外科急腹症具有起病急、病情重、病因复杂和变化快，常伴有严重应激状态等特点，往往需要紧急外科手术。手术作为治疗外科急腹症主要手段，围手术期也会引起创伤性应激及机体免疫功能紊乱，严重甚至诱发败血症及多器官功能衰竭等^[1]。因此，减少手术应激，改善机体免疫功能，促进患者术后恢复，是外科医生关注的重点。

丹麦医生Henfik Kehlet最早提出加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)，其核心是通过合理优化的围手术期处理措施来减轻患者应激反应，加速患者术后恢复。目前ERAS理念由于优越的治疗效果，在外科学各个学科迅速传播和发展，已经形成了中国加速康复外科围术期管理专家共识^[2]。国内外前期研究已经证实了将ERAS理念应用于急腹症患者是安全有效的^[3-5], 本研究进一步观察ERAS理念对急腹症患者免疫功能的影响。

本研究为前瞻性研究，收集2016年3月至2017年3月于郑州大学第一附属医院急救中心接受急诊手术治疗的急腹症(包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻、消化道穿孔等)患者495例，排除年龄>80岁和 < 14岁；术前半年使用过免疫抑制剂或增强剂；围手术期输血或人血清白蛋白者；既往有免疫病史、合并感染性休克、严重器官功能不全者；脊柱畸形不能接受硬膜外麻醉者，最终432例纳入研究。按照随机数字法分配，其中实施ERAS组240例，实施传统手术组(conservative perioperative management，CPM)192例。研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会伦理审查通过，患者均签署知情同意书。

ERAS组采用加速康复外科处理措施：术前ERAS理念宣教，不常规肠道准备、放置尿管、胃管，术前2 h口服10%葡萄500 mL或给予10%葡萄糖200 mL+50%葡萄糖100 mL于20 min内快速静脉输入(糖尿病患者给予按糖:胰岛素为4: 1的剂量皮下注射胰岛素)。术中使用硬膜外联合全身麻醉，保温和限制性补液，不常规放置各种引流管。术后充分多模式止痛，嘱患者早期下床活动和早期恢复经口饮水和进食。CPM组采用传统围手术期处理。

于术前1 h及术后第1、3、7天早上空腹抽取患者外周静脉血，采用流式细胞仪检测患者外周静脉血中T淋巴细胞亚群(CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺)水平。已出院的患者告知出院后复查相关指标。记录两组患者术后肠功能恢复时间、首次下床活动时间、首次进食时间、术后疼痛分级(WHO疼痛分级), 住院时间以及术后并发症(肠瘘、切口感染、切口裂开、肺部感染、尿路感染等)发生情况。

出院标准：无需液体治疗；恢复固体饮食；手术切口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好；生活能够自理，可进行日常自由活动；同意出院。随访计划：出院后24 h电话随访，术后1个月门诊随访。

所有数据均采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，进行正态性检验和方差齐性检验后采用成组t检验。计数资料采用χ²检验或Fisher精确概率法。组间比较采用重复测量资料的方差分析。等级资料的组间比较采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

两组疾病构成(χ²=1.045，P=0.903) 差异无统计学意义, 两组年龄和性别构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

两组患者术前CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺水平差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后第1天CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺较术前降低，与ERAS组比较，CPM组降低更明显，差异有统计学意义(P < 0.05)。术后第3、7天两组CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺均较前回升，ERAS组较CPM组升高明显，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 2~4。

与CPM组比较，ERAS组术后肠功能恢复时间、首次下床活动时间、首次进食时间提前、疼痛分级降低，差异均有统计学意义(P < 0.05)，见表 5。与CPM组比较，术后住院时间明显缩短(t=10.773，P＜0.01)，ERAS组术后并发症减少，差异有统计学意义(χ²=27.57，P=0.006)。

