急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和（或）体征迅速发生或恶化, 需要紧急医疗处置和住院治疗、危及生命的一种患病率越来越高的临床综合征, 并且是医院急诊科内最常见的疾病之一。由于目前在我国关于急性心衰的大样本前瞻性临床研究非常有限, 尤其是对发生在急诊科内的, 反映急性心衰“超急性期”的临床研究甚少, 而急诊科在对急性心衰患者进行快速诊断、准确评估、及时治疗以改善症状和提高生存率方面起着不可替代的作用。与慢性心衰相比, 各项指南在急性心衰患者中推荐的治疗大多基于经验或专家意见, 证据级别相对不足。目前对急性心衰治疗的标准化、规范化已经成为我国的一个重大课题。因此, 北京地区急性心衰登记研究(Beijing Acute Heart Failure Registry, Beijing AHF Registry)是在北京地区多家二级和三级医院的急诊科中进行一项急性心衰治疗现状的调查登记研究^[1], 旨在了解急性心衰的流行病资料、发病情况、临床过程及救治措施及预后等资料, 并进行研究分析, 评价北京地区不同级别医院急性心衰的发病和治疗水平, 为进一步缩小与国际推荐的最适治疗水平的差距提供第一手资料。

本研究考虑到地理分布, 共有北京地区10家三级医院和4家二级医院急诊科的急性心衰患者入选。本研究连续入选自2011年1月1日至2012年9月23日期间就诊于14家医院急诊室并明确诊断为急性心衰的患者共3 335例。急性心衰的诊断标准^[2-4]按照存在心衰的症状和体征, 包括乏力、呼吸困难、下肢浮肿、肺部啰音等, 既往存在心血管疾病病史, 或某些原因导致心脏前、后负荷突然加重, 同时存在以下任何一条：胸部X线提示肺部充血; 左室射血分数（LVEF） < 50%;B型利钠肽（BNP） > 400 pg/mL, 或B型氨基端利钠肽原（NTpro-BNP） > 1 500 pg/mL。本研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会专家审核。所有患者均签署知情同意书。

采用统一方案、统一标准、统一培训、统一质量控制、统一数据库。在14家医院急诊科入选连续1年急性心衰患者建立急性心衰登记、信息反馈系统。采用纸质和电子病例表格（CRF）记录以下数据：人口统计学特征, 临床症状和体征, 基础疾病, 实验室检查结果, 诱发因素, 超声心动图检查, 治疗方式, 急诊室转归和出院30 d、1年的电话随访结果。随访数据包括目前所服用的药物治疗和预后。通过互联网允许外界各客户端访问数据采集页面, 该页面用于记录患者的基本信息、基础疾病、诱因、治疗经过、结果及去向、随访情况等信息。数据存储于专用数据库存储空间中, 这些集中存储的信息将作为后续查询统计和数据分析的基础数据。

本研究的终点事件包括全因病死率和再住院。死亡分为心血管死亡和非心血管死亡。明确的心血管死亡或未知原因的死亡将归于心血管死亡, 其中包括卒中和大出血, 以及因心血管操作（介入治疗或手术）并发症的死亡。只有被证实为非心血管死亡（如癌症）患者才被列入非心血管死亡。在死亡中要特别记录是否为心衰加重死亡或猝死。心衰加重再住院定义为心衰加重或出现急性心衰来医院治疗, 包括急诊科治疗。严重心律失常定义为心电图记录到的持续单形或多形室性心动过速, 心室颤动, 新出现的高度或Ⅲ度房室传导阻滞, 新出现的严重窦性心动过缓（平均心率 < 45次/min, 出现 > 3 s以上的窦性停搏, 造成或未造成死亡的。未记录到心律失常种类的猝死不记入此类。其他心血管事件记录包括：出现心肌梗死, 高血压急症（需来医院诊治）, 脑卒中（包括出血性, 缺血性和性质不清）, 大出血, 新出现的房颤及其他心血管事件。心血管操作包括：择期或急诊冠状动脉造影、冠状动脉球囊扩张术、冠状动脉支架植入、周围动脉支架植入、起搏器植入、冠状动脉旁路手术、心脏瓣膜置换手术、心脏移植等。

使用SPSS 22.0软件进行分析, 正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示, 组间比较采用成组t检验; 非正态分布资料采用秩和检验, 以中位数（四分位数间距）[M(IQR)]表示。计数资料以率和构成比表示, 采用Pearson χ²检验。生存分析采用Kaplan-Meier法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

