百草枯(paraquat, PQ)是一种应用较为广泛的除草剂，对人畜有较强毒性，急性百草枯中毒(acute paraquat poisoning，APP)后患者病程进展快，吸收后以肺内含量最高，急性肺泡炎和肺间质纤维化是主要死因^[1-2]。目前针对百草枯中毒尚无统一有效的治疗方案，且无特效解毒药，治疗以减少毒物吸收、促进体内毒物清除、防治肺损伤和对症支持为主，因此，寻找清除毒物和抑制肺损伤和纤维化的药物和方法成为研究的热点^[3]。Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)是反映肺纤维化的一个早期指标^[4]。本研究通过大黄为主中药组方序贯治疗APP患者前后血PⅢP、炎性因子及氧化应激水平的变化，观察此治疗在APP患者肺损伤的早期应用价值，以期为临床诊治提供有意义的信息。

采用前瞻性研究方法，选择2013年3月至2016年12月入住河北医科大学附属哈励逊国际和平医院急救医学部的APP患者104例，其中男性46例，女性58例；年龄18~56岁，(36.74±9.83)岁；诊断标准均参照国家职业卫生标准《职业性急性百草枯中毒的诊断(GBZ246-2013)》^[5]，所有患者入选标准：有明确口服百草枯农药的病史；PQ浓度≤30 mg/L；入院后存活时间>7 d；除外7 d内死亡者(多器官功能衰竭者)，既往有严重心、肺疾病，肝、肾功能不全患者；感染性疾病，脓毒症，脑血管疾病，代谢性疾病者。

所有患者按随机数字法将患者分为A组(血液灌流组)30例、B组(大黄为主中药组方联合血液灌流组)34例及C组(大黄为主中药组方联合持续血液灌流组)40例。入选患者均被告知本研究目的和治疗方案，且自愿参加；本研究方案经医院伦理委员会批准，符合伦理学相关要求，并获得患者家属知情同意。

所有患者入院后均给予洗胃、导泻、环磷酰胺、大剂量肾上腺糖皮质激素、还原型谷胱甘肽、维生素E、维生素C、补液、利尿、脏器功能支持治疗。A组在基础治疗上，2 h内行血液灌流(JF-800A型血液灌流器，珠海健帆生物技术有限公司，中国)，每次持续2 h，8 h 1次，连续3次；B组在A组的基础上给予大黄为主中药组方[洗胃后口服百草枯中毒解毒一号方：生大黄(后下)10 g，芒硝10 g，仙鹤草12 g，甘草6 g，每2 h给药1次，待停止排绿便(便中不能检出百草枯成分)后改口服百草枯中毒解毒二号方：熟大黄10 g，人参6 g，仙鹤草15 g，川芎10 g，甘草6 g)，每日3次]治疗；C组在基础治疗上给予大黄为主中药组方联合持续血液灌流[入院2 h内开始行持续血液灌流(JF-800A型血液灌流器，珠海健帆生物技术有限公司，中国)：首先进行血液灌流4 h (2个灌流器)，然后每2 h检测百草枯浓度，若血药浓度超过3 pg/dl，则连续血液灌流，每2 h更换一次血液灌流器，如此反复直至血中检测不到百草枯成分为止]。

所有患者于治疗前及治疗后3 d和7 d抽肘静脉血10 mL，3 000 r/min离心10 min，并分离提取血清后置于-80 ℃冰箱备用，检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-18(IL-18)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)活性，于治疗前及治疗后3、7、10、14 d抽肘静脉血10 mL，3 000 r/min离心10 min，并分离提取血清后置于-80 ℃冰箱备用，检测PⅢP水平，PⅢP测定(史瑞可生物有限公司，上海)用酶联免疫分析法检测，检测范围为0~80 ng/mL；TNF-α、IL-18水平(生工生物工程股份有限公司，上海)的测定：TNF-α及IL-18检测盒，用酶联免疫分析法检测；采用硫代巴比妥酸显色法测定MDA含量、黄嘌呤氧化酶法测定SOD活性、化学比色法法检测GSH-PX活性(南京建成生物工程研究所生产的试剂盒，中国)，各指标检测过程严格按照试剂盒说明书进行；用LC-MS气相色谱法检测血中百草枯含量(衡水市卫生防疫站毒物检测中心)；采用Brilliance型64层CT螺旋机(Philips公司，荷兰)作常规胸部扫描，观察患者治疗前、治疗后7 d和14 d肺部CT的变化，同时记录序贯器官功能衰竭评分(SOFA)及28 d病死率情况；分析APP患者血PⅢP水平与百草枯浓度相关性。

所有数据均使用SPSS 17.0软件进行统计分析。各独立样本均呈正态性分布。数据采用均数±标准差(x±s)表示，用重复测量的方差分析或单因素方差分析。多组间两两比较采用LSD-t检验及χ²检验，率的比较采用χ²检验，Log Rank检验比较生存率的差异，相关性分析采用Pearson相关检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