机体免疫状况与年龄、性别、性格、营养、心理、运动生活习惯、自身基因多态性以及病原菌的毒力、数量等方面息息相关^[6]，而术后机体免疫功能改变又与疾病进程、手术创伤关系密切，严重影响围手术期预后^[7]。机体的免疫包括体液免疫和细胞免疫，临床研究证实手术应激主要引起细胞免疫抑制，表现为抑制细胞免疫的淋巴细胞亚群增加和促进细胞免疫的淋巴细胞亚群减少^[8]。其中，手术创伤对T淋巴细胞影响较大，主要表现在T淋巴细胞总数的减少及亚群比例失调，持久淋巴细胞减少是术后病死率独立预测指标^[7]。T淋巴细胞亚群中CD4⁺为辅助T细胞，CD8⁺为抑制性杀伤T细胞，CD4⁺/CD8⁺比值降低说明机体免疫功能下降，显著下降常被作为疾病严重和预后不良的指标。

急腹症患者由于疾病本身炎症，疼痛刺激，胃肠动力障碍造成的恶心、呕吐以及进食障碍，术前免疫功能受损。特别是严重腹腔感染患者，CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺比值更低，这可能与细菌及毒素短时间入血，出现失控全身炎症反应综合征, 导致大量T淋巴细胞凋亡及抑制性细胞群增多的免疫麻痹有关^[9]。若不及时控制感染源，持续炎症反应又会加重机体的高分解代谢，导致机体营养不良，免疫功能下降，损伤组织器官功能。

两组患者术前CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺水平差异无统计学意义(P>0.05)，而术后第1天CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺均比术前降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。分析其主要原因，术前炎症刺激、心理应激，术中麻醉、低体温、组织损伤、失血及术后疼痛、恶心、呕吐，均引起神经内分泌应激反应，诱导儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、皮质醇激素等释放，导致T淋巴细胞再分布，降低T淋巴细胞有丝分裂原抗原诱导增殖^[10]。而且术后机体处于高分解状态，必需氨基酸减少，免疫细胞数量短期内快速下降。两组患者术后第3、7天CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺逐渐升高，表明手术后有效解除了原发疾病对急腹症患者免疫功能影响，以及严重腹腔感染导致的免疫麻痹，促进了机体免疫平衡恢复，随着术后的炎症控制及营养的加强，免疫功能逐渐恢复及增强。

与CPM组比较，ERAS组术后各时段免疫指标改善更加迅速，差异有统计学意义(P < 0.05)，表明ERAS围手术期处理措施能有效地减轻围手术应激，保护机体免疫。(1) 术前宣教、不常规肠道准备、放置尿管、胃管，减轻了患者心理生理应激。尽管心理应激引起神经内分泌反应比手术伤害引起反应小，但其持续时间长，可引起血清皮质醇水平显著增加，减少T淋巴细胞增殖，抑制机体免疫^[11]。(2) 术前糖负荷，保护了机体内环境的稳态，降低术后胰岛素抵抗和蛋白质分解代谢，保护了免疫功能，减少术后并发症以及代谢紊乱的发生风险，缩短腹部手术住院时间^[12-13]。(3) 术中全身麻醉联合硬膜外麻醉能有效地阻断应激信号的转导，减轻炎性反应，保护机体免疫^[14-15]。(4) 术中尽量采用不影响暴露的小切口，避免使用暴力对器官进行牵扯，减少手术对患者打击，做到“微创”，保持机体自身稳态^[16]。(5) 术中及术后保温，降低了机体分解代谢，有效地避免低温和复温过程中引起的应激反应、凝血功能及白细胞功能的异常，保证了机体生理功能的稳定，同时减少术中出血、术后感染并发症的发生率^[17-18]。(6) 术后早期进食及下床活动，有利于促进机体合成代谢，胃肠道和心肺功能恢复，减轻肠道细菌易位引起的高代谢应激反应，降低炎性反应，调节机体的免疫^[15]。

综上所述，应激反应引起机体免疫抑制，免疫抑制造成机体易感染相关并发症，而ERAS理念通过术前、术中、术后多种途径减少急腹症患者应激反应，进而减轻术后免疫抑制，保护机体的免疫功能，加速康复，改善临床结局。