国内报道显示，从呼救到急救医生到现场的院前平均反应时间普遍超过10 min^[1-5]。为了缩短呼救至急救医生到达现场的急救空窗期，部分急救中心从2010年起先后从美国引进并使用医疗优先分级调派系统（medical priority dispatch system，MPDS）^[6-7]，试图在急救人员到达前，通过调度员给出清晰、易于执行的、安全的及标准化的急救指令，帮助现场目击者开展现场急救，以期挽救患者生命。但笔者在2011—2013年期间的研究显示^[8-9]，调度员应用MPDS通过电话指导呼救者实施心肺复苏（telephone cardiopulmonary resuscitation，T-CPR），并未提高院前自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC）率，因此，有必要对调度员实施电话指导心肺复苏（T-CPR）这一环节中存在的问题进行分析，提高电话指导质量。

1 资料与方法 1.1 资料来源

对照2014年12月26日至2015年12月25日中心直属分站急救医生接诊的1 096例院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）患者病历，回听接警电话录音，调度员应用MPDS对此类事件进行病情评估分级的共625例。1 096例事件中处警时间数据完整的934例，去除110联动事件后，目击者呼救OHCA事件706例。除去家属放弃救治、尸斑尸僵、重要脏器毁损和严重焚毁等事件，共实施救治419例。同时间段内无锡市急救中心直属分站执行的急救事件（不包含非急救任务）调度员应用MPDS进行评估分级事件共18 833例，其中识别为心搏骤停事件388例，见图 1。

1.2 MPDS评估病情方法

调度员按报警人所告知的症状在MPDS的34个症状预案中选择一个相对应的编码，通过询问伴随症状，系统将病情级别分为A\B\C\D\E五级，A级病情最轻，E级病情最紧急。

1.3 OHCA的识别方法 1.3.1 MPDS识别OHCA

根据国际紧急调派研究院发布的MPDS质量控制指南，调度员接警时应询问患者神志是否清楚，有无呼吸。根据报警人的回答，如患者昏迷且无呼吸、或通过使用MPDS中濒死呼吸诊断工具判定为无效呼吸的事件，识别为OHCA。

1.3.2 急救医生识别OHCA

急救医生到达现场时，患者表现为意识丧失、大动脉脉搏消失，呼吸停止，心电图表现为室颤(VF)、无脉搏心电活动(PEA)、心室停搏(直线)或无脉搏VT (室速)，识别为OHCA。

1.4 研究方法

将OHCA事件的病历和电话录音作为研究对象，把报警至调度员受理时间、派车时间、救护车开始驶向现场时间、救护车到达现场时间、调度员开始询问病情（“他/她清醒吗？”）时间、调度员开始T-CPR指导（“接下来我将告诉你该怎么做”）时间、目击者开始胸外按压（“按压时大声数出来，1, 2, 3, 4……”）时间、目击者胸外按压终止（急救医生到现场）时间、MPDS生成的急救编码、急救医生是否实施院前急救、是否是110联动等项目数据记录，逐月对照病历听取录音提取收集数据。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料计算率，用χ²检验分析组间差异。对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用成组t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 MPDS识别指导情况

调度员应用MPDS，按照程序预设的问题询问病情后，根据报警人的回答，MPDS识别心搏骤停事件388例，经急救医生现场识别得到确认355例；急救医生和MPDS共同识别为非OHCA事件18 800例。MPDS识别OHCA的特异度为99.82%，灵敏度为56.80%。其中实施救治组MPDS识别灵敏度为50.42%，放弃救治组MPDS识别灵敏度为65.41%。两组对比差异有统计学意义（P < 0.01），见表 1。

1 096例急救医生现场判断为OHCA事件中，调度员应用MPDS判断病情625例（57.03%），识别为OHCA 355例（32.39%），进入电话指导流程263例（23.40%），电话指导实施心肺复苏221例（20.16%），电话指导至急救医生到达现场207例（18.89%）。

2.2 MPDS误判情况

（1）识别不足  系统通过调度员询问病情未判断成心搏骤停事件共270例，主要发生在症状编码为31-昏迷/晕厥（29.63%）、06-呼吸问题（25.93%）、29-交通/运输事故（9.63%）、26-内科患者（4.81%）等事件上；如果按病情级别分类，270例OHCA（E级）事件被识别为D级211例（78.15%）、C级14例（5.19%）、B级6例（2.22%）、A级5例（1.85%）。

（2）过度识别  系统识别为心搏骤停事件但急救医生判断为非心搏骤停事件共33例。按急救医生给出的初步诊断进行统计，这些情况主要发生在晕厥待查5例（15.15%）、呼吸困难待查5例（15.15%）、气道异物4例（12.12%）和昏迷待查4例（12.12%）等, 见表 2。

