前景十分广阔。

5.2 有望修复多种湿润组织强力胶黏剂研究

对医用胶黏剂来说,试图将创可贴这类医用胶黏剂黏在湿润皮肤上是非常困难的;由于人体充满着血液、血清和其他的液体,当器官损伤破裂后,如果能用医用胶黏剂将破口黏在一起,将有助于人体众多内部器官损伤的修复。中国清华大学和美国哈佛大学等机构的研究人员发明一种“强力胶黏剂(tough adhesive)”[30],这种强力胶黏剂是生物相容性的,能够结合到组织上,其结合强度可与人体自身的、有弹性的软骨相比拟;尤其是对湿润组织,这种强力胶黏剂也能够发挥作用。研究者是从一种在美国部分地区和欧洲比较常见的被称作Dusky Arion(学名: Arion subfuscus)的鼻涕虫中得到灵感;这种鼻涕虫当遭受威胁时,会分泌一种特殊的黏液,就地把它自己胶黏起来,从而使捕食者很难将它从它胶黏的表面上移开;这种特殊的黏液是由一种坚韧的基质组成,而且这种基质上布满着带电荷的蛋白;由此启发研究者们构建一种强力胶黏剂,其结构为双层水凝胶,是由一种藻酸盐-聚丙烯酰胺基质层和由其支撑的一种黏合剂层组成,黏合剂层具有从它的表面上伸出的、带正电荷的聚合物;后者通过三种机制结合到生物组织上:静电吸引,相邻原子间形成的共价键和物理渗透;研究人员在多种干燥或湿润的猪组织(包括皮肤、软骨、心脏、动脉和肝脏)上进行测试,结果发现它比其他的医用胶黏剂更强力;这种强力胶黏剂在急诊医学领域应用前景广阔,如切割成合适的大小,用于组织表面补片;或者作成一种可注射的液体,将其注射到更深的损伤部位中,黏合组织以加速深部组织的修复。

5.3 含毒烟雾弹爆炸吸入性损伤研究

含毒烟雾弹爆炸吸入性损伤是一种特殊的“烧-毒”复合伤,其抢救治疗有其特殊性[31];新的急救要点为: ①吸入氯化氢可出现类似Mendelson综合征的反应,后者是指由于吸入少量高酸性胃液引起的急性肺水肿,可于误吸后2~4 h呈现急性哮喘样发作(亦称为哮喘样综合征);②部分患者在损伤早期出现剧烈恶心和呕吐等消化道症状,并在发病后2~3周内持续出现胃蠕动功能消失(胃瘫痪)的表现,而肠道蠕动功能正常,这种消化道蠕动功能出现胃段与肠段相分离的现象,在上呼吸道吸入性损伤较重者似乎较下呼吸道损伤较重者表现更为突出;③在疾病急性期,提倡应每日进行一次纤维支气管镜检查和必要的支气管肺泡灌洗;④雾化吸入药物主要为乙酰半胱氨酸喷雾剂,及糖皮质激素和支气管扩张剂,肝素雾化吸入可减少损伤部位纤维帽的形成;⑤强调早期积极进行基于“肺休息”的机械通气策略;⑥重视基于病情变化的糖皮质激素合理应用;⑦强调早期积极实施以连续性血液净化为基础的解毒治疗。

5.4 损伤后中性粒细胞的作用机制研究

通常认为中性粒细胞对于损伤修复具有正面的作用,但对于某些患者来说,中性粒细胞扮演着有害的角色,在一些不适当的炎性反应中攻击宿主细胞,使得患者难以从损伤中及时康复,故临床医生们常希望通过降低中性粒细胞的活性,来加速损伤的修复过程。其次,人们也一直认为中性粒细胞的最终结局是在损伤部位的死亡,和伴随的单核细胞和巨噬细胞的噬菌现象。近来的研究更新了这个概念[32],研究者在一个正在完全修复的无菌热损伤的肝脏模型中,利用活体成像的技术观察了中性粒细胞在小鼠损伤发生之后的实时动态变化过程;首先发现中性粒细胞穿透到损伤部位,能够快速地在被破坏的血管组织周围聚集,并于几小时之内将受损的DNA片段包裹起来,进一步分解损伤的血管,还为新生血管开辟组织隧道;完成这些任务后,它们既不在损伤部位死亡,也不是巨核细胞化;取而代之的是,中性粒细胞再进入血管内,所有细胞都会在受伤14~16 h左右从病灶离去;进入血管后先进行一个预先定制的旅行,先在肺部逗留一段时间,上调趋化因子受体CXCR4,然后再进入骨髓进行凋亡过程。即中性粒细胞是循环的,从骨髓到血液,再从血液到组织病灶,再从组织病灶进入血管,接着循环到肺逗留,上调趋化因子受体CXCR4,再回到骨髓凋亡[33]。这一令人惊讶的“中性粒细胞循环理论”的提出,必将带来创伤修复和炎症反应的全新革命。

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