中华急诊医学杂志  2017, Vol. 26 Issue (11): 1324-1324
严重三氯甲烷中毒救治一例
余丽霞, 李学远, 占超群, 肖欢容     
435002 湖北省黄石,黄石市第二医院重症医学科
1 资料与方法

患者女性,71岁,退休教师,因自服“三氯甲烷”后昏迷3 h于2016年10月24日9时许入院。患者与家人争吵后于24日6时左右口服“三氯甲烷(纯度99%以上)”约250 mL,后出现腹痛,呕吐一次,为胃内容物伴强烈刺激性气味,并逐渐出现意识模糊,家属呼“120”送我院急诊科,查体:昏迷,四肢强直,心电监护示HR 40次/min,BP 70/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),急查动脉血气分析示:pH 7.088,PCO2 31.8 mmHg, PO2 40.2 mmHg,Lac 6.2 mmol/L。给予温水“洗胃”、补液、阿托品10 mg、气管插管接呼吸机辅助通气后入重症医学科住院治疗。既往病史无特殊。入院查体:T 36 ℃,HR 112次/min,气管插管呼吸机控制通气(VC模式,FiO2 50%,f 15次/min),BP 127/87 mmHg。患者昏迷,查体不能配合,营养良好。左侧口唇周围及颈部表皮灼伤,口唇黏膜散在疱疹。双瞳孔直径4.5 mm,等大等圆,对光反射存在,颈软,气管居中。双肺未闻及干湿啰音。心界不大,心率112次/min,律齐,未闻及杂音。腹平坦,未及包块,肝脾肋下未及,腹水征阴性、肠鸣音不亢。四肢肌张力增高。

入院急查血常规:Hb 177 g/L,HCT 53.8%,WBC 8.2×109/L,PLT 160×109/L;血生化:ALT 83 U/L,AST 107 U/L,Cr 135.2 μmol/L,HCO3- 12.1 mmol/L;凝血功能:APTT 94.2 s,PT 23.9 s,TT 26.7 s,FiB 2.74 g/L,D-二聚体8.22 μg/mL。心电图示窦性心动过速。给予呼吸机控制通气、补液、纠正酸中毒、护肝(还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁)、PPI抑酸护胃、活性炭鼻饲、灌肠、血液灌流等治疗。25日患者能呼唤睁眼,去甲肾上腺素维持血压在100/60 mmHg左右,24 h入量7 630 mL,尿量300 mL,大便灌肠后1 350 mL。26日复查血常规:Hb 110 g/L,HCT 35.3%,WBC 18.8×109/L,PLT 64×109/L;血生化:ALT 929 U/L,AST 906 U/L,Cr 149.0 μmol/L;凝血功能:APTT 67.8 s,PT 32.1 s,TT 26.6 s,FiB 1.89 g/L,D-二聚体4.87 μg/mL。考虑患者合并急性肾损伤,给予血液灌流联合日间CRRT(无抗凝方案,CVVH模式)治疗,加用乙酰半胱氨酸口服护肝。27日患者胃管引流物为暗红色,急查潜血4+,经气管插管间断吸出鲜红色血性痰。急查血常规Hb 92 g/L,PLT 55×109/L;凝血功能:APTT 82.2 s,PT 25.6 s,TT 16.9 s,FiB 1.44 g/L,考虑为弥散性血管内凝血,给予低分子肝素抗凝、输红细胞、新鲜血浆、冷沉淀、补充维生素K1等治疗,患者出血倾向控制。28日患者意识清楚,停用去甲肾上腺素,血压维持在110/60 mmHg左右,尿量1 050 mL,停止血液灌流及CRRT治疗;复查动脉血气:pH 7.43,PCO2 38.4 mmHg, PO2 163.6 mmHg,给予脱呼吸机,拔除气管导管改鼻导管给氧。29日复查血常规Hb 80g/L,PLT 34×109/L;凝血功能:APTT 105 s,PT 22.7 s,TT 36.7 s,FiB 1.53 g/L;血生化:ALT 514 U/L,AST 240 U/L,Cr 85.1 μmol/L,HCO3- 23.9 mmol/L;加肠内营养治疗,耐受良好。30日转入肾病内科病房继续治疗, 31日复查血常规Hb 97g/L,PLT 64×109/L;凝血功能:APTT 49 s,PT 13.6 s,TT 20.1 s,FiB 1.81 g/L;血生化:ALT 282 U/L,AST 80 U/L,Cr 103 μmol/L。11月14日治愈出院,出院前查血常规、肝肾功能、凝血功能均恢复正常。