2.3 MPDS处警时效情况

706例目击者呼救OHCA事件中，应用MPDS进行处警的516例，未使用的190例，两组平均处警时间和救护车出动平均时间差异无统计学意义（P > 0.05）, 见表 3。

706例目击者呼救OHCA事件中急救医生实施院前救治419例，未实施救治287例。两组报警至开始指导和至开始胸外按压平均时间（s）分别为182.92±75.80和147.51±62.32、297.47±107.18和266.74±110.16，差异有统计学意义（P < 0.05）, 见表 4。

3 讨论

2015AHA复苏指南中建议调度员应快速识别心脏骤停并使旁观者立即进行调度员电话指导下的心肺复苏，但国内研究^[8-9]发现，应用MPDS可以直接提高目击者救治率，但复苏生存链的完善却没能改善复苏效果。这个现象提示，国内应用MPDS进行T-CPR指导过程中可能存在薄弱环节，需要加以改进。

3.1 OHCA患者救护车到达前识别比例偏低

本研究周期中的1 096例OHCA事件中，调度员应用MPDS判断病情的为625例（57.03%），与中心2013年的水平（57.78%）相似，说明影响调度员应用MPDS判断病情生成编码的影响因素^[9]仍没有得到解决。625例HOCA事件调度员应用MPDS识别正确355例，识别灵敏度为56.80%，与2013年的研究结果^[9]49.1%的相比略有提高，但仍低于澳大利亚墨尔本急救中心研究数据76.7%^[10]，其中现场抢救组和现场放弃抢救组的识别灵敏度、报警至开始指导和至开始胸外按压的平均时间有明显差异，提示公众对有明显死亡征象或死亡时间较长的患者识别能力较强，因此可以快速进入调度指导和按压环节。而针对这些患者，急救医生到达现场后由于符合放弃抢救指征没有实施院前救治。相反，对刚发的OHCA事件公众识别能力不足，导致这些最需要立即识别并启动急救应急系统的事件没有得到正确识别和及时指导，错过了抢救黄金时间。OHCA识别不足事件中，D级事件占78.15%。提示对于系统病情分级为D级的事件在救护车到达前要加强跟踪回访，及时发现刚发生的OHCA事件，以提高识别灵敏度。当然有文献报道，对于那些刚发生的OHCA，由于有一半的患者会出现濒死呼吸^[11]，呼救者不能快速判断和评估呼吸状况，确实存在识别为31-昏迷/晕厥和06-呼吸问题的现象；还有些OHCA患者会出现全身性抽搐样活动导致呼救者识别为12-抽搐^[12]，与本研究相仿。

3.2 OHCA患者实施T-CPR指导比例低下

识别出的355例（32.39%）OHCA时间中，有263例（23.40%）调度员实施了T-CPR指导，略高于本中心2013年的研究结果（22.32%）^[9]，电话指导至急救医生到达现场的只有208例（17.97%）。国内无同类研究报道，国外的相关研究也较少，只有个别急救中心报道呼救者给OHCA患者做T-CPR的比例是25%^[13]，与本中心水平相似。可见，应对识别OHCA患者T-CPR指导比例低下的原因应进行关注分析，以提高T-CPR的实施比例。

3.3 OHCA患者T-CPR实施时间滞后

本研究显示，目击者呼救的OHCA事件中，应用MPDS处警并未延长调度派车和救护车出动时间。但急救医生现场实施救治组和未实施救治组的报警至开始按压的时间(s)（297.47±107.18 vs. 266.74±110.16）已超过黄金时间4 min，而且急救医生现场实施救治组的平均时间被延迟得更明显，这可能与公众对这些短时间内发生的OHCA事件识别困难，导致识别时间延长所致。而在国外比较有经验的调度中心，这一时间可被缩短至约60 s^[13-14]。目击者开始做CPR的时间越早，患者存活的几率就越大。所以，时间是一个很重要的衡量标准。因此，从报警到派车、从报警到调度员识别出OHCA事件、从报警到开始提供T-CPR指导所用的时间、从报警到呼救者开始做CPR所用的时间应成为衡量救护车到达前的T-CPR指导的质控标准。

MPDS电话医学指导缩短了报警人呼救后至救护车到达之间的空窗期，推动了院前急救模式向“电话接通-急救开始”模式转变。但电话指导急救的效果没有达到预期效果，有待改善。一方面对调度环节中影响T-CPR质量的因素进行干预改进，另一方面，我们也已经开始对目击者实施电话指导下心肺复苏质量进行关注和研究。