北京地区14家医院的急诊科共入选了3 335例急性心衰患者。其中二级医院入选了349例患者, 三级医院入选了2 956例患者。所有患者的中位年龄为71岁（58, 79）岁, 其中男性为1 773例, 占全部患者的53.16%。最常见的基础疾病为冠心病(43.27%), 高血压（17.73%）, 心肌病(16.07%), 瓣膜性心脏病(10.34%), 先天性心脏病(2.8%)等。导致急性心衰的常见诱因包括感染（71.03%）, 心肌缺血（30.22%）, 心律失常（18.98%）等。NYHA Ⅲ-Ⅳ级的患者有3 256例(97.63%)。急性心衰的临床症状包括胸闷/气短（97.72%）, 乏力（72.98%）, 阵发性呼吸困难（17.54%）, 端坐呼吸（36.1%）等; 入急诊科时的心率98.6次/min, 呼吸频率21.5次/min, 听诊存在肺部啰音占69.4%, 双下肢浮肿占57.12%, 颈静脉充盈17.3%。见表 1~2。

在急性心衰的急诊科治疗中, 静脉血管扩张剂的使用包括硝酸异山梨酯、硝普钠、盐酸乌拉地尔等共占74.9%;静脉正性肌力药包括洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺注射液、米力农、左西孟旦等共占33.31%;静脉利尿剂占79.28%, 口服利尿剂占41.23%, β受体阻滞剂占31.12%, ACEI/ARB占25.94%, 螺内酯占33.73%, 见表 3。

急诊科治疗时间中位数66.82 h, 所有患者中1 852例（55.53%）收住院继续治疗, 1 120例（33.58%）经治疗好转出院, 236例（7.08%）患者拒绝继续治疗选择自动出院, 127例（3.81%）急诊治疗期间死亡, 见表 4。

急性心衰患者的30 d全因病死率为15.30%, 1年的全因病死率为32.27%。急性心衰患者30 d全因再住院率为15.64%, 1年的全因再住院率为46.89%。30 d和1年的心血管病死率分别为13.59%和28.08%, 心血管再住院率分别为22.18%和50.85%。

将全部患者按二级医院和三级医院分组, 二级医院的急性心衰患者年龄偏大（74岁vs. 71岁）, 新发的急性心衰患者人数偏多（63.64% vs.49.93%）, 急诊治疗时间偏短（12 h vs. 41 h）, 住院继续治疗人数偏多（91.56% vs. 50.91%）, 急诊治疗期间病死率偏低（1.58% vs. 4.09%）。预后方面, 三级医院较二级医院一年的全因病死率高（33.2% vs. 25.6%）, 心血管病死率偏高（28.8% vs. 22.4%）, 心衰加重病死率略高（26% vs. 20.2%）, 全因再住院率较高（49.3% vs. 29.3%）, 心衰再住院率也较高（32.2% vs. 21.6%）, 差异均有统计学意义。将年龄、性别、肌酐、NHYA分级等纳入倾向性评分匹配分析发现, 除螺内酯（42.54% vs. 31.83%）外, 二级医院使用β受体阻滞剂和ACEI/ARB类标准化药物的比率明显低于三级医院（4.51% vs. 28.17%, 1.41% vs. 9.58%）, 差异均有统计学意义。见图 1~6。

图 1 二级医院与三级医院全因病死率的比较 Figure 1 Comparison of all-cause mortality between Grade Ⅱ and Grade Ⅲ hospitals

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图 2 二级医院与三级医院心血管病死率的比较 Figure 2 Comparison of cardiovascular mortality between Grade Ⅱ and Grade Ⅲ hospitals

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图 3 二级医院与三级医院心衰加重病死率的比较 Figure 3 Comparison of aggravated heart failure cause mortality between Grade Ⅱ and Grade Ⅲ hospitals

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图 4 二级医院与三级医院一年生存曲线的比较 Figure 4 Comparison of one-year survival curve between Grade Ⅱ and Grade Ⅲ hospitals

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图 5 二级医院与三级医院全因再住院率的比较 Figure 5 Comparison of all-cause readmission between Grade Ⅱ and Grade Ⅲ hospitals

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图 6 二级医院与三级医院心衰再住院率的比较 Figure 6 Comparison of heart failure readmission between Grade Ⅱ and Grade Ⅲ hospitals

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急诊科的急性心衰患者的诊断和治疗一直是临床工作的一大挑战。在欧洲和美国, 每年因急性心衰住院的患者均超过一百万人次, 预计到2030年与急性心衰相关的治疗费用每年将高达700亿美元^[5-6]。我国心衰患病率与欧美国家相差不大, 然而考虑到我国庞大的人口基数和高血压、糖尿病、冠心病等患病率不断增加的因素, 未来一段时间内我国的心衰负担可能会越来越重。急性心衰患者接受的治疗方案和强度很大程度上决定于急诊科内对患者的评估、治疗以及分配, 因此应确保所有入急诊科疑似急性心衰的患者接受早期和后续的专业评估和监测, 并及时给予有效的治疗。对心衰的防治已成为全球慢性心血管疾病防治的重要内容^[7]。

