2017, Vol. 26
随着急诊医学的发展，急诊重症监护室(EICU)在危重患者的救治中发挥越来越重要的作用，但急诊患者来源广、病种复杂的特点又使其不同于一般专科ICU。目前关于EICU的建设还没有统一的模式，因此，了解急诊重症患者的临床特点，采取针对性的处理策略，才能合理利用EICU资源。本文分析EICU死亡患者的临床特点，比较其和内科ICU(MICU)及外科ICU(SICU)死亡患者的差异，为EICU患者的处理策略和EICU的建设提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料由三名高年资主治医师分别分析2013年1月1日至2014年12月31日在中山大学附属第一医院EICU、SICU和MICU死亡患者的临床资料。分析每一例患者的一般情况，临床情况如危重病评分(APACHEⅡ评分)、住院时间和总费用等，同时比较不同ICU之间家属对治疗的态度。
1.2 死亡诊断的确立参与病例分析的高年资主治医师根据每位患者的死亡证明、临床资料和参照最新版内科教材确立患者的主要诊断。
1.3 患者家属对治疗态度的确定医生根据患者的病史、临床表现、治疗经过、结合超声、CT、核磁共振、生化检验等客观检查, 必要时请相关科室专家会诊, 采取科学的态度对患者的预后及生存质量进行判断和评估，然后向患者家属详细交代病情。医生与患者家属充分沟通病情后家属的态度分为3种，第一种是积极治疗到最后；第二种维持基本治疗，一旦出现新问题，不再进行抢救；第三种是放弃全部治疗或自动出院。
1.4 统计学方法应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，非正态分布计量资料以中位数(四分位数)[M(P25，P75)]表示；用单因素方差分析比较组间差异，样本率的比较用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果共收集ICU死亡患者资料425例，其中EICU 252例、SICU 93例和MICU 80例，EICU女性患者的比例为39.3%高于SICU的25.8% (P=0.020)，SICU患者以男性为主(74.2%)，死亡患者的性别构成比EICU和MICU、SICU和MICU之间差异无统计学意义。患者的一般临床资料见表 1。
| 指标 | EICU (n=252) | SICU (n=93) | MICU (n=80) |
| 年龄 | 77.0(22.0, 104.0)ab | 55.0(12.0, 94.0) | 64.0(16.0, 93.0) |
| 性别(例，%) | |||
| 男性 | 148(60.7) | 69(74.2) | 53(66.3) |
| 女性 | 96(39.3)a | 24(25.8) | 27(33.7) |
| 住院天数(d) | 2.0(1.0, 46.0)ab | 13.0(1.0, 84.0) | 14.0(1.0, 77.0) |
| 住院花费(元) | 9 777.0(400.0, 164 216.0)ab | 101 368.1(7 643.6, 964 783.0) | 106 094.6(5 650.0, 590 903.0) |
| 每日住院花费(元) | 3 998.2(2 835, 5 598) | 11 518.1(5 783.2, 18 999.7) | 8 513.4(5 370.1, 10 896.7) |
| APACHEⅡ评分 | 34.0(19.0, 50.0)ab | 31.0(15.0, 50.0) | 29.0(15.0, 53.0) |
| 年龄评分 | 6(0, 6)ab | 3(0, 6) | 3(0, 6) |
| APS | 16(2, 30)b | 16(4, 33) | 12(0, 33) |
| CDS | 5(0, 5)ab | 1(0, 5) | 5(0, 5) |
| GLS | 6(0, 15) | 10(0, 15) | 12(0, 15) |