三组在性别构成、年龄、体质量指数、中毒程度、服毒剂量、血中PQ浓度、中毒至首次洗胃时间、中毒至首次灌流时间等一般资料方面，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表 1。

  治疗前3组患者TNF-α、IL-18、MDA、SOD、GSH-PX活性和SOFA评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后3 d，3组患者TNF-α、IL-18、MDA和SOFA评分水平均升高，A组升高明显，SOD、GSH-PX活性均降低，A组降低显著，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后7 d，3组患者TNF-α、IL-18、MDA水平和SOFA评分降低，C组降低显著，SOD和GSH-PX活性升高，C组升高显著，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

治疗前3组患者PⅢP水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后3、7、10、14 d，3组患者PⅢP水平逐渐升高，C组升高缓慢，各组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

3组患者入院时肺部CT特征比较差异无统计学意义；治疗后7 d，C组患者肺部CT表现以磨玻璃样改变为主，其比例高于A、B组，而A、B组大多数患者已出现肺实质病变及肺间质病变，其比例均高于C组，且A组高于B组，各组间比较差异有统计学意义[A组：56.7%(17/30)、B组：29.41%(10/34)、C组：10.0%(4/40)，χ²=17.84, P＜0.01]；入院14 d，C组患者两侧肺野出现小片状渗出性改变和胸膜下的不规则线影，A、B组见肺间质变影，范围较大可见支气管影像，其比例均高于C组，且A组高于B组，各组间比较差异有统计学意义[A组：61.1%(11/18)、B组：26.09%(6/23)、C组：6.06%(2/33)，χ²=18.49, P＜0.01]。见图 1。

A：血液灌流组治疗7 d的肺部CT表现；B：大黄为主中药组方联合血液灌流组治疗7 d的肺部CT表现；C：大黄为主中药组方联合持续血液灌流组治疗7 d的肺部CT表现；D：血液灌流组治疗14 d的肺部CT表现；E：大黄为主中药组方联合血液灌流组治疗14 d的肺部CT表现；F：大黄为主中药组方联合持续血液灌流组治疗14 d的肺部CT表现 图 1 3组患者治疗后肺部CT的比较 Figure 1 The comparison of the histopathological changes in lung CT after treatment among three groups

图选项

APP患者血中PⅢP水平与百草枯浓度呈正相关(r=0.310，P=0.001)，提示患者血中百草枯浓度越高，PⅢP水平越高。见图 2。

图 2 急性百草枯患者入院血清PⅢP水平与患者百草枯浓度的相关性(n=104) Figure 2 The correlation between PⅢP level at admission and the concentration of paraquat in patients with APP (n=104)

图选项

3组患者28 d病死率分别为53.33%(16/30)、44.12%(15/34)和25.00%(10/40)，比较差异均有统计学意义(χ²=6.229，P=0.044)。Kaplan-Meier曲线显示，3组间差异有统计学意义(Log Rank为4.40，P=0.036)。见图 3。

图 3 104例急性百草枯中毒患者28 d生存曲线图(Kaplan-Meier法) Figure 3 Survival curves of 104 patients with acute paraquat poisoning (Kaplan-Meier)

图选项

百草枯是有机杂环类除草剂，对人畜具有高毒性，口服中毒为其主要的中毒途径，口服吸收后1~4 h达到血浆浓度峰值，而在2 h左右即可经血液循环分布于肺、肝、肾、甲状腺、肌肉中，造成多器官功能损害，其中主要累及肺，患者可出现急性的肺损伤和严重的肺纤维化，口服病死率大约为60%~78.8%，总病死率为20%~75%^[6-7]，因此，对于APP诱导的肺损伤，早期诊断和治疗是提高患者存活率的关键。

目前对APP患者的急性肺损伤和肺纤维的形成机制尚不明确，主要观点包括：炎症反应、脂质过氧化反应和氧化应激、基因应答等^[8]。大多数学者认为过度的炎症反应和氧化应激反应在其中担任重要角色。百草枯中毒后引起细胞内氧化还原反应，大量活性氧自由基生成，MDA能反映机体内的氧自由基及脂质过氧化水平，SOD是抗氧化酶，能有效清除自由基，维持体内自由基的动态平衡，GSH-PX是机体内广泛存在的一种重要的催化过氧化氢分解的酶，可判断机体抗过氧化的能力^[9]。另外，大量氧自由基还能直接刺激机体炎症介质，如TNF-α、IL-18、白介素-6(IL-6)和白介素-8(IL-8)等，诱发过度的炎症反应。TNF-α是炎症反应中激活细胞因子级联反应的主要介质，可诱导IL-6等多种炎性因子产生，IL-18是近年来发现的一个重要的多效能促炎因子，能刺激肺成纤维细胞增殖、胶原合成和细胞外基质的沉积，在肺纤维化中起重要作用^[10]。本研究中，APP患者TNF-α、IL-18、MDA水平升高，SOD、GSH-PX活性降低，治疗7 d后，大黄为主中药组方联合持续血液灌流组患者TNF-α、IL-18、MDA水平降低，SOD和GSH-PX活性升高，与血液灌流组和大黄为主中药组方联合血液灌流组比较，差异有统计学意义，提示大黄为主中药组方联合持续血液灌流能抑制APP患者体内氧自由基和炎症因子的释放，对肺组织起到保护作用。