在美国每年100万的急性心衰患者中大约80万最初的治疗是由急诊科医师接手管理的^[8]。急性心衰的临床体征通常是在发病初期表现最为严重, 但经及时地诊断和治疗可迅速得到改善, 其直接结果是, 急诊科医师对急性心衰的治疗至关重要, 他们通常决定患者的最初治疗, 以及之后的治疗决策, 急诊科留观、收入病房或入重症监护室（ICU）。尽管急诊科在急性心衰中起着关键的作用, 但急诊科在急性心衰的研究和临床试验中常常被忽略^[9]。北京地区急性心衰登记研究（Beijing AHF Registry）是我国首次在急诊科进行的急性心衰前瞻性的预后登记研究, 共入选了14家医院的急性心衰患者3 335例, 并在入选后的第30天和1年进行了随访, 为急性心衰研究提供了目前真实世界的临床表型、治疗方式和预后转归的科学资料。

本研究中北京地区急性心衰患者中位年龄71 (58, 79)岁, 其中70岁以上的患者占一半以上（53.42%）。急性心衰最主要的病因为冠状动脉粥样硬化性心脏病, 占全部患者的43.26%, 其中急性心肌梗死导致的急性缺血所致的心衰发作患者占11.84%, 其次为高血压（17.33%）和心肌病（16.07%）。感染所诱发的急性心衰患者约占71.03%, 其次是心肌缺血（30.22%）和心律失常（18.98%）。未控制的高血压和肺栓塞分别占急性心衰诱因的3.9%和1.35%。在过去几十年, 心衰的患病率和发病率显著升高, 主要原因包括人口老龄化; 心肌梗死患者生存率提高, 但往往伴随左心室重塑; 高血压患病率和发病率增高, 且血压通常控制不佳。

本研究发现劳力性呼吸困难为绝大多数急性心衰患者可出现的临床表现, 夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸则分别占全部患者的17.57%和36.1%。一半以上的患者出现下肢浮肿和肺部的啰音。肺部啰音和充血性的心衰体征可导致再入院率仍高, 并且充血性的心衰体征可能是心肌持续损伤所致的结果^[10]。

一旦急性心衰患者在急诊室接受了初始治疗, 其后的延续效应关系着患者随后的管理, 具体来说是患者需要住院治疗或是经急诊科治疗好转后带药出院定期随访。目前经急诊室治疗直接回家的急性心衰患者, 在美国约占16.3%^[11], 西班牙约占23.9%^[12], 加拿大约占36.2%^[13]。本研究北京地区急性心衰患者经治疗好转出院率为33.58%。因此急诊室的初始治疗是急性心衰患者治疗的基石。

本研究中, 急性心衰患者30 d的全因病死率为15.21%, 低于EFICA研究^[14], 高于ESC-HF研究^[15]。其可能原因包括入选患者年龄不同, 主要病因所占比例不同及特殊的国情等所致。本研究中1年的全因病死率为31.95%, 1年的全因再住院率高达46.5%。因此应更加注重急性心衰的长期管理。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量, 更重要的是针对心肌重构的机制, 防止和延缓心肌重构的发展, 从而降低心衰的病死率和住院率^[16]。急性心衰诊断延迟可能通过增加最初开始治疗的时间导致预后恶化。这种延迟可能与致残率和病死率的增加有关^[17]。ADHERE研究指出早期静脉注射血管活性药物, 如硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农或奈西立肽, 与改善急性心衰住院患者预后相关。早期治疗组平均住院时间为1.7 h, 晚期治疗组为住院后14.7 h。如果治疗延迟 > 6 h, 调整后的死亡风险每6 h的延迟将增加6.8%^[18]。早期启动的血管活性治疗也与急诊科、住院和ICU治疗时间较短相关。

本研究通过比较二级医院和三级医院间急性心衰的特点也发现二级医院的急性心衰患者年龄偏大, 新发的急性心衰患者人数偏多; 病因中冠心病和急性心梗两组患者差异无统计学意义, 但心肌病、瓣膜病、先心病所占比例二级医院明显少于三级医院, 此类患者病情可能相对较重, 且易反复发作心衰, 预后不良。二级医院的急性心衰患者急诊治疗时间偏短, 住院继续治疗人数偏多, 急诊治疗期间病死率偏低。这些情况可能与二级医院急性心衰患者病情相对较轻, 且不除外一部分偏重患者直接就诊级别更高医院治疗所致。本研究也发现二级医院使用β受体阻滞剂、螺内酯和ACEI/ARB类三种标准化药物的比率明显低于三级医院。急性心力衰竭诊断和治疗指南^[2]指出急性心衰治疗目的为改善症状, 保护器官, 挽救生命; 治疗目标为纠正缺氧, 维持血压和组织灌注, 降低肺动脉楔压, 减轻肺水肿, 增加心输出量, 改善动脉供血; 治疗原则为利尿、扩血管、强心、防治心律失常。本研究（Beijing AHF Registry）反映出目前我国不同级别医院对心衰药物治疗的认识均有明显不足, 这也是目前我国心衰防治中面临的重大挑战。加强心衰知识的继续教育和推广工作, 探索促进心衰知识传播的新途径。