| 注：APS为急性生理学评分；CDS为慢性病评分；GLS为格拉斯哥评分；与SICU患者比较, aP < 0.05;与MICU患者比较, bP < 0.05 | |||
各ICU患者的年龄、平均住院日、平均费用及APACHEⅡ评分之间的比较：EICU死亡患者年龄为(71.6±17.4) 岁，明显大于SICU的(56.8±16.9) 岁和MICU的(59.5±20.5) 岁(均P＜0.01)，而SICU和MICU死亡患者之间年龄差异无统计学意义。住院时间EICU为2.0 d(1.0, 46.0) d短于SICU的13.0 d(1.0, 84.0) d和MICU的14.0 d(1.0, 77.0) d(均P＜0.01)，而SICU和MICU之间差异无统计学意义，见表 1。
住院费用EICU为9 777.0元(400.0, 164 216.0) 元少于SICU的101 368.1元(7 643.6, 964 783.0) 元和MICU的106 094.6元(5 650.0, 590 903.0) 元(均P＜0.01)，SICU死亡患者的平均住院费用也显著高于MICU患者(P=0.039)，见表 1。
分别从急性生理学评分、慢性病评分，格拉斯哥评分以及它们的综合APACHEⅡ评分比较各ICU之间患者情况的差异，EICU患者APACHEⅡ评分(34.1±7.1) 高于SICU的(30.5±7.9)(P=0.032) 和MICU患者的(32.2±9.7)(P=0.042)；年龄评分EICU患者为(5±2) 显著高于SICU的(3±2) 和MICU患者的(3±2)(均P＜0.01)。APS评分EICU为(16±6)、SICU为(17±7)，均高于MICU的(13±7)(均P < 0.01)，而EICU和SICU两者之间差异无统计学意义；CDS评分EICU患者高于SICU患者(P＜0.01) 和MICU患者(P=0.002)；GLS评分三者之间差异无统计学意义，见表 1。
主要的有创性操作如机械通气、血液净化、纤维支气管镜吸痰、深静脉穿刺和有创血流动力学监测，各ICU之间比较差异无统计学意义，见表 2。
| 有创操作 | EICU | SICU | MICU |
| 机械通气 | 180(73.8) | 75(80.6) | 60(75.0) |
| 肾替代治疗 | 45(22.6) | 21(22.6) | 15(23.1) |
| 纤维支气管镜吸痰 | 22(9.0) | 9(9.7) | 12(15.0) |
| 深静脉穿刺 | 114(46.7) | 41(44.1) | 47(58.8) |
| 有创血流动力学监测 | 25(10.4) | 16(17.2) | 9(11.3) |
各ICU患者前10位主要死亡原因：在3大ICU内，严重脓毒症均是导致患者死亡的首要原因，尤其是MICU，脓毒症的比例显著高于EICU和SICU (表 3)，肺部是EICU严重脓毒症患者主要的感染部位(72.4%，表 4)。严重脓毒症、脑血管意外、心源性猝死(sudden cardiac arrest, SCA)、心肌梗死和肿瘤晚期是EICU患者死亡前5位的病因，EICU肿瘤晚期患者的比例为8.7%，高于SICU的7.7%和MICU的4.9%。
| 序号 | EICU | SICU | MICU | |||
| 1 | 严重脓毒症 | 60(23.8) | 严重脓毒症 | 28(35.9) | 严重脓毒症 | 50(61.0) |
| 2 | 脑血管意外 | 38(15.1) | 肝功能衰竭 | 10(12.8) | 上消化道大出血 | 6(7.3) |
| 3 | 心源性猝死 | 28(11.1) | 上消化道大出血 | 6(7.7) | 肝功能衰竭 | 6(7.3) |
| 4 | 急性心肌梗死 | 26(10.3) | 肿瘤晚期 | 6(7.7) | 肿瘤晚期 | 4(4.9) |
| 5 | 肿瘤晚期 | 22(8.7) | 动脉瘤破裂 | 6(7.7) | AECOPD | 2(2.4) |
| 6 | 尿毒症 | 18(7.1) | 重症胰腺炎 | 4(5.1) | 尿毒症 | 2(2.4) |