2 讨论

三氯甲烷又称氯仿,属于卤代烃类有机溶剂。最早发现于1831年,1848年起曾作为全身麻醉剂应用于临床,后因不良反应大而停用。三氯甲烷作为一种常用的工业原料,近年来其引起的有机溶剂中毒时有报道,但多为经呼吸道吸入导致慢性中毒,口服中毒者少见。Dell’ Aglio等[1]曾报告1例患者口服氯仿75 mL,检测其血氯仿浓度为91 μg/mL,并通过复习文献报道的致死剂量为血氯仿浓度在33~64 μg/mL。而本例患者口服氯仿达250 mL,推测其血氯仿浓度会更高。

氯仿主要的毒性机制为激活γ-氨基丁酸受体,大量氯离子内流,导致神经元超极化进而抑制中枢神经系统;氯仿可增强儿茶酚胺敏感性诱发室性心律失常;氯仿的延迟细胞毒性作用可通过自由基损伤肝细胞,导致肝细胞脂肪变性和坏死。除上述机制导致脏器损伤外,口服氯仿也直接导致皮肤、口腔、食道和胃肠黏膜的化学损伤[2-4]。本例患者服药后很快因中枢抑制而出现昏迷,同时伴有循环、呼吸衰竭,后期也较快表现出肝功能损伤、急性肾损伤、弥散性血管内凝血等多脏器功能障碍表现,其受累脏器数量、损伤程度均较此前报道病例严重。

本例患者经及时的呼吸循环支持、早期血液净化、积极的护肝治疗及纠正凝血功能异常等治疗后最终得以治愈出院。研究显示,多数氯仿中毒死亡原因为呼吸抑制导致缺氧,本例患者入院即给予气管插管接呼吸机辅助通气治疗,并在入院后第4天随着循环和呼吸功能恢复成功脱机拔管。血液净化技术是治疗重症中毒患者重要手段,本例患者入院后立即给予血液灌流治疗,同时因入院时即处于休克状态继发急性肾功能损伤,于26日起联合连续血液净化治疗后患者循环、肾功能指标均明显改善,尿量增加。如前所述,氯仿导致肝细胞损伤的机制是自由基损伤,乙酰半胱氨酸作为还原型谷胱甘肽前体可有效清除氧自由基,国外文献报道显示乙酰半胱氨酸可明显减轻氯仿导致的肝损伤[1, 5-6],国内则未见类似报道。结合文献资料,本例患者采用乙酰半胱氨酸治疗,未见明显不良反应且患者肝功能指标从入院第4日起便持续改善,提示对于氯仿中毒导致的肝损伤患者值得应用乙酰半胱氨酸。

参考文献
[1] Dell'Aglio DM, Sutter ME, Schwartz MD, et al. Acute chloroform ingestion successfully treated with intravenously administered N-acetylcysteine[J]. J Med Toxicol, 2010, 6(2): 143-146. DOI:10.1007/s13181-010-0071-0
[2] Jayaweera D, Islam S, Gunja N, et al. Chloroform ingestion causing severe gastrointestinal injury, hepatotoxicity and dermatitis confirmed with plasma chloroform concentrations[J]. Clin Toxicol, 2017, 55(2): 147-150. DOI:10.1080/15563650.2016.1249795
[3] Kim H. A case of acute toxic hepatitis after suicidal chloroform and dichloromethane ingestion[J]. Am J Emerg Med, 2008, 26(9): 1073. e3-6. DOI:10.1016/j.ajem.2008.03.050
[4] 顾彬, 恽栋, 李扣华, 等. 三氯甲烷中毒出现急性心肌梗死样表现一例报道[J]. 中华急诊医学杂志, 2013, 22(10): 1116. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.10.010
[5] Choi SH, Lee SW, Hong YS, et al. Diagnostic radiopacity and hepatotoxicity following chloroform ingestion: A case report[J]. Emerg Med J, 2006, 23(5): 394-395. DOI:10.1136/emj.2005.027466
[6] Boyer E, Larson SC, Perrone J, et al. Limited hepatotoxicity following A massive chloroform ingestion treated with oral N-acetyl-cysteine[J]. J Toxicol Clin Toxicol, 1998, 36: 440.