PQ中毒导致气虚血瘀，阴虚肺伤，从而造成全身多个器官的受损，中医上认为APP导致的肺间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征的病机属于“肺痿、肺痹”范畴，笔者前期研究发现^[11]大黄具有保护肺上皮细胞和血管内皮的作用，减轻肺纤维化程度，同时对吸收入血的毒物有排泄作用；大黄、人参对机体内氧自由基的产生有较强的清除和抗炎作用；仙鹤草有凉血养阴、润肺止咳、止血化瘀之功效，可用于肺阴虚者；川芎味辛，有活血行气、祛风止痛功用；甘草具有调和药性、解毒作用；本研究在中医辨证基础上研制出以大黄为主组方百草枯中毒解毒成方(一、二号)治疗方案，解毒一号方用于APP早期急救，促进胃肠蠕动，减轻消化道损伤，减少毒物吸收，还具有减少细菌移位及炎症因子生成的作用，解毒二号方用于APP后期巩固治疗，通过升高SOD活性，增强患者抗氧化损伤能力，减少炎症因子生成；其次，恢复肠道菌群平衡，维持机体能量代谢及内环境平衡。百草枯中毒解毒成方(一、二号)，通过双向调节作用，有效减少早期毒物的吸收，增强抗氧化以及自身修复能力，并能减轻炎性因子所致损害，在一定程度上养阴润肺，保护器官功能，改善APP患者的预后^[12]。

血液灌流(HP)是目前清除血液循环中毒物的常用方法，它是通过灌流器中活性炭、树脂及氧化淀粉等广泛吸附效应的物质来清除已被吸收入血的毒物或药物，对毒物具有非选择性的吸附作用，对小分子和中分子的毒物吸附效果明显。百草枯是中分子物质，在百草枯中毒早期(2~4 h内)应用者效果较好，HP是患者早期，特别是刚入院时应用最广泛最主要的血液净化方式，HP治疗开始越早患者病死率越低^[6]。在HP过程中，通过监测活化部分凝血活酶时间(APTT)来调整肝素的用量，确保APTT维持在正常上限的1.5~2.0倍，故在此基础上，能维持所有患者机体处于相对同等的抗凝和促凝内环境，因此持续血液灌流和间断血液灌流对机体出血的影响以及凝血和血小板计数的影响差异无统计学意义。PⅢP是Ⅲ型前胶原转化成Ⅲ型胶原时释放的多肽，在纤维化早期即升高，是目前评价早期肺纤维化的一个重要指标^[4]，肺部CT则能更加直观地观察APP患者肺损伤的演变，随着时间的变化呈现出由磨玻璃影或实变逐渐到纤维化，即肺渗出-实变-纤维化的过程。序贯器官功能衰竭评分(SOFA)在临床上常用于评价脏器功能衰竭的严重程度，目前主要对呼吸、凝血、肝脏、循环、神经等五个系统评价，因此，在重症患者中得到了广泛应用^[13]，因此本研究选择PⅢP联合肺部CT变化和SOFA评分来评估APP患者的病情变化及肺损伤的程度。结果显示，治疗后3、7、10、14 d，3组患者PⅢP水平逐渐升高，大黄为主中药组方联合持续血液灌流组升高缓慢。APP患者血中PⅢP水平与百草枯浓度呈正相关；在患者治疗过程中SOFA评分则呈现先升高后降低的变化，C组先升高缓慢后降低显著(P＜0.05)；肺部CT显示治疗后7 d，C组患者表现以磨玻璃样改变为主，其比例高于A、B组，而A、B组大多数患者已出现肺间质病变，其比例均高于C组，且A组高于B组，各组间比较差异有统计学意义。

综上所述，APP患者强调早期、综合、规律、全程治疗，百草枯解毒成方含有多种中药有效成分，联合持续血液灌流，可多途径、多靶点的综合序贯治疗百草枯中毒，可明显降低患者病死率，改善预后。早期给予百草枯解毒成方联合持续血液灌流治疗，一方面能降低血清炎性因子TNF-α、IL-18水平，减轻机体炎性反应，另一方面能增强SOD和GSH-PX活性、减少MDA的生成，从而抑制脂质过氧化减少氧自由基的生成，减轻患者肺损伤，同时减少PⅢP的产生，降低肺纤维化程度，进一步改善患者预后，临床疗效显著。APP患者血中PⅢP水平是评估肺纤维化的指标，在患者治疗过程中持续监测其动态变化，可以提示病情变化，及时对治疗方案进行调整，对指导临床用药有重要意义，以改善患者远期预后。但因本研究病例数量有限，仍需增加样本量、多中心的临床研究进一步证实。