| 7 | AECOPD | 16(6.3) | 尿毒症 | 4(5.1) | 肺栓塞 | 2(2.4) |
| 8 | 上消化道大出血 | 12(4.8) | 失血性休克 | 2(2.6) | 重症胰腺炎 | 2(2.4) |
| 9 | 急性左心衰竭 | 8(3.2) | 肠梗阻 | 2(2.6) | 心源性猝死 | 2(2.4) |
| 10 | 糖尿病酮症酸中毒 | 8(3.2) | 颅脑损伤 | 2(2.6) | 白血病 | 2(2.4) |
| 感染部位 | EICU | SICU | MICU |
| 肺 | 42 (72.4) | 12 (46.2) | 40 (83.3) |
| 腹腔 | 2 (3.4) | 10 (38.5) | 6 (12.5) |
| 血液 | 12 (20.7) | 2 (7.7) | 2 (4.2) |
| 皮肤软组织 | 2 (3.4) | 2 (7.7) | — |
家属对于治疗的态度，EICU患者中持积极态度的为32.4%，远远低于SICU的84.9%(P < 0.01) 和MICU的75%(P＜0.01)，而SICU和MICU之间家属的态度差异无统计学意义(P=0.101)。EICU严重脑卒中和肿瘤晚期患者放弃治疗的比例比较高，分别为73.2%和68.8%，而严重脓毒症和急性心肌梗死的患者家属通常比较积极，放弃治疗的比例分别为44.1%和46.4%，见表 5。
| 诊断 | 年龄(岁) | 住院天数 | 住院花费(元) | APACHEⅡ | 放弃治疗比例(%) |
| 严重脓毒症 | 64.3 (16, 98) | 11.6 (1, 74) | 90 756.7 (1 282, 590 903) | 33.1 (9, 52) | 44.1 |
| 严重脑卒中 | 71.5 (18, 91) | 5.0 (1, 33) | 24 755.5 (2 064, 144 883) | 32.3 (21, 44) | 73.2 |
| 心源性猝死 | 67.3 (22, 95) | 5.3 (1, 60) | 37 367.1 (400, 474 130) | 28.9 (24, 37) | 50.0 |
| 急性心肌梗死 | 67.5 (18, 94) | 5.9 (1, 35) | 46 674.6 (1 905, 347 071) | 33.5 (16, 49) | 46.4 |
| 肿瘤晚期 | 66.5 (20, 91) | 8.1 (1, 25) | 73 911.3 (2 052, 758 905) | 30.4 (14, 51) | 68.8 |
对危重患者的救治是急诊医学的重要内容，大量的专科ICU患者从急诊收入住院，这些患者往往需要综合的医疗处理和重症监护支持设备[1]，基于这种情况，EICU已成为急诊医学不可缺少的一环。在综合型大医院EICU已普遍存在，但目前EICU的定位和发展前景仍然存在较大争议和困惑。应充分了解EICU重症患者的临床特点，才能制定出合理的策略，有效地处理这些患者，同时也要避免EICU资源的不合理使用。
本研究结果表明EICU死亡患者具有如下特点：发病年龄大、病情重、集多种疾病于一身；EICU能给这些患者提供类似于专科ICU的生命支持治疗；家属放弃治疗的比例较高，因而，这些患者在EICU的住院时间和医疗花费均明显少于专科ICU。EICU内严重脓毒症(23.8%)、严重脑卒中(15.1%)、心源性猝死(11.1%)、急性心肌梗死(10.3%)和肿瘤晚期(8.7%)是患者死亡的前5位主要原因；对于严重脓毒症和急性心肌梗死的患者家属通常治疗态度积极，而严重脑卒中和肿瘤晚期患者家属放弃治疗的现象比较普遍。
