拟除虫菊酯农药是一类高效、低毒杀虫剂, 虽然在农业生产中被广泛使用, 但临床上关于其中毒病例报道很少, 致患者出现痫性风暴发作更为罕见, 现将上海交通大学附属第一人民医院于2016年5月成功救治一例患者的经过报道如下。

1 资料与方法

患者, 男, 40岁, 喷洒高效氯氟氰菊酯4 d后出现张口、伸舌困难, 言语不能就诊我院, 查体：体温正常, 双眼睑、球结膜充血水肿, 颈亢, 四肢肌张力高, 腱反射亢进, 克布氏征及病理征阴性, 双手背侧可见皮肤散在皮损, 疑诊高效氯氟氰菊酯中毒, 予以补液、利尿等处理后症状无缓解, 进一步出现吞咽困难, 角弓反张, 行走困难, 声音刺激及接触患者时症状加重。既往否认癫痫等慢性疾病史, 两年前曾被铁钉扎伤, 未肌注破伤风抗毒素。实验室检查：胆碱酯酶8 580.3 U/L。血液及尿液毒物检测均未检出常见药物、杀虫剂及毒鼠强成分。颅脑MRI未见异常（图 1）。脑电图未见明显异常改变, 视频脑电地形图未见明显异常分布。肌电图未见神经源性及肌源性改变。入院后患者出现频繁发作性抽搐, 予以气管插管, 同时予以大剂量安定持续泵入止痉、丙泊酚镇静, 患者痫性发作仍未见明显改善, 在充分镇静下给予维库溴铵肌松后缓解。24 h停用肌松药物后仍有频繁抽搐（20~30次/d）, 给予巴氯芬、丙戊酸钠、氯硝西泮联合治疗, 20 d后发作次数逐渐减少, 肌张力逐渐恢复正常, 1个月后完全恢复正常, 出院后随访未再有痫样发作。

2 讨论

本例患者系喷洒高效氯氟氰菊酯后出现频繁反复的痫性发作, 肌强直和肌阵挛突然发作, 且使用镇静止痉类药物无法终止患者痫性发作。该患者发作时无苦笑面容, 经治疗20 d后症状缓解, 1个月后完全恢复正常, 脑电图及肌电图排除中枢及周围神经病变, 诊断考虑系高效氯氟氰菊酯中毒所致, 不考虑破伤风诊断。

高效氯氟氰菊酯属于拟除虫菊酯类杀虫剂, 具有中枢及周围神经作用毒性。中毒后主要经肝脏水解氧化, 代谢快, 停止接触后12 h, 尿液及血液中难以检测出原型化合物, 重度中毒主要表现为阵发性抽搐, 每次持续30 s至2 min, 多达10~30次/d, 镇静、止痉剂常不能奏效, 持续10~20 d, 伴有意识模糊、昏迷、肺水肿, 皮肤黏膜可出现红色丘疹及大疱, 眼部可出现眼痛、畏光、流泪、眼睑红肿、球结膜充血水肿。本例患者入院后虽立即予以留取血液及尿液送检, 但由于该化合物代谢快, 故在患者血液及尿液中均未检测出毒物, 该患者中毒后临床表现除眼睑、球结膜充血水肿、双手背红色丘疹外, 主要表现为痫性风暴, 出现反复、频繁、难以控制的抽搐, 且在声音刺激及接触患者时症状加重, 表现为肌强直和肌阵挛, 与破伤风临床表现类似。破伤风是由破伤风杆菌经皮肤、黏膜破损处侵入人体, 产生神经痉挛毒素, 感染后患者出现肌紧张、张口困难、颈亢、反射亢进, 轻微的刺激可诱发抽搐发作, 重型破伤风通常潜伏期小于7 d, 典型症状于3 d内迅速发展至高峰期^[1], 该患者两年前有铁钉扎伤史, 虽此次临床表现与破伤风类似, 但该患者有明确的药物中毒病史, 且外伤史时间过长, 故该患者可以与破伤风相鉴别。

高效氯氟氰菊酯的中毒机制极其复杂, 机制之一可能与其减慢神经膜钠离子通道关闭有关, Song等^[2]认为氯氟氰菊酯的毒作用与神经细胞膜上电压依赖性钠通道关闭延迟、钠离子持续内流、神经元反复去极化、神经细胞过度兴奋有关。通过对钠泵的干扰使神经膜动作电位的去极化延长, 抑制中枢神经细胞膜上γ-氨基丁酸受体（GABA）, 增强脊髓中间神经元和周围神经的兴奋, 出现重复电位而造成肌肉的持续收缩, 表现为兴奋不安、舞蹈样扭动、肌肉阵挛和强直性抽搐。有学者给腹腔注射染毒大鼠行肌电图检查, LD₅₀染毒70 min后大鼠肌电图表现为骨骼肌出现重复电位^[3]。高效氯氟氰菊酯中毒致神经元坏死可能是其另一中毒机制, 有文献报道, 氯氟氰菊酯腹腔注射染毒后, 定量分析显示30 d大鼠海马齿状回、CA1区、CA3区神经元坏死分别达到27%、28%和32%, 60 d的对应值分别是52%、41%和50%, 而神经元坏死在其他区域并不显著, 提示氯氟氰菊酯中毒机制可能与海马神经元坏死有关^[4], 国内也有文献报道大鼠染毒后海马旁回CA1~CA4区锥体细胞层、齿状回颗粒细胞层中神经型一氧化碳合酶水平显著升高, 提示这可能是氯氰菊酯产生神经毒性的另一种机制。另氯氟氰菊酯引起中枢神经系统谷氨酸及GABA平衡失调也可能是导致兴奋性神经毒性作用机制之一^[5]。

该患者系经过呼吸道及皮肤长时间反复接触此农药中毒, 中毒后出现反复、频繁痫性发作, 声音刺激及接触患者时症状加重, 突发渐止, 宛如风暴, 临床极为少见, 目前尚无统一规范治疗, 其中毒机制值得进一步深入研究。