感染性疾病是患者急诊就诊的第一位病因，有75%的肺部感染性疾病是在急诊诊断的；美国每年有超过75万的严重脓毒症患者，其中2/3以上是急诊首诊的, 因而急诊常常是识别和处理严重脓毒症的第一场所，对脓毒症的早期识别和处理可提高患者的生存率[2-3]。对严重脓毒症的识别和处理是EICU的重要任务，提供充足的脓毒症诊治资源非常必要，同时也要引起广大的EICU医护人员对这一疾病的重视，尽早实施脓毒症的目标化治疗。本研究结果表明EICU内严重脓毒症是导致患者死亡的首要病因(23.8%)，其中72.4%是肺部感染，提示社区获得性的感染是主要病因，也为早期经验性使用抗生素提供依据。并且，EICU内严重脓毒症患者相对比较年轻，家属对治疗的态度比较积极，因而这部分患者的住院时间最长和花费医疗费用最高，是否会因此而加重急诊的拥堵问题，也值得EICU管理者思考。
本研究表明心源性猝死(SCA)(11.1%)和急性心肌梗死(10.3%)是EICU内患者死亡的第三和第四位病因。在欧美等发达国家SCA是患者死亡的首要原因，SCA患者的预后仍然比较差，大约只有7.8%患者能存活出院[4]。高级生命支持包括早期除颤、高质量CPR可提高SCA患者的ROSC, 而ROSC后集束化的高级生命支持策略如亚低温治疗、血流动力学最佳化和经皮冠脉介入治疗可提高SCA患者的存活率[5-6]，但是这些措施并不是所有的医院都能开展。AHA指南建议有条件的医院应建立心脏复苏中心(cardiac resuscitation centers, CRCs)，由SCA专家识别SCA患者，进行优先处理[8]，尽管这种分区救治和早期识别还不知能否使SCA患者获益，但可以从创伤中心、卒中中心的运作和急性冠脉综合征等处理的成功经验中得到启示，因此有理由相信SCA患者可以从专家早期识别和积极处理的医疗系统中获益。已有研究表明，急诊室内发生的SCA，具有较高的ROSC和出院存活率，高达15.7%[7]。基于目前的数据，针对SCA患者的综合救治是EICU要重点建设的内容。
本研究表明，肿瘤晚期患者也是EICU患者死亡的主要原因之一。在中国恶性肿瘤已经替代心血管疾病成为患者死亡的首要原因[9]。近年来由于抗肿瘤和重症支持治疗手段的进步，恶性肿瘤患者的存活期显著延长，但在终末期或者出现合并症如严重感染、多脏器功能衰竭、昏迷等时，这些患者需要在ICU维持生命。美国的调查显示，约1/5的患者选择在ICU死亡[10-11]。这些患者生活质量极低，需要依赖监护系统和生命支持来维持生命。放弃治疗常常是患者、家属和医生需要考虑的一种选择。撤除生命支持治疗是国外ICU内患者死亡前普遍的做法[12-14]，而我国目前还没有相关的政策和法律。由于受传统观念和各种相关因素的制约，目前的放弃治疗，多局限在患者家属一方因为经济因素无法承受而放弃治疗[15]。
EICU内应建立清晰的治疗决策流程，定时进行病例小组、院内甚至院际讨论，及时、清晰、透明地向患者家属交代病情，让他们也参与到终末期患者治疗的决策中来；经过沟通，部分家属能够比较理智地接受放弃治疗的建议，住院时间和住院费用明显降低[16]，如严重脑卒中的患者，这些患者大多年龄大、长期卧床、神经功能恢复无望，家属容易接受放弃治疗的建议，本研究中严重脑卒中患者家属放弃治疗的比例为73.2%, 大部分患者在放弃治疗后的4 d内死亡[17]；也有一些家属提出维持基本治疗的要求，如部分比较年轻的肿瘤晚期患者，虽然有可能是部分放弃，但也明显缩短了病程，避免了无谓的努力和资源浪费[18]。年龄、家庭经济状况、患者的社会地位、是否具有医疗保险等因素等都是影响终末期治疗决策的重要因素[19]。有些严重颅脑损伤、肿瘤晚期的患者并不愿意进入专科ICU治疗，导致他们在EICU滞留，降低EICU的效率，设立过渡病房或临终关怀病房是比较可行的方法，特别是在我国还无法实行安乐死的情况下，让那些终末期的患者接受有限的生命支持，符合我国的伦理和社会经济现状，加强对家属放弃治疗的教育和沟通将有利于EICU医疗资源的合理利用。
综上所述，EICU死亡患者多为老年患者，病情严重，预后差，家属放弃治疗的比例比较高；针对严重脓毒症、脑血管意外、心源性猝死、急性心肌梗死和肿瘤晚期等患者死亡的主要病因制定相应的治疗方案、配置充足的医疗资源；及时与患者家属沟通，让家属参与终末期治疗决策，共同提高重症患者的救治成功率和有效利用EICU资源。
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